自查表.docx
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自查表.docx
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自查表
附表1
学校卫生工作自查表
表序
内容
自查对象
1-1
学校基本情况(学校卫生)自查表
所有学校
1-2
学校突发公共卫生事件管理情况自查表
所有学校
1-3
学校传染病预防及控制工作自查表
所有学校。
其中部分项目特指中学或小学
1-4
学校饮用水卫生管理自查表
所有学校
1-5
中小学校教学及生活环境卫生自查表
中小学校
1-6
学校医疗机构、保健室自查表
所有学校
附表1-1
学校基本情况(学校卫生)自查表
学校名称(盖章):
正宁县西坡乡高渠小学
注册地址:
正宁县西坡乡高渠村
地址:
正宁县西坡乡高渠村
单位组织机构代码:
H1819548-6
单位经济类型代码:
国有全资√集体全资□私有□其他□
一、基本情况
法定代表人(负责人):
刘小宏身份证件名称:
身份证
证件号码:
622825198209140077
学生总数165其中:
男生87女生78
住宿学生数0教职员工数12
二、学校类别
1.小学√2.初级中学(包括九年一贯制学校)□
3.高级中学(包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学)□4.普通高校□
三、办学性质
1.公办√ 2.民办□ 3.其他□
四、校内辅助设施数
1.学生宿舍(间)0 2.洗浴场所无 3.学生厕所(蹲位)16个
4.游泳场所无5.体育馆无 6.图书馆(阅览室)2间
7.其他公共场所总数:
无(招待所或宾馆□□咖啡馆□□美容美发店□□)
五、饮用水
1.供水类别:
(1)集中式供水:
(市政供水□乡镇水厂供水□村级水站供水√自建设施供水□)
(2)分散式供水□(3)其他□(请注明)
(4)二次供水□(水箱数□,其中用于生活用水水箱数□用于消防用水水箱数□)
2.学生饮水类别(可多选):
开水□桶装水□ 净化水□ 分质供水□其他√
六、健康管理
1.校医院(室)、卫生室数1卫生专业技术人员数无
保健室数1保健教师数1
2.学生体检数1653.学生健康档案:
有√无□
4.学生常见病防治:
开展√部分开展□未开展□
5.急、慢性传染病、地方病防控:
开展√未开展□
6.健康教育纳入年度教学计划:
是√否□
7.突发公共卫生事件应急预案:
有√无□8.专人负责疫情报告:
是√否□
七、办学情况1.正常√2.关闭□
检查人:
樊发荣学校负责人:
检查日期:
2016.10.9
附表1-2
学校突发公共卫生事件管理情况自查表
学校名称(盖章):
正宁县西坡乡高渠小学
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
(描述现场情况)
合理缺项
组织机构
及人员
查看管理组织及人员的相关制度
突发公共卫生事件应急预案
√
建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告管理工作制度
√
有突发公共卫生事件管理部门
√
指定专(兼)职人员作为突发公共卫生事件报告人
√
明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、汇总与报告工作职责
√
核实报告人设置情况
报告人为在编人员
√
报告人了解传染病防控相关知识
√
防范与报告
查看相关制度、记录等材料
有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录
√
有突发公共卫生事件应急演练记录
√
发生学校内突发公共卫生事件的,应有突发公共卫生事件报告记录
√
检查人:
樊发荣学校负责人:
检查日期:
2016.10.9
附表1-3
学校传染病预防及控制工作自查表
学校名称(盖章):
正宁县西坡乡高渠小学
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
(描述现场情况)
合理缺项
组织管理
查看传染病疫情管理组织、人员相关制度
明确校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组
√
设立传染病预防和控制管理部门
√
配备专职或兼职传染病预防和控制管理人员
√
建有传染病疫情应急处置工作预案
√
设立卫生室、校医院
√
配备卫生专业技术人员
√
学生与卫生技术人员或保健老师按600:
1配备
√
制度措施及
落实情况
查看预防接种和宣传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件
有宣传教育制度和宣传资料
√
中小学校有学生晨检制度和记录
√
有因病缺勤病因追查制度和登记
√
有传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录
√
有学生健康管理制度和健康档案
√
每年对学生进行健康体检
√
有传染病早期症状或疑似传染病病人患病及病因排查登记日志
√
小学有新生入学预防接种证查验及补证补漏种制度和记录
√
有校内公共活动区域及物品定期清洗消毒记录
√
发生传染病病例后,查看防控措施落实情况
有被污染场所消毒处理记录
使用的消毒产品卫生许可批件等相关资料
√
疫情报告
现场查阅传染病疫情信息登记报告制度和记录等资料
建立由学生到教师、到学校疫情报告人、到学校领导的传染病疫情发现、信息登记和报告制度
√
指定专(兼)职人员作为疫情报告人
√
明确疫情报告人对传染病疫情、健康信息的收集、汇总与报告工作职责
√
疫情报告人为在编人员
√
检查人:
樊发荣学校负责人:
检查日期:
2016.10.9
附表1-4
学校饮用水卫生管理自查表
学校名称(盖章):
正宁县西坡乡高渠小学
检查
内容
检查方法
标准或要求
检查情况
是
否
(描述现场情况)
合理缺项
饮用水卫生管理
查看资料
有饮用水卫生管理制度
√
饮用水突发公共卫生事件应急预案
√
配备专兼职卫生管理人员
√
卫生管理员定期进行健康体检
√
当年因饮用水发生传染病的人数
√
饮水分类(以下内容涉及的填写,不涉及可缺项)
二次
供水
查看资料
有卫生许可证并在有效期内
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
每年对水质检测不少于1次,水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查,上岗前应当取得“健康合格证明”
现场检查
蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源水箱周围2米内无污水管线及污染物
水箱为专用水箱。
水箱间内外环境清洁,有机械排风装置
不得与非饮用水管线连接
水箱盖加锁
溢水管、泄水口加防护网
自建集
中式供
水
查看资料
有卫生许可证、卫生许可证有效
直接从事供、管水人员应每年健康检查,上岗前应当取得“健康合格证明”
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
消毒剂生产单位有卫生许可证
消毒剂有卫生许可批准文件
现场检查
生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况,不得设置生活居住区,不得修建渗水厕所和渗水坑,不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道
泵房内外环境清洁,泵房内不堆放有毒有害物质
泵房设有防护门窗和机械排风装置
观察孔孔盖要加锁
透气管网罩密闭完好
水净化消毒处理设备、有消毒设施且正常运转
查看资料
设施设备有消毒记录
水质检测合格(开学前期报告)
消毒剂生产单位有卫生许可证
现场检查
自备水远离污染源,距离应在30米以上
查看消毒设施运转情况
开水
开水注水容器加盖上锁
开水贮水容器定期清洗消毒并有记录
开水供应量是否充足并方便学生饮用
桶装水
饮水机周围是否有污染源
定期对饮水机管道进行清洗消毒并有记录
清洗消毒产品卫生许可批件(注明名称和型号)
饮水机的放置位置远离阳光直射
净化水
饮水处应通风良好、确保通电通水和排水的要求,周围不应有污水池、垃圾桶(箱、房)、粉尘和有毒有害气体等污染源。
供水设施设备有卫生许可批件(注明设备名称、型号)
是否定期更换滤芯滤材并记录
分质供水
查看资料
有有效的卫生许可证
建立健全生活饮用水卫生管理制度
有专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
现场检查
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求,必须有消毒设施,且设施正常运转
查看日常自检
水质检测检验室仪器和设备运转情况,或有委托检测合同
水质检验人员有相关资质证明
水质检测有记录,水质测定项目及检测频率与之日供水能力相符合
检查人:
樊发荣学校负责人:
检查日期:
2016.10.9
附表1-5
中小学校教学及生活环境卫生自查表
学校名称(盖章):
正宁县西坡乡高渠小学
检查项目
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
(描述现场情况)
合理缺项
面积
教室人均面积
现场测量
小学≥1.15m2、中学≥1.22m2
√
课桌椅
课桌椅布置情况
现场测量第一排课桌椅前沿和最后一排课桌椅后沿与黑板的距离
第一排课桌前沿≥2m
√
最后一排课桌椅后沿:
小学≤8.00m,中学≤9.00m
√
课桌椅型号及分配情况
查看课桌椅席位设置
每人一席
√
现场测量课桌椅型号
中小学≥2种/间教室
√
黑板
黑板尺寸
现场测量黑板高度和宽度
高度:
≥1.00m;宽度:
小学≥3.60m,中学≥4.00m
√
悬挂高度
现场测量黑板下沿与讲台面的垂直距离
小学:
0.80m—0.90m;中学1.00m—1.10m
√
黑板表面卫生情况
查看黑板表面
完整无破损、无眩光,挂笔性能好,便于擦拭
√
噪声
教室周围环境噪声情况
查看教室受到音乐教室干扰的情况
教室不受音乐教室、舞蹈教室、琴房等外界环境干扰外环境对普通教室产生的噪音≤50dB
√
空气质量
教室微小气候及换气情况
检查教室尤其是新装修或新换课桌椅教室空气情况
二氧化碳浓度≤0.15%,一氧化碳浓度≤0.10%,新装修或新换课桌椅教室使用前对教室空气进行检测甲醛浓度≤0.10mg/m³
√
查看教室换气制度
制度内容应包括①温暖季节宜实行全日开窗的方式换气;②寒冷季节在课前和课间休息期间宜利用教室和走廊的气窗换气,学生必须离开教室,到室外活动
√
采光、照明
教室采光情况
查看教室采光方向
宜采用南北向的双侧采光①单侧采光的教室光线应从学生座位左侧射入,②双侧采光的教室主采光窗应设在左侧,教室采光玻地比不得低于1:
6
√
教室灯具设置情况
查看教室灯具类型
宜采用配有灯罩的灯具
√
查看教室灯具数量
教室照明灯具数量≥9盏
√
黑板照明应设2盏
√
查看教室灯具功率
功率≥40瓦
√
查见教室灯具排布
长轴垂直于黑板面,灯具距桌面的悬挂高度为1.7—1.9米
√
教室实际照明情况
查看开灯情况
采光不好的教室须开灯;在天气为多云、阴天或雨天时,必须开灯
√
学生宿舍
面积
现场测量
人均使用面积≥3.0m2
无
盥洗室门和居室门距离
现场测量
距离≤20m
无
通风换气情况
查看宿舍居室通风换气设施
宿舍应保证通风良好,寒冷地区设有换气窗
无
学生厕所
周边环境情况
查看教学楼内的厕所
新建教学楼每层设置有厕所,女生应按每15人设一个蹲位;男生应按每30人设一个蹲位,每40人设1米长的小便池
√
查看独立设置的厕所
周边30米内无生活饮用水水源和食堂
√
内部设施卫生情况
查看厕所结构和照明设施
厕所设置有顶、墙、门、窗
√
有人工照明设施
无
查看蹲位的排布和宽度
蹲位不建于蓄粪池之上,并与之隔断
无
蹲位单排设置
√
小学蹲位宽度≤18cm
√
蓄粪池加盖
无
检查人:
樊发荣学校负责人:
检查日期:
2016.10.9
附表1-6
学校卫生室、保健室自查表
学校名称(盖章):
正宁县西坡乡高渠小学
检查项目
检查方法
检查内容
现场检查情况
是
否
(描述现场情况)
合理缺项
卫生室
查看资料
具有有效的《医疗机构执业许可证》
√
医生持有《医师执业证书》,护士持有《护士执业证书》
√
现场检查
建筑面积大于40平方米
√
设有诊室、处置室、治疗室
√
配备与开展诊疗科目相应的设备,基本设备包括诊察床、诊察桌、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、止血带、药品柜、视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、急救箱等。
√
保健室
查看资料
是否为学生少于600名的非寄宿制学校
√
保健教师由具有教师资格的教师担任
√
保健老师接受学校卫生专业知识和急救知识培训
√
现场检查
建筑面积大于15平方米
√
配备视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌头板、诊察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。
√
检查人:
樊发荣学校负责人:
检查日期:
2016.10.9
附表2学校卫生隐患申报表
正宁县卫生计生综合监督执法局:
我校于2016年9月26日至9月30日对学校饮用水卫生、教学及生活环境卫生及传染病防控等学校卫生工作进行了自查。
经查,发现卫生安全隐患如下:
1、个别学生对卫生工作轻视的现象依然存在。
2、学生个人卫生习惯存在不少问题,有待于进一步加强教育。
3、学校饮用水存在一定的问题,还需要上级部门的大力支持和资助。
学校名称:
正宁县西坡乡高渠小学
申报日期:
2016.10.9
学校卫生工作自查表和学校卫生隐患申报表各一式两份,一份报卫生监督机构,一份留校保存。
自查表涉及的学校内没有的内容,请注明:
校内无该项设施或内容(加盖章)。
附表3:
学校卫生工作自查汇总表
卫生监督局(所):
辖区学校数(所)
开展学校数(所)
存在风险的学校数(所)
整改学校数(所)
存在的主要风险
采取的措施
1
1
0
0
学生饮用水存在安全隐患
加强水质检测
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