重症护理学简答题.docx
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重症护理学简答题.docx
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重症护理学简答题
急诊护理应急预案常见类型
1.常见急症的应急预案
2.突发事件的应急预案
3.灾难批量伤(病)员的应急预案
伤病员的转送护理途中监护
1.据病情及运输工具取体位,注意安全
2.脊柱损伤应保持脊柱轴线稳定
3.担架运送时患者头在后
4.使用止血带者注意观察及定时松解
5.空运应应横放,湿化空气,防气压伤
6.途中加强生命支持性措施、监测、记录
急诊分诊作用
1.安排就诊顺序
2.患者登记
3.治疗作用
4.建立公共关系
5.统计资料的收集与分析
分诊方法1.交通指挥分诊法2.现场检查分诊法3.综合分诊法
分诊程序
1.分诊问诊
2.测量生命体征
3.分诊分流
4.分诊护理
5.分诊记录
分诊护理注意事项
1.须立刻送往抢救室抢救者实行先抢救后补办手续原则
2.严重创伤或危在旦夕者,接到通知后,可不经分诊直接入抢救室
3.保证分诊准确,合理利用科室资源
4.若有分诊错误,按首诊负责制处理
5.成批伤员,立即上报
6.遇患有或疑似传染病患者,安排到隔离室就诊
7.遇身份不明者,先分诊处理并按规定进行登记、报告
急诊护士初级评估
目的:
快速识别有生命危险需要立即抢救的患者
内容(ABCDE)A:
气道及脊椎B:
呼吸功能C:
循环功能
D:
神志状况E:
暴露患者/环境控制
心脏骤停的临床表现
1、意识丧失,或全身短暂性抽搐
2、心音消失、脉搏摸不到、血压测不出
3、呼吸断续,呈叹息性或短促痉挛性呼吸,随后呼吸停止
4、面色苍白或发绀
5、瞳孔散大、固定
心肺复苏效果的判断
复苏有效标志
复苏无效标志
瞳孔
由散大开始回缩
由效变大、固定
面色及口唇
由发绀转为红润
变为灰白
颈动脉搏动
停止按压后,脉搏跳动
停止按压,搏动也消失
神志
眼球活动、睫毛反射、对肌张力增加
无
自主呼吸
出现
微弱则仍坚持人工辅助呼吸
胸外按压注意事项
1.部位准确、压力适度均匀、按压姿势正确。
2.按压通气之比30:
2,按压时应高声匀速记数。
3.尽量减少胸外按压的间断(中断时间<10秒)
4.每次按压后使胸壁完全回弹,手掌根不能离开胸壁
心肺复苏注意事项
1、按压者的更换:
每两分钟改变一下按压和通气角色,换人操作时间<5分钟
2、预防胃胀气:
吹气时间要长,气流速度要慢
3、心肺复苏的终止:
①院前心肺复苏的终止
②院内心肺复苏的终止
③临床死亡判断标准
1.肾上腺素:
首选药,能兴奋α和β肾上腺素受体。
作用:
收缩外周血管,提高血压,增加冠状动脉和脑
等其他重要脏器的灌注压。
剂量:
1mg+20ml液体静脉或骨内推注,每3-5分钟一次
适应症①心跳骤停②过敏性休克③支气管哮喘
不良反应:
心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉
用药局部可有水肿、充血、炎症
2.阿托品:
持续性心动过缓等待起搏时的治疗措施。
剂量:
首次0.5mgiv,每隔3-5分钟一次
最大剂量3mg。
副作用:
心动过速、心肌耗氧量增加
适应症:
各种内脏绞痛全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症抗心律失常心搏骤停
有机磷中毒抢救感染中毒性休克
不良反应:
便秘、口干、皮肤潮红等
禁忌:
青光眼及前列腺肥大者,高热者禁
3.胺碘酮①减慢心房及心肌传导速度
②减低窦房结自律性
③延长Q-T间期及T波改变
④影响甲状腺素代谢
⑤注意事项⑴静脉用药局部可产生静脉炎
⑵心率低于60次/分停用
⑶随访肝功能、甲状腺功能、肺功能及眼
4.维拉帕米
①静推速度不宜过快,否则有心搏骤停的危险
②静脉注射时,严密监测心率、心律及血压,必要时备急救设备
5.西地兰:
主要用于心力衰竭,作用快
控制房颤、房扑
心源性休克
不良反应①在心电血压监测下用药
②监测电解质及肾功能
③及早发现中毒症状如:
恶心、呕吐、厌食、腹泻、头晕、头痛、视
物模糊、黄视、绿视等
④疑有洋地黄中毒时,做血药浓度监测,过量时,停药1~2天后可消退
6.多巴胺
①静滴速度过快,可出现心律失常、头痛和高血压
②禁与碱性溶液在同一输液器中混合
③治疗休克前必须补足血容量
④药液外漏在局部注射酚妥拉明拮抗
⑤不能突然停药,需逐渐减量
⑥开始用药后,2~5分钟测血压一次
7.硝普钠①现用现配,充分溶解,避光滴注,8h内滴毕
②长期使用可引起硫氰化物蓄积性中毒
③密切监测血压及血流动力学
脑复苏的主要措施
1.维持血压
2.低温:
32-34摄氏度,维持12-24小时。
常用物理降温法:
冰袋、冰帽等。
3.防治脑缺氧和脑水肿
①脱水:
20%甘露醇快速滴注,联合使用呋塞米、25%白蛋白和地塞米松。
②促进早期脑血流灌注
③高压氧(HBO)治疗
多发性创伤护理措施
现场救护原则:
先抢救生命,后保护功能;先重后轻,先急后缓
1.尽快脱离危险环境
2.现场心肺复苏
3.解除呼吸道梗阻
4.处理
8.抗休克
理活动性出血
5.处理创伤性血气胸
6.保存好离肢肢体
7.伤口处9.现场观察
中暑救治:
急救原则①尽快使患者脱离高温环境②迅速降温③保护重要脏器功能
现场救护①脱离高温环境②降温
医院内救护①降温:
物理降温、药物降温
②对症及支持治疗
③适当应用抗生素预防感染
中暑的护理措施
1.即刻护理措施:
①心衰:
半卧位
②血压低:
平卧位
③保持呼吸道通畅,给氧,必要时机械通气
2.保持有效降温:
1h内肛温降至38℃
①环境:
20~25℃
②体表:
冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭
③体内中心降温:
4℃5%的葡萄糖盐水1000-2000ml30~40滴/分静脉滴注,冰盐水
200ml注入胃内或灌肠
3.病情观察:
①降温效果:
15~30min测肛温;末梢循环;呼吸抑制、深昏迷、血压下降停用药物降温
②并发症:
肾功能状况,血压等
③其他症状
4.对症护理
淹溺的救治
现场救护1.迅速将淹溺者救出水面
2.畅通气道<1min
⑴倒水处理
①膝顶法②肩顶法③抱腹法
⑵迅速清除异物
3.心肺复苏
4.迅速转运
院内救护
1.维持呼吸功能
2.维持循环功能
3.防治低体温
4.纠正低血容量、水电解质和酸碱平衡
5.对症处理
淹溺的护理措施
1.即刻护理措施
①臵于抢救室,换下湿衣裤,保暖
②保持呼吸通畅,给高流量氧,机械通气
③建立静脉通路
2.输液护理
①淡水--小剂量,低速,防止加重血液稀释、肺水肿
②海水--扩容给5%GS和血浆,忌NS
3.复温护理
①被动复温
②主动复温
4.密切观察病情变化
电击伤的救治原则迅速脱离电源,分秒必争地实施有效的心肺复苏及心电监护
现场救护1.迅速脱离电源
2.防止感染
3.心肺复苏术
医院内救护1.维持有效呼吸
2.纠正心律失常
3.创面处理
4.筋膜松解术和截肢
5.其它对症护理
急性中毒的救治与护理
1.立即终止接触毒物
①迅速脱离有毒环境
②维持基本生命体征
2.清除尚未吸收的毒物
3.促进已吸收毒物的排出
4.特殊解毒剂的应用
5.对症治疗
6.护理措施
一氧化碳中毒的临床表现
1.轻度头痛、头晕、乏力、恶心
2.中度口唇粘膜呈樱桃红色、瞳孔对光反射、角膜反射迟钝
3.重度深昏迷,各种反射消失
一氧化碳中毒的救治
1.原则现场急救①脱离环境②呼吸道通畅③必要时CPR
2.氧疗•5~10L/min、高压氧
3.防治脑水
4.对症支持治疗
一氧化碳中毒的护理措施
1.即刻护理
2.氧气吸入持续给氧时间不超过24h
3.高压氧护理
4.病情观察
5.健康教育
全身性炎症反应综合征的救治原则
1.去除诱因
2.原发病治疗
3.拮抗炎症介质和免疫调理
4.器官功能支持
5.中医中药
人工气道护理
1.人工气道固定:
①气管插管:
深度、位置、周边皮肤情况
②气管切开:
妥善固定、密切观察气管切开口皮肤情况
2.气管内吸引:
①吸引原则:
按需吸引
②吸引指征:
呛咳、痰鸣音、氧饱和下降、气道压高
③吸引压力:
一般适宜的负压为150-200mmHg
④吸引方式:
开放式和密闭式吸引方式
⑤吸痰注意事项:
吸痰管的直径不超过人工气道导管内径的1/2,
每次吸痰时间不超过15秒
3.人工气道湿化:
气道湿化吸入气体体温达37℃,相对湿度达100%
4.气囊护理:
气囊压力不超过25-30cmH2O
人工气道的并发症
1.人工气道相关并发症①脱管②气道堵塞③气道损伤
2.机械通气本身引起的并发症①呼吸机相关肺损伤②呼吸机相关性肺炎
机械通气的适应症
1.各种原因所致的心博、呼吸停止,需行心肺复苏
2.COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺等所致的严重通气不足
3.严重肺部感染、ARDS等所致的严重换气功能障碍
4.脑外伤、脑出血、中毒等所致的中枢性呼吸功能障碍
5.重症肌无力、多发性神经根炎、脊髓灰质炎、高位截瘫等所致呼吸功能障碍
机械通气的禁忌证
1.肺大泡和肺囊肿
2.低血容量性休克未补充血容量
3.严重肺出血
4.气管-食管瘘
连续性血液净化的并发症
1.技术型并发症
①血管通路不畅②滤器凝血③管道连接不良④空气栓塞⑤水、电解质平衡紊乱
2.临床并发症
①出血②血栓③感染④低温⑤过敏反应⑥其他
血液净化治疗中的护理
1.严密观察生命体征:
提高室内温度并保持在22-25℃,
2.体液的管理:
准确记录出入量
3.血电解质和血气的监测
4.出血的预防和监测
5.预防感染:
严格无菌操作,加强留置导管的护理
6.血管通路的护理:
妥善固定血管通路,防止脱管
7.其他
营养支持的原则
选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖、选择适宜的营养支持途径、合理的能量供给
呼吸机相关肺炎的定义,发病机制及危险因素
定义:
机械通气48h后或停用机械通气去除人工气道48h之内发生的获得性肺炎,是医院内获得性肺炎最常见的类型之一
发病机制:
误吸
危险因素:
建立人工气道及机械通气、雾化和湿化系统管理不当、为肠道内定植菌逆行及吸入、应用光谱抗生素、护理、操作不当等
男性,57岁,有心绞痛病史7年.4小时前无明显原因突然出现心前区疼痛,连续含服3片硝酸甘油疼痛仍不缓解,并伴有恶心、呕吐,因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院.查体示:
BP90/60mmHg,HR110/分,有室早每分钟2次,心尖部第一心音减弱.心电图示V1-5导联Q波宽而深,ST段弓背向上抬高.既往史有十二指肠溃疡14年,近日时发作.
1.该患者的病情可能发生了何种变化?
急性心肌梗死
2.为支持诊断,患者需进行的一向重要检查是什么?
血清心肌酶检查
3.简述该患者的治疗原则?
治疗原则:
①休息、吸氧和做好心电监护;②使用吗啡或杜冷丁以及硝酸酯类药物解除疼痛;③使用利多卡因消除室早;④注意病人是否有心衰和休克发生,发生时采取控制心衰及休克的相应措施。
4.写出患者的一个主要护理诊断及其措施.
主要护理诊断:
疼痛:
与心肌缺血坏死有关。
护理措施包括:
①1-3天内绝对卧床休息,以后根据病情逐渐增加活动量;②注意病人疼痛变化情况,配合医生积极解除病人疼痛;③嘱病人保持情绪稳定;④2-3天内以流食为主,应低脂、易消化、少量多餐;⑤做好心电监护,若发现室早频发、多源室早R on T现象及时通知医生;⑥嘱病人排便时严禁用力,可给病人缓泻剂。
病人,22岁,出现空腹时上腹部发作性疼痛2月余,昨天起腹痛加剧,并先后3次排出黑色糊状便多量,今晨又呕吐咖啡渣样胃内容物约300m1,随后家人发现其四肢湿冷、呼之不应而送入院。
体查:
体温36.6℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血压80/20mmHg;病人神情淡漠、反应迟钝。
1.依据病人的临床表现其出血的原因是什么?
消化性溃疡
2.估计其出血量。
>1500ml
3.依据病人的情况列出相应的护理措施。
①卧床休息,头偏向一侧,避免误吸,保持呼吸道通畅,吸氧。
②迅速建立2~3条静脉通路,按医嘱快速补充血容量,必要时给予输血。
③遵医嘱应用止血药物,并观察用药效果。
④严密观察病情,包括生命体征、再次出血情况,准确记录出入量。
⑤饮食护理:
在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。
呕血停止12~24小时
后可进流质饮食。
⑥心理护理:
给予精神安慰,解除病人恐惧心理。
填空
1.导尿管相关性尿路感染的途径逆行性感染
2.锁骨下静脉穿刺方式置管推荐为控制导管相关性感染的首选
3.危重症患者蛋白质分解代谢加速主要表现为负氮平衡
4.肠外营养的并发症主要包括机械性、感染性、代谢性并发症
5.肠内营养的输注方式:
一次性投给、间歇重力输注、肠内营养泵输注
6.肠内营养48小时没有达到目标量,应合并应用肠外营养
7.三种鼻饲法所致的食物反流发生率最高的是灌注法
8.重症患者在接受肠内营养特别经胃时体位最好达到30-45度
9.肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引预防误吸发生
10.每4小时测定胃内残留量,胃残余量大于150ml时应延缓肠内营养使用以预防误吸发生
11.清除溶质的主要方式有三种:
弥散、对流、吸附
1.对灾难医疗救援10人分队建制的描述,正确的是B
A由队长、内科组、外科组组成
B由队长、医生、护士和防疫人员组成
C分成指挥组、现场急救组和检伤分类组
D现场急救组分为内科组和外科组
E指挥组包括队长和内、外科组长
2.以下不是护士在灾难反应期的作用的是E
A救援队内的联系通讯B建立伤员接收点
C检伤分类D伤病员安置E制订应急反应计划
3.灾难现场伤病员检伤分类的原则,正确的是B
A优先救治病情危重的伤病员B对每个伤病员分类时间不要过长
C分类时不须做急救处理D不放弃每一个伤病员
E不要浪费时间反复评估和分类
4.关于START分类法的陈述,错误的是D
A分类指标为呼吸、循环和意识B分为红、黄、绿、黑色四组
C呼吸的判断指标为有无呼吸和呼吸频率
D循环的判断指标为毛细血管充盈时间
E意识的判断指标为听命令做简单动作
5.关于灾难现场检伤分类标志的描述,错误的是C
A常用红、黄、绿、黑四色标志
B红色代表危重伤,应在1小时内转送
C黄色代表中重伤,应在6~12小时内转送
D绿色代表轻伤,不需要转送
E黑色代表致命伤,不需要转送
6.以下可以立即转送的患者是E
A腹腔内出血未控制B休克患者C大腿骨折未固定
D急性左心衰竭E肠膨出行腹部包扎
7.男性,30岁,阵发性心悸2年,每次突然发生,持续30分钟~1小时,查体心率200次/分,律齐,ECG:
QRS波形正常,P波不能明确查见,诊断为 E
A 心房颤动 B 窦性心动过速 C 心房扑动
D 阵发性窦性心动过速E 阵发性室上性心速
8.急性心肌梗死时发生室颤尽快用B
A 同步直流电复律 B 非同步直流电除颤 C 体外反搏术
D 心室按需型起搏器 E 以上都不宜应用
9.下列哪项心电图表现是确诊室性心动过速的最重要依据B
A.P波与QRS波无关 B.QRS宽大畸形
C.R-R间期相等 D.可见心室夺获与室性融合波
E.心室率在100-250次/分
10.消化道大出血是指几小时内出血量大于C
A.500ml B.750ml C.1000ml D.800m
11.呼吸机相关肺炎通常指机械通气小时后或停用机械通气去除人工气道
小时之内发生的获得性肺炎,是医院内获得性肺炎最常见的类型之一(D)
A.72,48B.48,72C.72,72D.48,48E.24,24
12.预防院内感染,推行有效的方法正确的是(D)
A.采取平卧位B.尽量使用股静脉C.手术部位提早备皮后清洁
D.超过机械通气72小时的患者定时评估是否可以拔管
E.常规使用抗菌药物冲洗膀胱
13.院内感染常见发生部位在(A)
A.下呼吸道B.血行C.切口D.尿路
14.血管内导管相关感染的诊断金标准是(B)
A.体温B.取导管尖端培养C.穿刺点外观D.主诉
15.中央静脉插管相关感染的预防措施不包括(D)
A.导管选择、放置途径B.置管无菌技术
C.穿刺部位皮肤保护和导管连接部位保护
D.常规使用抗生素
16.以下哪项不是危重症患者的代谢变化之一?
(A)
A.能量消耗减少B.糖代谢紊乱C.脂肪代谢紊乱D.蛋白质分解代谢加速
17.以下哪项不是肠内营养的适应范围?
(C)
A.急性胰腺炎B.短肠综-合征C.完全性肠梗阻D.消化道瘘
18.进行肠内营养时,遵循的原则是(A)
A.浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快
B.浓度由低到高、容量从多到少、速度由慢到快
C.浓度由高到低、容量从少到多、速度由慢到快
D.浓度由低到高、容量从少到多、速度由快到慢
19.胃残余量大于时,并出现不耐受的其他表现,应中止EN(D)
A.200mlB.300mlC.400mlD.500ml
20.以下哪项不是肠内营养患者处理便秘的方法?
(D)
A.增加食物纤维B.多喝水C.适量运动D.暂停肠内营养
总结
1.90年代急救医疗服务体系迅速发展,美国急诊护士、危重病护士学会相继成立
2.加拿大、英国培养专科护士,包括专科证书课程及研究生学位课程两种形式
3.日本在1981年制定急救护理专家的教育课程和实践技能标准
4.急诊科的运转模式①独立自主型②半独立型③轮转型
5.ICU的运转模式专科ICU②综合ICU③部分综合ICU
6.院前急救的运转模式:
通讯、运输和医疗(急救技术)被认为是院前急救的三大要素
7.急诊科的任务:
急诊医护人员的技能评价与再培训时间原则上不超过2年
8.急诊人员编制①资质:
3年以上临床工作经验
②编制:
急诊留观与急诊病房:
0.5:
1
急诊抢救与监护室:
2.5~3:
1
急诊患者与护士:
10:
1
9.中心静脉压(CVP)正常值5~12cmH2O
10.呼吸周期的吸呼比率:
即吸呼比1:
1.5~2
11.潮气量VT:
8-12ml/kg
分钟通气量MV=VT×RR6-8L/min
12.SpO2正常值96~100%
13.动脉血氧分压(PaO2)80~100mmHg
动脉血氧饱和度(SaO2)96~100%
动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35~45mmHg
14.颅内压>15mmHg为颅内压增高
15.尿量:
最常见、最直接
正常成人>0.5~1ml/kg
少尿<17ml/h
尿比重:
1.001~1.022
肾小管功能受损时更有意义
16.血清钠细胞外液主要阳离子135~145mmol/L
17.血清钾正常值3.5~5.5mmol/L
血清镁正常值0.8~1.2mmol/L
血清钙正常值2.1~2.55mmol/L
18.钾代谢异常:
①高钾血症心电图改变T波高尖
②低钾血症四肢肌无力为最早表现T波低平或倒置
19.球囊-面罩通气术:
选择适宜通气量:
大约400-600ml
选择适当呼吸频率:
10-12次/分
20.除颤:
双向波除颤120-200J,单向波除颤仪360J
21.深静脉穿刺置管术的并发症
①出血与血肿②感染③血管损伤④血气胸⑤血栓与栓塞
22.止血:
控制时间:
≤5小时
定时放松:
每隔0.5-1小时放松一次,每次松开2-3min
23.机械通气的目的:
①改善通气功能②改善换气功能③减少呼吸功耗
24.呼吸机常见报警原因及处理
报警内容
原因
处理
吸气压降低
呼吸回路漏气,导管脱出,气囊充气不良,气体经胸腔闭式引流管漏出,气管食管瘘,峰流速低,设置V1低,气道助力降低,肺顺应性增加
检查呼吸回路,检查导管位置,检查气囊压力,检查胸腔闭式引流管,重新设置峰流速和潮气量,检查患者是否出现较强自主呼吸
气道高压
呛咳,肺顺应性降低,方便物过多,气道助力增加,导管回路助力增加,吸入气量太多货高压报警即设置不当,患者兴奋、激动、想交谈
吸痰,解除支气管痉挛,听呼吸音,检查呼吸回路并保持通畅,检查导管位置,调整呼吸参数,安抚患者,使用药物镇静
人机对抗
患者不配合,自主呼吸增强,高热、抽搐、疼痛、体位不适,心肺功能改变、缺氧加重,人工气道不通畅、移位、固定不好活受牵拉刺激患者,呼吸机同步性能差或触发灵敏度调节不当,或其他参数设置不当
取得患者理解与配合,改变卧位,积极治疗原发疾病,保持呼吸道通畅,调整呼吸模式和参数,合理固定气管导管和呼吸机管道,必要时进行镇静、镇痛
25.常见的血液净化模式
①连续性动静脉血液滤过-----CAVH
②连续性静脉-静脉血液滤过-----CVVH
③连续性动静脉血液透析-------CAVHD
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