残疾人家庭无障碍改造需求评估表.docx
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残疾人家庭无障碍改造需求评估表
个案编号:
残疾人证号:
姓名:
年龄:
残疾程度和类别
类别
多重()、肢体()、
视力()、听力()、
智力()、精神()、言语()
等级
一级()
二级()
三级()
四级()
家庭情况
低保户()、一户多残()、低收入家庭()、老残同户()
家庭无障碍指标
A:
移动无障碍
改造需求度:
高□中□低□无需求□
B:
洗漱无障碍
改造需求度:
高□中□低□无需求□
C:
洗澡无障碍
改造需求度:
高□中□低□无需求□
D:
入厕无障碍
改造需求度:
高□中□低□无需求□
E:
就寝无障碍
改造需求度:
高□中□低□无需求□
F:
家务无障碍
改造需求度:
高□中□低□无需求□
评估得分
经入户调查根据残疾人家庭实际情况,入户评估得分为:
评估员:
日期:
审核结果
□列为我县年度残疾人家庭无障碍改造资助对象。
□暂不资助。
原因:
(县级残联单位公章)
年月日
3
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- 关 键 词:
- 残疾人 家庭 障碍 改造 需求 评估
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