江西省级公费医疗转诊转院协议书(共2页)700字.docx
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江西省级公费医疗转诊转院协议书
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意,省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病,转诊时限为______月。
为便于转诊费用报销,特签订以下协议:
一、商定的转诊医院特指该医院本部,凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销;凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我施?
省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。
超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销,超标准部分由个人负担。
转省外治疗的住院床位费,其报销标准不@@省内规定的同类人员的最高标准(普通人员每天12元,保健人员每天25元)。
四、高额诊疗项目(含单项费用等于或大于XXXX年元的检查项目),应事先通过@@省公医办申请。
未经批准和@@省公费医疗开支范围的项目,不列入公费医疗报销。
@@省公费医疗开支范围,但费用@@省标准的,@@省标准结算。
五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处方,住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。
因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核,逾期不再受理。
六、其他事宜:
__________________________________________
以上@@省公医办负责解释。
本协议书一式两份,自签订之日起生效。
转诊人签字:
________________
________年_______月_______日
享受单位签字(盖章):
______
________年_______月_______日
省公医办(盖章):
__________
________年_______月_______日
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