工伤认定申请报告范文3篇(共3页)1600字.docx
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工伤认定申请报告范文3篇(共3页)1600字.docx
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工伤认定申请报告范文3篇
工伤认定申请报告范文篇一:
申请人:
刘志兵,性别,男,出生年月:
XXXX年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:
湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码:
XXXX年XXXX年XXXX年XXXX年18,是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话XXXX年XXXX年931。
被申请人:
襄阳市动物卫生监督所,地址:
襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人:
胡玉兵,任党总支书记、所长职务联系电话:
XXXX年147
请求事项:
请求依法认定申请人在xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人刘志兵于xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤,缝合四针。
右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天,花费医药费XXXX年3元。
后因脑外伤反应强烈于XXXX年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:
XXXX年4.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字):
刘志兵
年月日
工伤认定申请报告范文篇二:
单位工伤认定申请书
申请人:
有限公司,住所:
。
联系人:
联系电话:
区号-XXXX年XXXX年。
被申请人(受伤害职工):
,女,XXXX年X月X日出生,汉族,住址,身份证号码:
,是XX有限公司XX车间XX岗位操作工,联系电话。
请求事项
请求依法认定被申请人在xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人是有限公司职工,于xx年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作。
在xx年X月X日上晚班22时左右,因-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。
申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
XX省人力资源和社会保障厅
附:
1、《工伤认定申请书》2份
2、劳动合同书及身份证复印件各1份
3、疾病诊断证明书1份(需要加盖医院疾病证明专用章)
4、病历复印件1份
5、(证人)书面证明及身份证复印件各1份
6、(证人)书面证明及身份证复印件各1份
7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份
申请人:
有限公司
20xx年x月x日
工伤认定申请报告范文篇三:
申请人:
XX,女,年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:
,联系电话:
。
被申请人:
广州市番禺区饮食店,地址:
广州市番禺
区
法定代表人:
,联系电话:
。
请求事项:
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是广州市番禺区饮食店职工,于年XX月XX日被招入该饮食店,担任。
年月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。
申请人受伤后,立即在医院治疗,诊断为,后转入医院治疗,仍诊断为。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
广州市番禺区劳动和社会保障局
申请人:
20xx年x月x日
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- 关 键 词:
- 工伤 认定 申请报告 范文 1600