农民工工伤赔偿承诺书范文_3篇(共3页)1600字.docx
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农民工工伤赔偿承诺书范文
农民工工伤赔偿承诺书范文篇一
甲方(用人单位):
湖南黄花建设集团股份有限公司
国泰铭源中心南工区项目部
地址:
长沙县星沙镇特立路与东三路交汇处
项目部负责人:
乙方(劳动者):
郑畅怀,年月日出生,族住址:
职业:
身份证号码:
工友郑畅怀(以下简称乙方)于XXXX年8月在工地制模时,意外被塔吊钢丝绳损伤无名指,造成伤害。
为妥善解决伤者所发生的医疗费用,甲乙双方本着平等协商,互谅互助的原则,依据相关法律规定,经协商达成协议如下,共同遵守:
1、该事故一切医药费用到立协议日为止,医药费用全部由甲方报销支付,自今日起甲方不再接受乙方任何医药报销要求。
2、双方友好协商一次性支付给乙方人民币叁万贰仟元整(¥XXXX年0元)的伤残补偿费,自签协议日起一个月内付清。
3、协议双方签字后生效,补偿款支付到位后,乙方就此事件不得再提出任何补偿要求,同时甲方不再承担任何责任。
4、费用支付后任何一方不得违约提请诉讼和其他仲裁。
承诺人:
时间:
年XX月XX日
农民工工伤赔偿承诺书范文篇二
甲方:
乙方:
乙方于年月日到甲方工地工作,所属班组长为,乙方于年月日不慎受伤,现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与甲方处理此事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及贵州省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:
第一双方完全理解和认知本协议的内容,乙方自愿放弃追究各项相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;
第二甲方一次性给付乙方工伤医疗补助金、伤残就业补助金、伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金及其他各项金等各项费用共计人民币大写:
贰万元(小写:
XXXX年0.00元),该款项于年月日一次性给付清楚,不存在任何余款;
第三乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四本协议生效后,双方解除劳动关系;
第五本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额及其他相关责任的权利;
第六乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
第八本协议为一次性终结处理协议,双方当事人以此为断,全面切实履行协议,不得再以任何理由纠缠,乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关;
第九本协议一式两份,双方各持一份,自双方签字或盖章之日起生效。
承诺人:
时间:
年XX月XX日
农民工工伤赔偿承诺书范文篇三
甲方:
&;&;&;&;有限公司(用工企业名称)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:
&;&;&;,系受害人&;&;&;之&;&;(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理&;&;&;死亡的相关善后事宜。
居民身份证号码:
甲方单位职工&;&;&;,因工作原因于&;&;&;&;年&;&;月&;&;日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。
&;&;&;于&;&;&;&;年&;&;月&;&;日生,供养亲属情况:
父亲:
姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲:
姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子:
姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:
姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:
姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理&;&;&;死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金&;&;&;元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金&;&;&;元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金&;&;&;元;
四、其他费用。
在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方&;&;&;元。
上述一、二、三、四项合计人民币&;&;&;元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
甲方:
(盖印)
委托代理人:
承诺人:
时间:
年XX月XX日
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