最终版临床科室建设专家手册.docx
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最终版临床科室建设专家手册
第三章临床科室建设(165分)
说明:
1.对3.1.1进行检查时,要求设置的14个一级临床科室必须独立设置,如医院不得将针灸科和推拿科合并设置,应独立设置针灸科和推拿科。
如两个中医科室名合并在一起命名,如脾胃肝胆科,不扣分。
中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取,不得由医院提供(下同)。
3.对3.2进行检查评估时,从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的内科系统临床科室和其他科室各抽1个(不含已抽取确定为检查对象的重点专科)和急诊科进行检查,共3个科室。
对每个科室分别打分,最后求平均分作为每项指标的实际得分。
4.对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时,检查2个临床科室(为对3.2进行检查时抽取的1个内科系统临床科室和1个其他科室)。
对每个科室分别打分,最后求平均分作为每项指标的实际得分。
5.对3.3.5进行检查时,由专家在全院手术病历中随机抽查。
6.对3.9.3进行检查评估时,由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料,并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室的病区(每个科室选择1个病区)实地考查,进行验证,。
7.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
8.处方情况评价方法:
查看评审前一年度报表,并抽查评审当月某天的处方。
如该天处方比例远低于该年度的处方比例,则再抽查另外一天的处方以进一步核实。
中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算,计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
8.在对临床科室进行检查时,备选科室不包括预“治未病”科(中心)和重症医学科。
9.抽查病历,不特指的,运行病历和归档病历均可。
3.1.1临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院
项目
科室名称
设置情况
项目
科室名称
设置情况
扣分方法
分值
迎评准备目录
临
床
科
室
急诊科
有()无()
临
床
科
室
皮肤科
有()无()
临床科室≥14个(至少设置内科、外科、妇(产)科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科),医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。
每少1个科室,不得分。
7分
1、医院关于科室设置的文件。
提供临床、医技科室名单。
2、医院日报表。
3、准备实地考察、内、外科楼设立科室导引图。
(宣传科)
内科
有()无()
眼科
有()无()
外科
有()无()
推拿科
有()无()
妇产科
有()无()
耳鼻喉科
有()无()
儿科
有()无()
感染疾病科
有()无()
针灸科
有()无()
麻醉科
有()无()
骨伤科
有()无()
其他(请注明)
肛肠科
有()无()
医
技
科
室
药学部
有()无()
医
技
科
室
病理科
有()无()
医学检验科
有()无()
输血科
有()无()
医学影像科
有()无()
营养科
有()无()
手术室
有()无()
临床功能检查室
3.1.2-3.1.3临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院
项目
名称
是否规范
名称
是否规范
扣分方法
分值
迎评准备目录
★
3.1.2医院名称
是()否()
医院名称不规范,扣5分
10分
1、医院执业证书复印件。
2、潍坊市中医院关于规范临床科室名称的通知。
2、准备实地考察3、医院规范命名应为“潍坊市中医医院”,相关医院执业证书、公章、内科楼挂牌等是否更改。
4、一站式服务台准备迎查,要提供规范的科室名称。
★
3.1.2
临
床
科
室
名
称
是()否()
是()否()
科室名称不规范,每1科室扣4分。
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
是()否()
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
不符合要求不得分
3分
国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知
3.2临床科室建设检查记录表
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评准备目录
3.2.1
门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合()部分符合()不符合()
门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求,扣2分;部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣0.5分,最多扣1.5分)。
5分
1、根据“中医医院临床科室建设与管理指南”26个科室中选择两个科室(脾胃病科、外二科)和急诊科迎查,准备中管局“3个科室”的建设与管理指南文件
2、准备实地考察
3、加强急诊、门诊、病房硬件建设。
(根据科室建设与管理指南)
4.急诊医疗区、支持区设置与设施符合要求。
3.2.2
学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合()不符合()
科主任符合()不符合()
学术继承人符合()不符合()
护士长符合()不符合()
每1人不符合要求,扣1分。
3分
1、2012年人事档案。
2、3个科室人员名单表,体现学科带头人、科主任、学术继承人、护士长及“建设指南”中要求的资历。
3、提供科室人员相关资质证明复印件,原件留存人事科(检查时可由人事科提供)。
4、体现人才梯队合理(中医类别医师比例符合要求,职称比例合适)
3.2.3
应开展中医特色服务项目数()种,实际开展()种
开展中医特色服务项目的数量未达到要求,每少1项,扣0.5分。
4分
1、迎评科室按照《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》开展2、准备实地考察,牵扯到设备的予以配齐。
3、提供特色服务项目的开展证明材料。
4、项目操作规范和诊治流程。
5、病历中体现(准备病历)
3.2.4
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录,每份病历扣0.5分;对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正,每份病历扣0.5分。
5分
1、各科室分别准备本年度5份归档病历,特别是迎查科室。
2、上级医师查房记录达到相关要求。
3.2.5
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》
未开展病例讨论,不得分;病例讨论中无中医内容,每1例扣1分。
5分
准备5份病历讨论的病历,要有中医内容,体现中医提高诊治疑难重症的水平。
3.2.6
三级医师的专科继续教育情况,查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
3分
1、各迎评科室准备:
专科继续教育汇总表,证书原件科室留存备查(相关要求可咨询科教部、尤其是中医类别执业医师)2、访谈准备,访谈中医类别住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
3.3临床科室建设检查记录表(诊疗方案及应用)
_____省(自治区、直辖市)__________中医医院科室
(1)
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评准备目录
★3.3.1
常见病及中医优势病种中医诊疗方案
名称1()要素完善()不全()
名称2()要素完善()不全()
名称3()要素完善()不全()
无中医诊疗方案,不得分;每少一个病种诊疗方案,扣2分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种扣0.5分。
4分
1、3个病种中医诊疗方案,符合要求。
不查急诊科。
必须执行国家中管局的中医诊疗方案。
体现本科特色。
2、中医诊疗方案的管理文件。
中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案,并体现本科临床实际和特色
名称1执行()未执行()体现()未体现()
名称2执行()未执行()体现()未体现()
名称3执行()未执行()体现()未体现()
未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案,每个病种扣1分;未体现本科临床实际和特色,每个病种扣0.5分。
3.3.2
访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案,扣2分;其他医师未掌握,每人扣1分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣1分)。
4分
准备访谈,不查急诊科。
3.3.3
执行本科诊疗方案情况
病历号1()执行()部分执行()未执行()
病历号2()执行()部分执行()未执行()
病历号3()执行()部分执行()未执行()
未执行本科诊疗方案,每份病历扣2分;部分执行,酌情扣分(每份病历最少扣0.5分,最多扣1分)。
4分
准备至少3份病历(执行诊疗方案),不查急诊科。
3.3.4
中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估,每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位,酌情扣分;未对诊疗方案进行优化,每个病种扣1分;优化不符合要求,酌情扣分。
4分
1、最好能提供一个制度2、提供09-11年优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效与特色分析、总结和评估材料、优化诊疗方案证明材料。
不查急诊科。
病种1
定期()
不定期()
到位()
不到位()
优化()未优化()
符合()不符合()
病种2
定期()
不定期()
到位()
不到位()
优化()未优化()
符合()不符合()
病种3
定期()
不定期()
到位()
不到位()
优化()未优化()
符合()不符合()
3.3.5
手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案,手术病例能正确配合使用中医药治疗。
方案名称:
1.
2.
3.
未制定围手术期中医诊疗方案,不得分;每少1个病种诊疗方案,扣2分;
4分
1、全院手术科室至少准备10份病历(最少体现3个病种)2、病历相对应的围手术期中医诊疗方案。
3、手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个。
手术病例中应用
见附表3.3.5手术病历检查记录表
注:
1.指标3.3和3.4.,如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室,检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查,但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历3份,检查诊疗方案执行情况。
4.手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个,也可单独制定。
3.4临床科室中医临床路径实施情况检查表
省(自治区、直辖市)中医医院科室
(1)
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评目录准备
3.4.1
实施临床路径名称:
实施方案:
有(),无()
未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案,不得分。
3分
中医临床路径实施方案
3.4.2
科室负责人:
掌握()不全面()
主治医师:
掌握()不全面()
住院医师:
掌握()不全面()
科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案,扣2分;其他医师未掌握,每人扣1分;掌握不全面,每人最少扣0.5分,最多扣1分。
7分
准备访谈
3.4.3
病历号1
路径表单:
有(),无()
病历号2
路径表单:
有(),无()
病历号3
路径表单:
有(),无()
无临床路径表单,每份病历扣0.5分;未执行临床路径方案,每份病历扣0.5分。
3分
每科室至少准备3份执行路径的病历,表单填写完善。
病历号1
方案执行:
是(),否()
病历号2
方案执行:
是(),否()
病历号3
方案执行:
是(),否()
3.4.4
临床路径分析:
有(),无()
改进路径标准:
有(),无()
未对临床路径的实施情况定期检查分析,不得分;未提出改进措施,扣1分
2分
近一年检查分析及改进措施材料。
专家签名:
检查时间:
年月日
临床科室建设检查记录表
3.5
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评材料准备
3.5.1
详见附表3.5-3.6《临床科室病历检查操作表》
四诊资料不完整,每份病历扣0.5分。
4分
准备近1年10份归档病历。
3.5.2
首次病程记录体现理法方药不一致,每份病历扣0.5分。
4分
3.5.3
病程记录体现理法方药不一致,每份病历扣0.5分。
5分
3.5.4
中医方药记录格式及书写不符合要求,每份病历扣0.5分。
3分
3.5.5
详见附表3.5.5《门诊中药饮片处方检查记录表》
处方格式及书写不符合要求,每张处方扣0.5分。
3分
1、近1年20张门诊饮片处方。
2、《中药处方格式及书写规范》
3.5.6
详见附表3.5.6《电子病历检查记录表》
未实施中医电子病历,不得分;电子病历系统不符合要求,酌情扣分(最少扣1分,最多扣3分);无电子病历管理部门,扣2分;未配备专职人员扣2分;电子病历内容不符合要求,每份病历扣1分。
4分
1、准备实地考查,并抽查3份住院电子病历。
2、《中医电子病历基本规范(试行)》。
3、电子病历管理部门及专职人员证明。
3.6临床科室建设检查记录表
_____省(自治区、直辖市)__________中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评准备目录
3.6.1
辨证使用中成药详见附表3.5—3.6《临床科室病历检查操作表》
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确,每份病历扣0.5分。
4分
1、准备近1年10份归档病历,查中成药及中药注射剂的辩证使用
2、《中成药临床应用指导原则》
3.6.2
门诊用药配伍、联合用药
合理()张不合理()张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》
无病名诊断、证候诊断,有不合理用药(不合理配伍,不符合联合用药原则),每张处方(每份病历)扣0.2分。
4分
3.6.3
门诊中成药用法用量
正确()张不正确()张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》
用法、剂量错误,每张处方(每份病历)扣0.1分。
2分
专家签名:
检查时间:
年月日
3.7—3.8临床科室建设检查记录表
_____省(自治区、直辖市)__________中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评材料目录
3.7
详见附表3.7《临床科室中医类别医师考核记录表》
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂,每项扣3分;其他医师未掌握,每人每项扣2分。
9分
现场考核
3.8
详见附表3.8《中医诊疗设备配备情况检查记录表》
中医诊疗设备配置未达12类,每少一类,扣2分;未达35种,每少一种,扣1分;设备未使用,每种扣2分。
8分、
注:
1.对3.7.检查医生掌握技术情况时,可是本科常用的,也可是中医基本技能。
检查医生掌握方剂情况时,如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室,则从《指南》附录方剂目录中抽查,如是其他科室,可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
2.3.8.中医诊疗设备种类按文件汇编中中医诊疗设备评估选型推荐品目(2011版第一批)的大类计算,包括诊断类、针疗类、灸疗类、中药外治类、推拿类、牵引类、中医光疗类、中医电疗类、中医超声治疗类、中医磁疗类、中医热疗类和中医其他类。
3.9临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市)中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评准备
3.9.1
开展中医诊疗技术项目()项
每少1项,扣0.5分。
10分
本年度中医医疗技术项目清单。
大于60种
★3.9.2
上一年度门诊总人次()人次
上一年度非药物中医技术治疗人次()人次
上一年度非药物中医技术治疗人次数/门诊总人次数()%
查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次,采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%,每低于标准1个百分点,扣0.5分。
4分
针灸、康复、治未病、推拿科2011年度门诊挂号报表
2011年度统计表(体现以上四个科室的门诊量、门诊总人次等指标)
抽
查
情
况
科室名称
上一年度年门诊人次数
针灸科
推拿按摩科
康复科
其他(请注明)
合计
3.9.3
科室数()个,设立中医综合治疗室的科室()个
()%
1、名称:
综合治疗室()中医综合治疗区()
2、名称:
综合治疗室()中医综合治疗区()
3、名称:
综合治疗室()中医综合治疗区()
抽查三个病区,未设立中医综合治疗室,每个病区扣2分;门诊未设立中医综合治疗区,扣2分。
4分
1、门诊设立中医综合治疗区
2、27个临床科室设立中医综合治疗室的名单。
计算出比例大于60%
3、准备3个科室迎查
4、准备门诊及病房的实地考察。
5、能开展中医非药物疗法,配备中医诊疗设备
3.9.4
至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务,为病人提供全面、全程、全方位的服务。
试点病种:
试点科室:
未开展试点,不得分。
2分
开展一体化服务的证明材料,有试点病种及科室。
准备实地考察。
注:
1.指标3.9.1中医诊疗技术项目按照三级中医医院评审工作文件汇编中《中医医疗技术目录》进行检查计算,不按照服务价格收费项目计算。
2.指标3.9.2抽查的针灸科、推拿科、理疗康复科、其他科室上年度门诊人次数合计为该年度非药物中医技术治疗人次数。
3.指标3.9.3中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法,配备中医诊疗设备等。
如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室,也可算设立。
4.指标3.9.4多专业一体化针疗服务指医院要针对选择的病种,整合医院的相关资源,包括人员、设备等,使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务。
3.10临床科室建设检查记录表
_____省(自治区、直辖市)__________中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
迎评准备目录
3.10.1
医疗机构中药制剂
有()无()数量()种
已生产()种未生产()种
无医疗机构中药制剂,不得分;制剂每少1种,扣1分;有制剂但未生产,每种扣0.5分(最多扣3分)
5分
★3.10.2
门诊处方总数()张
饮片、中成药、医院制剂处方数()张
饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数()%
饮片处方数()张
饮片处方数/门诊处方总数()%
门诊处方中,中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥60%,中药饮片处方占门诊处方总数≥30%。
每低于标准1个百分点,扣1分
7分
3.10.3
中药饮片处方数()张
门诊人次()人次
中药饮片处方数/门诊人次()%
中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%,每低于标准1个百分点,扣0.5分
3分
注:
1.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
2.中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算,计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
3.处方情况评价方法:
查看当年某月份报表,并抽查其中一天的处方。
如该天处方比例远低于该月份的处方比例,则再抽查另外一天的以进一步核实。
专家签名:
检查时间:
年月日
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