管理组分工细则.docx
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管理组分工细则.docx
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管理组分工细则
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准
扣分依据
实得分
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。
依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示(10分)
1.1(2分)医疗机构及科室(包括中心、研究室等)命名规范
1.2(5分)医院规章制度及岗位职责健全
1.3(2分)无科室租赁外包、与企业合作等情况
1.4(1分)按照卫生部《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关制度
发现一处不规范不得分
制度不健全或未及时更新扣1分,现场提问,1人回答不全扣1分
有外包或合作不得分
查相关制度和落实情况,无制度或落实不到位不得分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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扣分标准
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实得分
2.加大医院院长管理责任。
明确院长是医院质量管理第一责任人,坚持科学发展观和正确的政绩观。
医院院长减少临床专业技术服务,以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。
医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作,确立质量与安全工作的重点目标,组织开展经常性监督检查,针对存在问题落实持续改进措施
(25分)
2.1(1分)有保证医疗质量、医疗安全的工作制度、计划及阶段性工作重点;针对重点工作有督导、有落实,针对存在问题有持续改进措施
2.2(2分)院领导定期专题研究医疗质量工作。
以医疗质量、医疗安全工作为主题研究工作会议每月不少于1次
2.3(1分)落实院长查房制度(每月≥1次),有记录
2.4(1分)强化院长管理责任。
以加强和改善医院管理,维护公益性质为主要职责,院领导不兼任科室管理工作
2.5、(15分)贯彻执行《河南省医疗机构护理岗位配置标准(试行)》(豫卫医〔2007〕27号),护理人力资源配置满足患者安全及护理工作的需要
①(5分)护士总数占卫生技术人员的50%,医生护士之比1:
2
②(10分)临床护理人员配置:
病房实际开放床位与病房护士之比≥1:
0.4,重症监护床位数与重症监护室护士不少于1:
2.5-3
2.6、(5分)工作场所及病房严禁使用非医院配置的电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保用电安全。
现场检查
落实不到位不得分
缺少一次扣1分
不符合要求不得分,少一次扣0.5分
核查相关文件、询问有关医务人员,不符合要求不得分
不符合要求不得分
每少一人扣2分
发现违规使用不得分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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实得分
3、全面推行医院院务公开制度,向社会公开相关信息,接受群众监督,听取群众意见;结合医师定期考核,建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度
(10分)
3.1(2分)贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》(卫医发[2006]424号),健全领导组织,制定实施细则并认真落实
3.2(5分)按照向社会、患者、内部职工推行院务公开所要求的内容,逐项落实,采取多种载体形式公示到位
①向社会公开的医院院务主要内容
a、医疗服务信息
—医院依法执业登记的主要事项:
名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位;职能科室位置
—主要卫生技术人员依法注册基本情况,或提供查询服务
—门诊、急诊、住院的就诊程序,医师、护士安排
—工作人员上岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌
b、医疗服务价格信息
常规医疗服务价格、常用药品和高值医用耗材的价格,或提供服务项目价格的查询服务
c、行业作风建设情况
—加强医德医风建设的主要规定
—医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话
②向患者公开的医院院务主要内容
a、收费信息
—住院患者实行费用“每日清”制度,医院每天通过适当方式向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况,或提供费用查询服务,出院时提供总费用清单
—为门诊患者提供费用清单
b、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或复制服务
一项不符合要求扣1分
查十一项内容公示情况,一项未公示扣1分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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实得分
③向内部职工公开的医院院务主要内容
a、医院重要人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划及大额度资金使用情况;
b、年度财务预、决算主要情况
c、国家重点监控的药品使用情况
d、岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序,薪酬体系
e、纠正行业不正之风投诉信箱、电话
f、领导班子建设和党风廉政建设情况
④医院院务公开的形式
a、在门诊、病房以及公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏
b、编印、发放各类资料
c、通过院内局域网、自有非商业性网站或政府官方网站公开
d、设立电子触摸查询装置、查询电话
e、建立院领导接待日制度、院务公开投诉信箱等
3.3(1分)建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度
3.4(2分)检查公示制度执行情况,对违规人员进行公示
未建立制度不得分
未按制度执行扣1分,发现1起未公示扣1分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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4、加强医疗技术和人员资格准入,维护患者安全。
严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理(10分)
4.1(4分)按照卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》申请大型设备的配置许可,按规定审批并进行论证。
抽查大型设备(10万元以上)档案
4.2(6分)严格贯彻执行国务院《人体器官移植管理条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》(卫医发〔2006〕94号)、《卫生部关于印发肝脏、心脏、肺脏移植技术管理规范的通知》(卫医发〔2006〕243号)及《河南省人体器官移植技术临床应用评审细则(试行)》(豫卫医〔2006〕70号),规范器官移植技术临床应用管理,确保提供的人体器官移植医疗服务安全、有效
①有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的本院注册执业医师和与开展的人体器官移植相适应的其他专业技术人员
②有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的、与开展的人体器官移植相适应的设备、设施
③有完善的技术规范和管理制度并贯彻执行
无可行性论证报告一例扣1分,未按规定申请配置许可不得分
一处不符合要求扣2分,未经核准违反法律法规,违规开展人体器官移植技术倒扣10分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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实得分
5.优化流程,简化环节,合理科室布局;加强挂号管理,创新挂号便民方式,提高预约挂号比例;采取措施提高工作效率,缩短患者各种等候时间(25分)
5.1(2分)建立门诊值班主任制度,及时解决患者就诊中出现的问题
5.2(5分)科室布局合理,有规范的就诊流程示意图、患者就诊须知;在服务流程中有为残疾人、行动不便患者提供代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药、送住院等服务
5.3(6分)强化门诊信息化管理,实现划价收费一次完成;挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟;合理安排患者分区候诊;分楼层收费,缩短患者候诊时间
5.4(2分)节假日照常办理出入院手续;能提供信用卡结算服务
5.5(2分)创新挂号便民方式(分区挂号或分科挂号),开展电话预约挂号或网上预约挂号服务
5.6(3分)有专家介绍及医师坐门诊时间公示。
查专家门诊数量(三级医院应做到一个专业至少有一名坐诊专家)
5.7(3分)有集中采血室,医技检查报告发放时间、地点应在医院显著位置进行公示
5.8(2分)规范医护人员执业行为,强化劳动纪律,不得在接诊、手术、治疗、查房期间接听电话、会见客人或干私活等
未设立值班主任不得分,落实不到位扣1分
一项做不到扣1分
一项做不到扣2分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
一处不符合要求扣1分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣0.5分
6.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂(10分)
查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其它医技部门、药房、收费处等,指示标识清楚、醒目、易懂,三级医院有中英文对照
一处不符合要求扣2分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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7.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施,门诊提供导诊咨询服务,有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。
强化门诊治疗室等管理(50分)
7.1(2分)有候诊椅、饮水、轮椅、电话等便民服务设施。
有普通门诊、便民或简易门诊,为患者提供优质、便捷服务
7.2(2分)设立综合服务台,为患者提供综合咨询服务,开展便民咨询和健康教育(包括健康教育设施、宣传资料、画册、宣传板报等)
7.3(10分)提供私密性良好的诊疗环境,保护患者隐私
①门诊诊室一名医师一次接诊一位患者
②医学影像检查为患者提供更衣和放射防护设施
③查体、超声、心电图检查及换药治疗等有遮挡设施
7.4(3分)诊疗场所整洁,院容院貌清洁卫生。
保洁设施齐全,由专人负责,每日定时清扫、随时巡视
7.5(2分)卫生间干净、清洁、无味、防滑,有专供残疾人使用的设施,专人管理;尽量配置洗手液或香皂、卫生纸、干手设施等
7.6(4分)贯彻执行《城市道路和建筑物无障碍设施规范》等国家及我省制订的无障碍设施的行业标准,保障行动不便患者及残疾人就诊通道通畅:
(院内道路平坦,有便于轮椅、推车通过的无障碍通道(门诊、急诊、病房及功能检查科室所有出入口必须做到无障碍通过,确保患者进出通道通畅)
7.7(2分)根据门诊量安排适宜的导诊人员,提供积极主动服务,为初次就医患者分诊;减少错号率,满足患者就诊需求;三级医院综合导诊人员不少于5人
一项做不到扣2分
一处不符合要求扣2分
一处不符合要求扣3分
一处不符合要求扣1分
不合要求不得分;卫生间不清洁、有异味扣1分,无残疾人使用设施扣2分;能够经常提供洗手液、卫生纸等加5分
发现一处不符合要求扣2分,可以倒扣分
一项不符合要求扣1分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)护理组代查
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实得分
7.8(15分)加强门诊各专科治疗室、处置室、注射室等管理,规范无菌技术操作
①(2分)室内布局合理。
设有流动水洗手设施;医护人员进入室内应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程
②(2分)清洁、无菌物品分柜放置;无菌器具、物品由消毒供应中心(室)统一供应,按灭菌日期依次放入专柜
③(2分)接触皮肤、粘膜的医疗器械物品必须消毒;进入人体无菌组织或器官的医疗器械和物品必须一人一用一灭菌
④(1分)抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装
⑤(2分)碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。
置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)标注开启时间,一经打开使用时间最长不超过24小时(提倡使用小包装)
⑥(1分)治疗车、换药车物品排放有序,上层为清洁区,下层为污染区
⑦(2分)医疗废物分类放置,包装袋、包装容器标识明显,符合要求。
坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫
⑧(3分)设置独立的门诊综合治疗室,规范门诊穿刺、导尿、灌肠等诊疗操作
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分,发现自备包不得分
一项做不到扣1分
一项做不到扣0.5分
一项做不到扣1分
做不到不得分
一项做不到扣1分
未设置不得分;一处不符合要求扣2分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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7.9(6分)感染性疾病科门诊
二级以上医院应设立感染性疾病科门诊;未设感染性疾病科门诊的须设传染病分诊点
①(1分)感染性疾病科门诊或预检分诊点相对独立,标识清楚、醒目
②(1分)建筑布局合理;区域划分明确,人、物和洁、污流向符合要求;各区域、各诊室通风良好
③(1分)各室内配置非手触式流动水洗手设施或快速手消毒剂、手干燥设施
④(1分)配备必要的防护设施和用品,医务人员正确使用防护用品
⑤(0.5分)严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度
⑥(0.5分)严格落实无菌技术操作规程和标准预防措施
⑦(1分)患者就诊登记、接诊记录项目齐全
7.10(4分)传染病报告
①(3分)依据《传染病防治法》落实传染病管理工作,按分类、时限网络直报
②(1分)门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符,符合率不得低于90%,与底册相符、项目齐全
未建立感染性疾病科或分诊点不得分
做不到不得分
做不到不得分
一项做不到扣0.5分
做不到不得分
无制度或制度落实不到位均不得分
做不到不得分
项目不齐全不得分
漏报1例扣1分,迟报1例扣0.5分
低于90%不得分,不相符不得分,缺一项扣0.5分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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实得分
8.维护患者合法权益,充分尊重患者知情同意权和选择权
(5分)
8.1(2分)查归档病历和运行病历,核查病历中手术、麻醉、输血、有创操作、重要治疗、药物和医疗器械临床实验有风险告知条款和知情同意签名
8.2(3分)查危重抢救病历和死亡病历,核查病危通知患者家属知晓签名、住院期间病情告知签名、知情同意和病情告知内容等
缺一项扣1分
缺一项扣1分
9.服务态度良好,语言文明礼貌,杜绝生、冷、硬、顶、推现象(5分)
9.1(2分)询问、查看或走访患者
9.2(3分)复印出院病历首页进行随访或现场问卷调查
发现一人服务态度不好、解释不耐心扣1分
满意度低于90%扣2分,低于85%不得分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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10.建立医患沟通制度,增强医患感情交流。
规范医患沟通内容、形式,交流用语通俗、易懂,增强沟通效果(10分)
10.1(4分)贯彻落实省卫生厅《关于加强医患沟通构建和谐医患关系的指导意见》(豫卫医[2007]24号)要求,建立医患沟通制度,制订切合医院实际的实施办法和工作机制,牢固树立“以病人为中心”的服务观念,建立医患之间良好诚实互信关系
(1)医患沟通的主要内容:
a、信息沟通
—向患者或其家属介绍患者的疾病诊断情况、治疗方案、主要治疗措施、相关辅助检查的目的和结果、以及病情预后等
—相关治疗可能引起的严重后果、药物不良反应
—相关手术治疗方式、手术并发症和防范措施等
—医药费用情况:
各级各类医疗机构应按照医院院务公开工作要求,在医疗服务场所醒目位置向患者及其家属公示医疗服务项目和收费标准
b、意见沟通
—耐心听取患者或其家属的意见和建议
—回答患者或其家属提出(想了解)的问题,通过听取意见和建议,改进服务工作;解答患者或其家属想了解的问题,增强患者或其家属对疾病治疗的信心,加深对目前医学技术的局限性、风险性的了解,使患者和家属心中有数
未建立医患沟通制度、无实施办法不得分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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c、情感沟通:
根据患者及家属的情绪变化,研究分析其原因,通过沟通把关心及时传达给患者;充分尊重和维护患者的知情权、选择权,体恤患者的痛苦,同情患者的困难,尊重患者的想法,打消患者的顾虑
(2)、医患沟通的方法:
a、耐心听取和解答患者或其家属的询问及反映的问题
b、全面掌握收治患者的病情、检查结果、治疗情况、社会心理状况等
c、观察了解沟通对象的情绪状况、对疾病的认知程度、对沟通的感受等
d、选择合乎实际情况的沟通方式(针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通、实物对照讲解沟通等);根据患者病情轻重、复杂程度以及预后情况,采取不同级别的医务人员与患者或其家属沟通
10.2(3分)医患沟通及时,解释说明耐心。
随机征询住院患者对医务人员服务态度、服务规范执行情况、沟通方法运用、医疗工作质量、效率等相关情况
10.3(3分)随机抽住院病历,查医患沟通内容记录(沟通由本院经治医师执行);门诊病历查书写是否规范
一例不了解扣2分;不及时、不耐心每例扣1分
无记录一例扣2分,无本院医师签字扣2分;门诊病历书写不规范每份扣0.5分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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扣分依据
实得分
11.完善患者投诉处理制度,公布投诉电话、信箱,及时受理、处置患者投诉。
采取多种方式,收集患者意见,及时改进工作。
(5分)
11.1(2分)建立患者投诉处理制度,公布投诉电话、信箱,及时受理处置患者投诉
11.2(3分)患者投诉意见有记录、有处理意见并根据患者意见和建议积极改进工作
无制度、处置投诉不及时均不得分;
未在显著位置公示投诉电话、设置投诉信箱缺一项扣1分
投诉无记录扣1分,无处理意见及改进措施均每例扣1分
12.创建平安医院,优化医疗执业环境(40分)
12.1开展创建“平安医院”活动,要坚持与深化医疗体制改革,实施卫生事业发展“十一五”规划,加强行业作风建设,促进和谐社会建设相结合。
以医患双方满意为目标,把改善医患关系、提供满意服务贯穿创建“平安医院”活动的始终。
积极探索新形势下医疗机构治安综合治理工作的新途径和新方法,建立比较完善的安全防范体系和治安保卫工作长效机制,提高医疗机构治安防范控制能力,确保医疗机构不发生重大消防安全责任事故、重大治安案件和重大群体性事件
重要内容:
建立和谐医患关系,维护医务人员的良好形象,保护医患双方的合法权益
①(2分)加强医疗机构管理,提高医疗服务质量,确保患者安全。
成立创建“平安医院”领导机构,落实人员;完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾等各种安全防范设施;加强患者在院期间的安全管理,有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害,保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。
②(3分)加强医疗机构治安防控体系建设,严厉打击破坏医疗秩序,危害医患关系的违法犯罪行为。
制订和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练,提高全员安全意识和治安防范意识;探索新形势下医疗卫生系统社会治安综合治理工作的新途径,建立完善的安全防范体系和安全工作长效机制;年内不发生重大刑事犯罪案件,不发生造成重大影响的消防安全责任事故、重大恶性治安事件和群体性事件。
一项落实不到位扣1分
一项落实不到位扣1分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
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评价内容与评分依据
扣分标准
扣分依据
实得分
12.2(1分)建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统(医疗纠纷、重大医疗过失、医疗事故报告率达到要求),规范医疗事故管理工作
12.3(2分)建立医疗事故、纠纷应急处理预案和突发公共卫生事件应急预案,确保医院正常医疗秩序
12.4(2分)构建和谐医患关系,努力营造尊重医学科学、尊重医务人员的社会氛围,措施具体,落实到位
12.5(30分)贯彻执行《河南省医疗机构临床营养工作质量控制标准》(豫卫医〔2001〕43号),应用科学的调配方法和烹调技术开展营养治疗,保证膳食质量,满足临床治疗及患者需要
①(2分)住院病人普食就餐率:
二级医院〉70%,三级医院〉80%
普食就餐率(%)=当日就餐患者数/当日住院患者总数×100%
随机抽取2个科室,对照选食单询问病人实际就餐情况或查近3个月的选食单
②(2分)住院患者膳食满意率〉85%(满意人数:
完全满意数+比较满意数)。
随机询问10名住院患者。
③(4分)治疗膳食种类:
二级医院≥5种、三级医院≥8种。
查1年内的文字材料及当日的现场操作。
(膳食种类中至少包括糖尿病膳食、低盐膳食、管饲膳食)
④(4分)营养治疗的工作量不少于住院患者总人数的5%。
查近日营养治疗数量及近6个月来的登记本。
做不到不得分
一项未建立不得分,预案不具体、处理不到位各扣1分
无具体措施、落实不到位各扣1分
低于标准的10%扣1分
低于标准的20%不得分
未开展病房送餐不得分。
满意率70-85%扣1分,<70%不得分
每少一种扣1分
每低于1%扣1分
2007年河南省医院管理年活动督查手册(管理组420分)
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准
扣分依据
实得分
⑤(4分)危重、重点患者的营养治疗记录或简要方案不少于住院患者总人数的1%。
查当日营养治疗数量及近1年来的营养治疗记录或简要方案。
⑥(1分)开展营养宣传教育(院内外)。
查电台、电视、讲座、宣传栏等相关资料。
⑦(1分)开展营养咨询门诊:
二级医院每周1次以上,三级医院每周2次以上。
查门诊登记记录。
⑧(5分)病人食堂建筑要求、平面布局与组合形式须符合生产操作程序、面积定额和卫生要求;人物流程路线顺、短、畅;食物粗细加工、清污及生熟分开或分隔;通风排气良好,排水流畅;食品存放场所能避蝇、防鼠。
实地查看。
12.6、(2分)设有独立的营养治疗配制室,应与普食操作间分离且有上下水;并具备相应的设备(至少有:
捣碎机、皮脂厚度仪、称重磅、冰箱、操作台等)。
12.7(2分)营养食堂的环境卫生、食品卫生及工作人员的个人卫生。
查卫生许可证与全员健康证,实地查看环境与各操作环节。
12.8、(3分)医院清真(回民)灶设立要求:
①工作人员(厨师、服务员、管理人员)原则上由回民担任,其中厨师必须由回民担任。
②设有汉语、伊斯兰语双语的醒目标示,或使用规范的清真标志。
③清真厨房与普通厨房独立,面积不少于每100张床位5平方米;④清真餐厅与普通餐厅独立,面积不少于每100张床位3平方米。
⑤设立单独的储存设备(如冰箱、冰柜)和菜品的制作设备等,具备双语标志。
⑥外来饮食不得进入回民餐厅。
0.5-1%扣3分,低于0.5%不得分
未开展不得分
未开展不得分
做不到不得分
做不到不得分
做不到不得分
做不到不得分
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