乳腺癌化疗+中医治疗临床路径.docx
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乳腺癌化疗+中医治疗临床路径
乳腺癌化疗+中医治疗临床路径
路径说明:
本路径适用于西医诊断为乳腺癌,需要进行化疗的患者。
一、乳腺癌术后辅助化疗+中医治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为乳癌病(TCD编码:
BWA040)。
西医诊断:
第一诊断为乳腺恶性肿瘤(ICD10编码:
C50.902)
(二)诊断依据
1.疾病诊断和分期
疾病诊断参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版)》。
分期:
根据临床检查及手术病理结果,参照美国癌症联合委员会(AJCC)第七版癌症分期标准作出分期诊断。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《乳腺癌中医诊疗方案(试行)》。
乳腺癌临床常见证候:
1.1、气滞痰凝证:
乳房肿块胀痛,两胁作胀,心烦易怒,或口苦咽干,头晕目眩。
舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦滑。
1.2、冲任失调证:
乳房肿块胀痛,两胁作胀,头晕目眩。
或月经失调,腰膝酸软,五心烦热,目涩,口干,舌质红,苔少有龟裂,脉细数无力。
1.3、毒热蕴结证:
乳房肿块迅速增大,疼痛或红肿甚至溃烂翻花,分泌物臭秽,或伴有倦怠乏力,食少纳差等。
或发热,心烦,口干,便秘。
舌质暗红,舌苔黄白或黄厚腻,脉弦数或滑数。
1.4、气血亏虚证:
疲倦乏力,精神不振,恶心,食欲不振,失眠多梦,口干少津,二便失调,白细胞下降等。
舌质淡,苔薄白,脉沉细弱。
1.5、气阴两虚证:
乏力、口干苦、喜饮,纳差,乏力,腰膝酸软,五心烦热。
舌质干红,少苔或薄苔。
脉细数或弦细。
1.6、瘀毒互结证:
肿瘤增长迅速,神疲乏力,纳差消瘦,面色晦暗。
或伴有疼痛,多为刺痛或胀痛,痛有定处;或伴有乳房肿物坚韧,若溃破则腐肉色败不鲜。
舌淡或淡暗,苔白,脉细数或弦细。
(三)标准住院日为≤12天
(四)进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳腺恶性肿瘤的患者。
2.需要进行化疗。
3.患者同时具有其他疾病,若在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
(五)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、粪常规+隐血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血指标、D-二聚体;
(3)肿瘤标志物;CEA、CA125、CA153等检测;
(4)心电图;
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如免疫功能检测、脑部影像学检查、胸部CT、腹部超声、、淋巴结彩超、超声心动图、骨扫描、肺功能等。
(六)治疗方法
1、西医化疗
1.1、化疗前准备。
①.体格检查、体能状况评分。
②.排除化疗禁忌。
③.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
④.原则上化疗前行PICC置管。
1.2、选择化疗方案
①、化疗方案一:
CAF方案
氟脲嘧啶0.5-1.0IVgttd1-5
多柔吡星20-30mg/m2IVd1
或者表柔吡星50-60mg/m2
CTX500-600mg/m2IVd1q21d
②、化疗方案二:
AC方案
多柔吡星20-30mg/m2IVd1
或者表柔吡星50-60mg/m2
CTX500-600mg/m2IVd1q15d
③、化疗方案三:
AC→T方案
多柔吡星20-30mg/m2IVd1
或者表柔吡星50-60mg/m2
CTX500-600mg/m2IVd1q15d
紫杉醇135-175mg/m2IVgttq15d
④、化疗方案四:
TAC方案
紫杉醇135-175mg/m2IVgttd1
多柔吡星20-30mg/m2IVd2
或者表柔吡星50-60mg/m2
CTX500-600mg/m2IVd2q15d
⑤、化疗方案五:
AP方案
紫杉醇135-175mg/m2IVgttd1
多柔吡星20-30mg/m2IVd2
或者表柔吡星50-60mg/m2q21d
⑥、化疗方案六:
GP方案
吉西他宾1g/m2d1、8
顺铂20mgd1-5q21d
⑦、化疗方案七:
GX方案
吉西他宾1g/m2d1、8
希罗达1.0口服d1-14q21d
1.3、化疗中及化疗后治疗。
包括止吐、保护重要脏器功能,如果病情需要升白细胞及血小板、贫血治疗。
1.4、化疗后必须复查的检查项目。
1.血常规:
建议每周复查1-2次。
根据具体化疗方案及血像变化,复查时间间隔可酌情增减。
2.肝肾功能:
每一化疗周期复查1次。
根据具体化疗方案及血像变化,复查时间间隔可酌情增减。
2、中医治疗
1.辨证选择口服中药汤剂
基本证型的治则用药如下述;复合证型,以基本证型的治则用药有机组合。
(1)气滞痰凝证
治法:
疏肝理气,化痰散结
方药:
海澡玉壶汤加减。
海藻10g昆布10g柴胡10g青皮10g郁金10g连翘10g炒白芍10g云茯苓10g浙贝20g山茨菇6g半夏10g白芷10g
(2)冲任失调证
治法:
调理冲任、滋补肝肾
方药:
逍遥散合左归饮加减。
柴胡10g郁金10g当归10g炒白芍10g
生地10g牛膝10g桔叶10g菟丝子10g
枸杞子10g怀山药10g茯苓10g夏枯草10g
(3)毒热蕴结证
治法:
清热解毒、消肿溃坚
方药:
仙方活命饮加减
金银花15g地丁10g皂角刺10g乳香10g
没药10g浙贝10g赤芍10g山茨菇10g
白芷10g蒲公英15g玄参10g夏枯草10g
龙葵10g当归10g
(4)气血亏虚证
治法:
益气养血、健脾补肾
方药:
八珍汤加减
炙黄芪20g太子参15g炒白术12g白茯苓10g
熟地黄10g炒白芍10g女贞子10g枸杞子10g
山萸肉10g鸡内金10g焦三仙30g鸡血藤10g
阿胶10g
(5)气阴两虚证
治法:
益气养阴,兼以解毒
方药:
沙参麦冬汤加减
北沙参10g麦冬10g玉竹10g生黄芪20g
炒白术12g天花粉10g女贞子10g枸杞子10g
焦三仙30g夏枯草10g浙贝10g猫抓草10g
(6)瘀毒互结证
治法:
益气化瘀解毒
方药:
桃红四物汤加减
桃仁10g红花10g生黄芪20g党参10g
鹿角霜10g熟地10g川芎10g龙葵10g
半枝莲15g全蝎6g土茯苓10g炒白芍10g
元胡10g水蛭6g
(7)辨病用药:
在辨证论治的基础上,可以加用具有明确抗癌作用的中草药,如山慈菇、天龙、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蛇莓、冬凌草等。
2.辨证选择口服中成药
根据病情选择应用安替可胶囊、消癌平片、华蟾素片等中成药,也可依据当地实际情况选择应用院内制剂以及院内协定处方:
香贝化积胶囊、参芪养血颗粒、柴鳖治伤胶囊等。
3.辨证选择中药注射液静脉滴注。
根据病情选择应用华蟾素注射液、消癌平注射液、鸦胆子油乳剂、康莱特注射液、榄香烯注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液等,也可依据当地实际情况选择应用其常用中药注射液。
4.外治法:
根据病情选择中药导管滴入法、贴敷疗法等外治法。
(1)耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状,取穴主要为:
神门、交感、胃。
操作方法:
用胶布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上,每日按压3-5次,每次10-15下,每贴七日。
(2)贴敷疗法:
如中药外敷治疗癌性疼痛等。
(3)针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。
常用穴位:
脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里,内关、列缺、上脘、中脘、下脘、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。
根据病情选取穴位,提插补泻,也可配合电针加强刺激增强疗效。
如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里,平补平泻。
胃癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙,平补平泻以降胃气止呕。
(九)出院标准
1.病人一般情况良好,生命体征平稳正常。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十)变异及原因分析
1.治疗前、中、后有感染;肝功能损害、心脏功能不全及其他合并症者,需进行相关的诊断和治疗,可能延长住院时间并致费用增加。
2.化疗后出现骨髓抑制,需要对症处理,导致治疗时间延长、费用增加。
3.药物不良反应需要特殊处理,如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。
4.高龄患者根据个体化情况具体实施。
5.上级医师认可的变异原因分析,如药物减量使用。
二、乳腺癌术后辅助化疗临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为乳腺癌(CD-10编码:
C50.920)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院曰:
≤12天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2-3天)
年月日
(第4-10天)
主
要
诊
疗
工
作
口询问病史及体格检查
口中医四诊信息采集、进行中医证候判断
口书写病历
口开具常规检查、化验单
口与患者或家属沟通,交代病情,并签订常规医疗同意书、临床路径同意书。
口签署医、患双方不收和不送“红包”协议书
口上级医师查房确定化疗方案及中医药综合治疗方案
口完成病程和查房记录
口完成化疗药准备与评估
口中医四诊信息采集、进行中医证候判断、调整中药处方1-2次
口化疗方案实施
口注意观察不良反应并及时采取相应的治疗措施
口上级医生查房,根据病情调整治疗方案
口完成病程和查房记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
口肿瘤科常规护理
口分级护理
一级护理
二级护理
三级护理
口饮食类型
普食
清淡饮食
糖尿病饮食
低盐饮食
低盐低脂饮食
口辨证施治
口中药汤剂
气滞痰凝证:
海藻玉壶汤加减
冲任失调:
逍遥散合左归饮加减
毒热蕴结证:
仙方活命饮加减
气血亏虚证:
八珍汤加减
气阴两虚证:
沙参麦冬汤
瘀毒互结证:
桃红四物汤
口中成药
香贝化积胶囊
参芪养血颗粒
口特色疗法(选择2-3项以上)
口中药穴位贴敷
口针灸治疗
口耳穴埋籽
口辨证选择中药注射剂
生脉40ml静滴QD
复方丹参250ml静滴QD
口内科基础治疗(必要时)
甘利欣30ml静滴Qd
谷胱甘肽1.2静滴Qd
氨基酸500ml静滴
脂肪乳250ml/100ml静滴
临时医嘱
口血常规、尿常规、粪常规
+隐血
口肝功能、肾功能、电解质口血糖、凝血指标、D-二聚体
口肿瘤标志物CEA、CA125、CA153等
口心电图
口其他检查(必要时)
长期医嘱
口肿瘤科常规护理
口分级护理
一级护理
二级护理
三级护理
口饮食类型
普食
清淡饮食
糖尿病饮食
低盐饮食
低盐低脂饮食
口辨证施治
口中药汤剂
气滞痰凝证:
海藻玉壶汤加减
冲任失调:
逍遥散合左归饮加减
毒热蕴结证:
仙方活命饮加减
气血亏虚证:
八珍汤加减
气阴两虚证:
沙参麦冬汤
瘀毒互结证:
桃红四物汤
口中成药
香贝化积胶囊
参芪养血颗粒
口特色疗法(选择2-3项以上)
口中药穴位贴敷
口针灸治疗
口耳穴埋籽
口辨证选择中药注射剂
生脉40ml静滴QD
复方丹参250ml静滴QD
口内科基础治疗(必要时)
甘利欣30ml静滴Qd
谷胱甘肽1.2静滴Qd
氨基酸500ml静滴
脂肪乳250ml/100ml静滴
临时医嘱
口对症处理
□静脉通道准备
CVC置管
PICC置管
深静脉置管护理
更换敷贴
更换肝素帽
长期医嘱
口肿瘤科常规护理
口分级护理
一级护理
二级护理
三级护理
口饮食类型
普食
清淡饮食
糖尿病饮食
低盐饮食
低盐低脂饮食
口辨证施治
口中药汤剂
气滞痰凝证:
海藻玉壶汤加减
冲任失调:
逍遥散合左归饮加减
毒热蕴结证:
仙方活命饮加减
气血亏虚证:
八珍汤加减
气阴两虚证:
沙参麦冬汤
瘀毒互结证:
桃红四物汤
口中成药
香贝化积胶囊
参芪养血颗粒
口特色疗法(选择2-3项以上)
口中药穴位贴敷
口针灸治疗
口耳穴埋籽
口辨证选择中药注射剂
生脉40ml静滴QD
复方丹参250ml静滴QD
口选择一种化疗方案
①、化疗方案一:
CAF方案
氟脲嘧啶0.5-1.0IVgttd1-5
多柔吡星20-30mg/m2或者表柔吡星50-60mg/m2IVd1
CTX500-600mg/m2IVd1
②、化疗方案二:
AC方案
多柔吡星20-30mg/m2或者表柔吡星50-60mg/m2IVd1
CTX500-600mg/m2IVd1
③、化疗方案三:
AC→T方案
多柔吡星20-30mg/m2IVd1
或者表柔吡星50-60mg/m2IVd1
CTX500-600mg/m2IVd1
紫杉醇135-175mg/m2
IVgtt
④、化疗方案四:
TAC方案
紫杉醇135-175mg/m2
IVgttd1
多柔吡星20-30mg/m2或者表柔吡星50-60mg/m2IVd1
CTX500-600mg/m2IVd2
⑤、化疗方案五:
AP方案
紫杉醇135-175mg/m2
IVgttd1
多柔吡星20-30mg/m2IVd2
或者表柔吡星50-60mg/m2
⑥、化疗方案六:
GP方案
吉西他宾1g/m2d1、8
顺铂20mgd1-5
⑦、化疗方案七:
GX方案
吉西他宾1g/m2d1、8
希罗达1.0口服d1-14
口内科基础治疗(必要时)
甘利欣30ml静滴Qd
谷胱甘肽1.2静滴Qd
氨基酸500ml静滴
脂肪乳250ml/100ml静滴
奥美拉唑40mg/泮托拉唑40mg静滴QD
临时医嘱
口血常规
口肝功能、肾功能
口对症处理
胃复安20mg肌注PRN
异丙嗪25mg肌注PRN
主要
护理
工作
□入院介绍
□健康宣教
□指导患者进行相关辅助检查
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□观察患者病情变化
□静脉置管护理
□指导陪护工作
□特殊治疗前后宣教
□定时巡视病房
□观察患者病情变化
□协助管床医师进行化疗毒副反应评估及处理
□指导陪护工作
□定时巡视病房
病情
变异
记录
口无
口有,原因:
1、
2、
口无
口有,原因:
1、
2、
口无
口有,原因:
1、
2、
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
(第11天)
年月日
(第12天,出院日)
主要
诊疗
工作
口中医四诊信息采集,
口观察化疗药物不很反应,及时对症处理
口上级医师查房,根据复查(血常规、肝肾功能、心电图等)结果,确定患者是否可以出院
口住院医师完成出院记录、病案首页等
口向患者交代出院后的注意事项,如复查时间、门诊随诊、下一周期治疗时间
重
点
医
嘱
长期医嘱
口肿瘤科常规护理
口分级护理
一级护理
二级护理
三级护理
口饮食类型
普食
清淡饮食
糖尿病饮食
低盐饮食
低盐低脂饮食
口辨证施治
香贝化积胶囊
参芪养血颗粒
香苏和胃颗粒
口特色疗法(选择2-3项以上)
口中药穴位贴敷
口针灸治疗
口耳穴埋籽
口辨证选择中药注射剂
生脉40ml静滴QD
复方丹参250ml静滴QD
口内科基础治疗(必要时)
甘利欣30ml静滴Qd
谷胱甘肽1.2静滴Qd
氨基酸500ml静滴
脂肪乳250ml/100ml静滴
奥美拉唑40mg/泮托拉唑40mg静滴QD
临时医嘱
口血常规、肝肾功能
口对症处理
粒细胞集落刺激因子2-5ug/KG皮下注射
巨和粒1.5mg肌注
长期医嘱
口今日出院
临时医嘱
口出院带药
利可君20mgTid
参芪养血颗粒5gTid
香贝化积胶囊3粒Tid
吗丁啉10mgTid
甘草酸二胺150mgTid
雷贝拉唑20mgQd
奥美拉唑20mgQd
泮托拉唑20mgQd
倍恩0.5Bid
胃复安10mgTid
口门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□协助管床医师进行化疗毒副反应评估及处理
□指导陪护工作
□定时巡视病房
口协助患者办理出院手续
口出院指导,指导出院带药的煎法服法
病情
变异
记录
口无
口有,原因:
1、
2、
口无
口有,原因:
1、
2、
护士
签名
医师
签名
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