医院医疗质量和安全考核细则试行.docx
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医院医疗质量和安全考核细则试行.docx
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医院医疗质量和安全考核细则试行
医疗质量和安全考核细则(试行):
1.病案质量管理考核表(100分)
甘肃省康复中心医院住院病历质量评价用表
科室:
病案号:
患者姓名:
级别:
1.甲2.乙3.丙
评价结果说明:
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分
分值
扣分
及理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
一般项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉2
1.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字,未导出第一诊断
1
2.主要症状(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随病情,症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况,入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况(饮食、睡眠、二便等)
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住,有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史,重要传染病史,输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史:
婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况
0.5/项
体格检查5
1.项目齐全,填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未用图表示;肝脾大未用图表示
1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.﹡入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成
﹡无入院记录,或入院记录未在患者入院后24小时内完成,或非执业医师书写入院记录
单项
否决
首次病程记录5
1.﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成
﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项
否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出,逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
4.针对病情制订具体明确的诊疗计划,体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师
首次
查房记录5
1.﹡上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项
否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容雷同
4
日常上级
医师
查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定每周至少二次)
对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录(每周至少一次);副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录
单项
否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录
20
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采用的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次)
对一般患者未按规定时间记录病程记录
2/次
对危重患者未按规定时间记录病程记录
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿,特别是危重患者,必要时请患方签名
对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.﹡普通会诊应在申请发出后24小时内完成
﹡无会诊意见或未在发出申请后24小时内完成
单项
否决
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程记录中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.﹡有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
﹡无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项
否决
10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)应记录操作过程,有无不良反应,注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次
11.﹡已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录,内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次
13.使用血液制品患者病例中必须有输血评估表
无输血评估表
单项
否决
14.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项
否决
15.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医务人员姓名及职称;开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)
单项
否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
16.﹡交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
﹡无交、接班记录,转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项
否决
﹡交班与接班记录,转出与转入记录雷同
单项
否决
17.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的病程记录
2
18.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情
扣分
围手术期
记录10
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.﹡中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录
﹡中等以上择期手术无术前讨论记录
单项
否决
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
4.有手术前一天的病程记录
无手术前一天的病程记录
2
5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录
2
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记录
2
7.﹡手术记录在术后24小时内由手术者完成,内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理,术中出血及输血、标本等情况
﹡无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项
否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医师签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
﹡无麻醉记录
单项
否决
9.﹡术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1/项
10.应有术后连续3天,每天至少一次的病程记录;术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
出院(死亡)
记录10
1.于患者出院(死亡)24小时内完成,出院记录内容包括:
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
缺出院(死亡)记录或未在患者出院(死亡)后24小时内完成
单项
否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项
出院记录缺医师签名
5
死亡记录无死亡原因和时间
2/项
2.死亡病例讨论记录内容符合规范,在患者死亡一周内完成
缺死亡病例讨论记录
单项
否决
死亡病例讨论记录不规范
2
知情同意书5
1.﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项
否决
2.﹡手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范,内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
2/项
3.使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2
4.患者病危(重),应将病情告知患者近亲属并发出“病危(重)通知单”
病危(重)通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
﹡放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项
否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
医嘱单及
辅助检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范,禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
4.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果
住院48小时以上无血、尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果
1
5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
5
6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
未完成术前常规检查
0.5/项
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记
检查报告单粘贴不规范,异常结果无标记
1
9.化验单张贴准确无误
化验报告单张贴错误
2
10.住院期间检查报告单完整无遗漏
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项
否决
书写基本
原则5
1.﹡严禁涂改、伪造病历记录
﹡有涂改或伪造行为
单项
否决
2.修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1
3.﹡各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得模仿或代替他人签名
﹡记录缺医师的亲笔签名或非本人签名
单项
否决
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误
1
5.﹡医疗记录与护理记录内容相一致
﹡医疗记录与护理记录内容不一致
单项
否决
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5
7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
3
8.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
3
科主任:
质控医师:
书写责任人:
年月日
总分为100分,>90分为甲级;71-90分为乙级;≤70分为丙级。
联系电话:
注:
表中所列单项否决项共计23项,直接扣10分。
说明:
1、《住院病历质量评价表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、病历评价总分100分,甲级病历>90分,90≥乙级病历>71分,丙级病历≤70分。
3.表中所列“单项否决”共计23项,每项扣分10分;违反一项者,定为乙级病历;违反三项及以上者定为丙级病历。
4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决除外)。
2.医疗质量与安全管理考核表(内科系100分)
(急诊科参照临床科室考核)
考核项目及分值
考核内容
考核方法
得分
扣分理由
1、执业管理(5分)
医师资质(不使用非卫生技术人员从事诊疗活动,不得使用执业地点未变更人员从事诊疗活动)
发现一例医师不符合资质要求,扣2分。
专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不超范围执业
发现超范围执业,扣1.5分。
出门诊医师挂胸牌,按规定时间出诊,门诊医师须提前10分钟到岗
每迟到10分钟,扣0.1分,未佩戴胸牌一次扣0.1分,最多扣0.5分。
2、制度管理(20分)
科室有医疗质量与安全管理小组,落实每月质量自查,对医院反馈的质量问题及时整改。
每月有质量和安全问题分析和持续改进措施记录,每年有年度质量与安全分析报告
未按要求内容落实,一项扣1分。
最多扣2分。
冒仿他人在病历、处方、知情同意书、诊断证明书等医疗文书上签字
发现一处扣0.5分。
值班制度
值班人员无故串岗、脱岗,扣1分。
三级医师(联合康复治疗师)查房制度
48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师以上评估结果及诊治方案,并逐步实施。
未执行的扣0.5分。
疑难危重病例讨论制度
在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难危重病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。
未执行的扣0.5分。
会诊制度
会诊人员应有相应资质。
院内未按规定时间完成会诊,院外未经同意擅自外出会诊每例扣0.5分。
危重患者抢救制度
危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案。
未落实扣0.5分。
死亡病例讨论制度
患者死亡一周内未讨论,扣0.5分。
查对制度
执行医嘱前未进行核对,扣0.5分。
危急值报告制度
1.科室未建立报告制度;2.无危急值报告登记;3.未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果,一项未执行的扣5分。
交接班制度
实行晨交班制,7:
40交班,交班不超过15分钟,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。
危重病人及当日手术后病人应实行床旁交接,未执行的扣0.5分。
知情同意制度
知情同意书签署不完整,发现一例扣0.5分。
请示报告制度
发现一例落实不到位,扣0.5分。
发生医疗不良事件隐匿不报者
发现一例,扣1分。
3、技术管理(5分)
三基考核合格率
每半年一次,未参加考核的,扣0.1分∕人;(有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项)考核不合格每人扣0.1分。
最多扣1分。
新技术准入及监督管理制度
新技术、新项目开展未报批,扣2分。
抗生素分级管理制度落实情况
未按规定执行,每次扣0.5分。
最多扣1分。
辅助检查的及时性和完整性、报告单是否按时限收入病历、黏贴整齐、病程记录中是否有分析处理记录
辅助检查不完整、缺报告单、漏记录每发现一处扣0.5分。
最多扣1分。
其它不符合医疗管理要求的情况
视严重程度酌情扣分。
4、重返类指标(2分)
24小时重复住院率≤2%
每高于标准1%,扣0.5分。
最多扣2分。
5、感染控制指标(5分)
病例报告情况
院内感染漏报率≥10%扣0.5分,发生传染病漏报扣0.5分,最多扣1分。
手卫生用品达标情况
速干手消毒剂消耗量≤10ml/床位扣0.5分,发现一次未配齐手卫生产品扣0.5分,最多扣1分。
消毒灭菌效果达标情况
发现一项监测结果不合格扣0.5分。
最多扣1分。
“三管”感染防控措施落实情况
发现一项措施不落实扣0.5分。
最多扣1分。
多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实情况
发现一项措施不落实扣0.5分。
最多扣1分。
6、医院运行管理类指标(20分)
平均住院日≤20天(儿童康复科30天)
每延长0.1天,扣0.1分。
最多扣5分。
甲级病案率≥90%
每低于标准1%,扣1分。
最多扣5分。
床位使用率≥85%
每高或低于标准1%,扣1分。
最多扣2分。
抢救成功率≥90%
每低于标准1%,扣1分。
最多扣2分。
疑难危重率≥40%?
每低于标准1%,扣1分。
最多扣4分。
出入院诊断符合率≥95%
每低于标准1%,扣1分。
最多扣2分。
7、临床合理用血指标(2分)
全血和成份输注适应症≥90%、成份输血率≥90%;自体血回输率≥20%
每低于标准1%,扣1分。
最多扣2分。
8、医保农合类指标(6分)
次均住院费用、日均住院费用≤本市范围内医院平均值
每高于标准5%,扣1分。
最多扣2分。
省、市、地级医保患者目录外费用比例≤8%
每高于标准1%,扣1分。
最多扣2分。
使用目录外医疗项目签署知情同意书100%
发现一项扣0.5分。
最多扣1分。
新农合患者目录外费用比例≤25%
每高于标准1%,扣0.5分。
最多扣1分。
9、合理用药指标(15分)
药占比≤30%
每高于院定指标1%,扣1分。
最多扣5分。
处方合格率≥95%
每低于标准1%,扣0.5分。
最多扣1分。
住院患者抗菌药物使用率≤60%
每高于标准1%,扣0.5分。
最多扣2分。
住院患者抗菌药物使用强度每百人≤40DDDs
每高于标准1%,扣0.2分。
最多扣2分。
住院患者限制使用级抗菌药物微生物检验样本送检率≥50%
每低于标准1%,扣0.2分。
最多扣1分。
住院患者特殊使用级抗菌药物微生物检样本送检率≥80%
每低于标准1%,扣0.2分。
最多扣1分。
门诊患者抗菌药物使用率≤20%
每高于标准1%,扣0.2分。
最多扣1分。
超说明书范围用药
发现一例,扣0.2分。
最多扣1分。
急诊患者抗菌药物使用率≤40%
每高于标准1%,扣0.2分。
最多扣1分。
10、投诉(5分)
投诉被查实,未涉及赔款
每例扣1分。
最多扣5分。
11、纠纷(15分)
医疗纠纷发生赔款
赔款额<1万:
2分/例;
赔款额1-5万:
4分/例;
赔款额5-10万:
6分/例;
赔款额10-20万:
8分/例;
赔款额20万以上扣10分;若有2例延续扣到下月。
单项否决
感染控制
因防控措施不当,导致5例(含)以上感染暴发
扣完当月全部质量总分。
。
单项否决
医疗事故
凡医疗事故定性承担完全责任的,无论哪级医疗事故或赔偿多少金额
其他
医院指令性任务完成情况
视严重程度酌情扣分。
3.医疗质量与安全管理考核表(外科系100分)
考核项目及分值
考核内容
考核方法
得分
扣分理由
1、执业管理(5分)
医师资质(不使用非卫生技术人员从事诊疗活动,不得使用执业地点未变更人员从事诊疗活动)
发现一例医师不符合资质要求,扣2分。
专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不超范围执业
发现超范围执业,扣1.5分。
出门诊医师挂胸牌,按规定时间出诊,门诊医师须提前10分钟到岗
每迟到10分钟,扣0.1分,未佩戴胸牌一次扣0.1分,最多扣1.5分。
2、制度管理(20分)
科室有医疗质量与安全管理小组,落实每月质量自查,对医院反馈的质量问题及时整改。
每月有质量和安全问题分析和改进措施记录,每年有年度质量与安全分析报告。
未按要求内容落实,扣2分。
冒仿他人在病历、处方、知情同意书、诊断证明书等医疗文书上签字
发现一处扣0.5分。
手术分级制度
未严格执行各级医师手术分级制度管理,扣0.5分。
知情同意制度
知情同意书签署不完整,扣0.5分。
手术安全核查制度
手术部位未标识,扣0.5分。
首台手术时间
迟到≤30分钟,扣0.1分,30分钟后每超过10分钟,加扣0.1分。
最多扣0.5分。
值班制度
值班人员无故脱岗,扣0.5分。
三级医师(联合康复治疗师)查房制度
48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师以上评估结果及诊治方案,并逐步实施。
未执行的扣0.5分。
疑难危重病例讨论制度
在72小时内不能确
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