新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断及随访观察.docx
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新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断及随访观察
新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断及随访观察
【摘要】目的探讨新生儿缺氧缺血性脑病CT诊断价值及对预后的评估。
方法回顾性分析149例新生儿缺氧缺血性脑病的临床资料和CT表现。
结果CT对HIE敏感性高,是首选的影像学检查,其诊断对治疗和预后评估有很高的应用价值。
结论HIE的诊断CT检查是非常必要的诊断证据,同时对判断病情的轻重及预后评估有重要价值。
【关键词】新生儿缺氧缺血性脑病;计算机X线断层扫描
缺氧缺血性脑病是围产期新生儿脑损伤的主要疾病,也是引起日后脑瘫、智力低下、发育滞后、癫痫等疾病的主要原因[1,2]。
HIE是新生儿的常见病,也是目前新生儿死亡及远期致残的主要原因[3,4],据国内学者报道HIE占新生儿住院病例的第3位[5,6]。
本文就149例HIE患儿进行总结分析,现报告如下。
1临床资料
一般资料笔者收集2000年9月~2006年12月在我院做CT检查、又重新调阅核实病历取证的149例患儿资料。
男95例,女54例;胎龄:
37周11例,37~42周121例,42周17例;1minApgar评分:
≤3分15例,≤6分98例,6分21例,评分不详15例。
评分<6分的患儿均有宫内窘迫史或羊水浑浊史。
临床初步诊断依据依据李明珠、赵桂臣主编《儿科医师继续教育必读》中的规定:
有明确的异常产科病史;有严重的宫内窘迫史;出生时有窒息史;出生12h内出现意识障碍、肌张力改变、原始反射异常、惊厥、脑干症状。
临床分度与表现依据王慕逖主编的《儿科学》第5版标准,轻度:
主要表现为兴奋激惹,以24h内最明显,持续2~3天即消失。
中度:
以抑制症状为主,嗜睡、迟钝、哭声弱、肌张力低、原始反射减弱、部分患儿有颅内高压和惊厥。
重度:
以昏迷为主,不哭、也不会吸乳、肌张力消失、原始反射消失、多数患儿有颅内压增高和频繁惊厥、半数患儿出现脑干症状及心肌缺血症状。
临床分组本组病例中绝大多数患儿都是直接由产科转入儿科,只有2例是在家由接生员接生后1~3天家属发现患儿不会吃奶、反应迟钝而就医。
就诊后经1名副主任医师或2名主治医师认可而分组。
本组病例149例中临床轻度45例,临床中度80例,临床重度24例。
检查方法使用设备:
SOMATOMBalance螺旋CT;扫描条件:
110kV,110mAs,矩阵512×512,窗宽85~88HU,窗位30~33,层厚8mm,层距8mm;初次CT检查时间,最早出生3h,最迟28天,平均7天,68例进行1~4次CT追踪复查,全部为平扫,部分患儿给予镇静剂。
CT诊断标准与分度依据李松年主编《现代全身CT诊断学》标准,轻度:
不超过两个脑叶的脑白质内散在分布、局限性边界清晰低密度区,大多以额叶最为常见,无占位表现,脑室、脑池、脑沟基本正常,极少数有颅内出血,以蛛网膜下腔为主;中度低密度区范围超过两个脑叶脑白质,但不累及全部大脑半球,灰白质界限模糊,脑池、脑沟受压,部分病例有颅内出血;重度:
两侧大脑半球广泛性低密度区,灰白质界限消失,脑室受压,有颅内出血、脑白质低密度影,CT值≤18HU。
CT表现本组病例中,初次CT检查未见异常10例,轻度改变29例,中度改变例87,重度改变23例,这与临床分组没有明显的差异。
脑室狭小15例,颅内出血30例。
2次或3次以上CT复查68例。
2讨论
临床分析本组病例表现差异较大,轻者仅表现为激惹、呕吐,重者则抽搐、昏迷。
最常见为前囟饱满、激惹、呕吐、哭声单调、肌张力改变等表现。
因此,遇到围产期缺氧的新生儿出现上述表现时,即应考虑HIE。
本组21例患儿出生时1minApgar评分>6分,而有轻微宫内窘迫,经观察有上述神经系统表现,后经CT证实均为HIE。
因此,不能片面地认为评分正常或没有抽搐即不会出现HIE,而应以全面的病史,包括妊娠史、分娩史、出生后情况做综合分析,特别是CT基本普及的当今应进行CT检查。
病因HIE主要见于有严重窒息的足月新生儿,有时出生时无窒息,但有宫内窘迫史、或患有严重的呼吸系统疾病,心跳骤停或严重心动过缓、心力衰竭等;此外,凡是引起新生儿窒息的原因都可导致HIE。
有人统计引起HIE的原因50%为产前缺氧,40%为产时缺氧,仅10%为生后缺氧所致。
发病机制脑的能量来源和其他器官不同,几乎全部都由葡萄糖氧化而来,因此耗氧量极高。
新生儿脑的代谢旺盛,脑的能量占全身氧能量的一半以上,但脑内糖原很少,而葡萄糖及氧全靠血液供给。
而脑在缺氧情况下糖酵解增加3~10倍,细胞内酸中毒发展快且严重。
缺氧造成血流改变、脑组织生化代谢改变、神经病理学改变,致使脑血管的自动调节功能下降-脑细胞水肿、血管内皮细胞变性-血管腔变窄,甚至闭塞-缺血-梗死、脑水肿;大脑皮质矢状旁区及其下面的脑白质最易受损;脑组织低灌注转到再灌注-血脑屏障破坏、脑水肿加重;静脉受阻-静脉压升高-血管破裂-出血;同时选择易损性又使丘脑、脑干、小脑等部位得到保护;因此出现大脑质层脑水肿,基底节区、丘脑腹外侧等处梗死、出血,蛛网膜下腔、脑室内出血。
CT的诊断与分析
HIE病理变化包括脑水肿、脑组织坏死和颅内出血。
这些病理改变可由CT扫描证实[2,3]。
若临床症状受药物或其他病理因素影响难于做出判断时,CT检查对判断病情轻重和临床严重程度的划分则有较重要的价值。
本组有18例表现为抑郁症状、嗜睡、不哭、不动的患儿,经CT检查证实为颅内出血。
新生儿意识障碍程度不易区分,容易受主观因素影响,对有缺氧史的患儿宜早做CT检查,以免延误病情。
复查CT资料和简单复诊资料本组149例中,有68例取得初次脑CT,未见异常的有10例,均于2~3天进行CT复查,发现全部有轻度的脑水肿并确诊,得到及时治疗后痊愈出院,6~20个月后10例CT复查脑发育全部正常。
初次脑CT示中度改变87例中的42例治疗后6~20个月CT复查,29例正常,有11例轻微脑萎缩,2例脑软化灶合并轻微脑萎缩。
初次脑CT示重度改变的23例治疗后2例死亡;16例6~24个月复查,9例正常,其余7例均发现有不同程度的脑软化灶、脑积水和脑萎缩。
68例治疗后复查有48例正常。
显示CT分度越重预后越差。
复查后确诊病例本组有10例初次CT检查无异常,2~3天复查后确诊,可能是检查时间过早,由于病变的进展,不同阶段临床表现和CT表现会不同。
检查时间过早,脑组织含水量高,同时HIE的神经系统症状有一个逐渐进展的过程,于72h达到最重。
因此,HIE患儿CT检查最佳时间最好选择在生后24h~7天内进行,过早、过晚都会影响CT的诊断与分度,不能客观反映缺血缺氧的脑损害程度,甚至误诊。
颅内出血最容易被CT发现,本组30例患者的CT扫描结果也证实了这一点。
颅内出血以单纯蛛网膜下腔出血多见,有19例;硬膜下出血次之,有6例;其余5例既有蛛网膜下腔出血又有脑实质内出血或脑室内出血。
本组尚发现先天畸形有13例。
HIE的CT诊断与鉴别诊断CT检查可明确脑水肿部位和范围,评定是否合并颅内出血和出血类型,动态系列检查能较全面反映疾病的发展过程和进行准确的预后评估。
从发病机制上可以看出,当轻度缺氧时,对缺氧最敏感的侧脑室旁白质,尤其是双侧侧脑室前角外上方最先发生对称性低密度,而此时大脑灰质密度无明显变化,CT表现为轻度。
随着缺血缺氧时间的延长,在上述区域引起血管源性水肿,且水肿主要沿白质纤维扩散,使各叶脑白质广泛低密度,灰白质分界不清,CT表现为中度。
当缺血缺氧更为严重时,大脑灰质也发生水肿,广泛脑组织肿胀,甚至颅内压增高,脑室变窄,颅缝增宽,有时并发出血,CT分度即为重度。
值得注意的是在正常新生儿可存在对称性生理性低密度区,如足月儿的额枕部和早产儿的枕部,这与其脑的发育不全有关。
在本组病例中已排除此种生理性改变。
对HIE对前角周围低密度灶,应与脑积水因脑积液外渗引起的额角低密度鉴别,前者脑室正常或缩小,后者脑室往往扩大。
新生儿特别是早产儿脑室周围室管膜生发层对缺氧敏感,容易引起脑室及蛛网膜下腔出血,后者多位于后纵裂池后部,应与后纵裂池宽度以及有无脑池铸型高密度灶和血窦本身鉴别。
CT诊断和临床分度相关性的影响因素据文献报道[3]与本组149例HIE的CT片读片分析认为:
影响CT与临床分度相关性的可能因素有:
是否为早产儿。
早产儿髓鞘发育不完善,正常脑白质的CT值亦偏低,易将正常误诊为轻度HIE。
本组病例均为足月儿。
与临床治疗有关。
HIE患儿治疗的关键在于缺血缺氧程度的改善,如果早期使用脱水剂、吸氧和改善微循环,可使脑部缺血缺氧状态及时得到改善。
因此,在本组病例中临床HIE轻度的病例有10例CT检查正常,临床HIE重度的24例CT检查时少了1例,而HIE为中度的CT检查增加了7例。
反之,若治疗不及时或治疗不当,CT检查轻、中、重度的病例就会增加。
CT检查时间。
根据HIE的病理基础,通常生后24~72h以脑水肿为主,如果检查脑实质损害和脑室内出血,则以生后4~10天为宜。
本组临床HIE轻度于生后1~2周内检查,而中重度者于生后24~48h内检查。
从而尽量避免因检查时间过早引起的假阴性率。
CT值标准。
目前CT值的标准各家报道不一,有的定为20HU,有的为16HU,本组病例CT值标准以18HU作为参考。
CT扫描技术和设备。
扫描参数过高会造成低密度区的假阳性率,窗宽窗位调节不当亦会增加假阳性率。
根据文献本组病例采用上述的扫描参数和窗宽窗位进行检查。
另外,不同的厂家生产的不同机型也会存在一定的误差,当然CT操作者的技术、经验也是不可忽视的因素。
HIE的CT表现及其对预后的评估HIE的CT的主要表现是脑水肿、颅内出血,早期CT就可明确诊断。
轻度病例治疗后复查全部病例CT表现正常。
中度病例复查大部分病例CT表现正常,部分病例出现单纯脑沟加深、脑萎缩或脑软化。
重度病例预后较差,本组2例死亡,7例发生脑弥漫性萎缩、脑积水。
本组轻、中度病例大部分预后较好,占80%,重度者预后较差。
CT分度与临床相关性好。
综上所述,CT诊断HIE的价值:
CT是诊断新生儿HIE既方便、经济又可靠的方法,从而大大降低本病的病死率,减少、减轻后遗症的发生,笔者认为临床拟诊HIE的患儿应视头部CT检查为常规检查;可鉴别单纯性脑水肿或伴有颅内出血、脑实质坏死及脑积水,反映脑的损伤程度;对有颅内出血的患儿,CT检查可明确显示出血的类型、位置、形态、大小范围、出血量和对周围脑组织的压迫情况;可提示病程处于急性期、吸收囊变期或瘢痕期;可反映大脑的先天畸形;根据CT表现,如脑实质改变、颅内出血等作为临床判断病情程度与预后的依据,能对新生儿HIE的治疗做出预后评估。
CT对脑水肿早期不敏感,生后24h内的HIE的患儿尚不宜做CT检查。
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