1、中医执业医师资格考试病案-血证一、案例分析题(本大题4小题每题20.0分,共80.0分。)第1题周,女,49岁,工人,2003-1-24入院。平时多操劳家务,患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板3060109/L,服用强的松后,血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板23109/L,故来诊。查见:T:36.8,P:84次分,R:21次分,BP:2013Kpa.神志清,颧红,舌质红,舌苔少,脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC7109/L,H
2、Bl23g/L,PLT23 109/L;PAIgGl40ng107PL,PAIgA26ng107PL,PAIgM40ng107PL.【正确答案】 :答案: 住院病历姓名:周 性别:女年龄:49岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人主诉:反复皮肤瘀点瘀斑2年,加重1周。现病史:患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30109/L60109/L,服用强的松后,血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板PLT23 109/L,故来诊。刻下:心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,皮肤散在瘀斑瘀点。
3、既往史:既往健康,无重要病史可载。个人史:生活无不良嗜好。过敏史:无药物及食物过敏史。婚育史:已婚,生育一子。家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。体格检查:T:36.8 P:84次分R:21次分BP:2013Kpa整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔少,脉细数。皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头面部:头发光泽可,头皮无异常;颧红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界
4、正常,心率84次分,律齐,未闻及杂音。血管:未见异常。腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。二阴及排泄物:未见异常。脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。神经系统:未见异常。实验室检查:血常规WBC7109/L,Hbl23g/L,PLT23109/L;PAIGl40ng/107PL,PAIgA26ng107PL,PAIgM40ng107PL. 辨病辨证依据:患者女性,49岁,劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤,且反复出血导致阴血亏损,虚火内生,迫血妄行,血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺,而火旺更易伤阴,虚火伤及脉络,故见肌衄或他处出血。水亏不能济
5、火,心火扰动,故心烦。火热逼津液外泄则盗汗,耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年,阴虚及肾,肾精不足,出现头晕耳鸣,手足心热。舌质红,舌苔少,脉细数,为火旺而阴液不足之象。西医诊断依据:1、有心烦,口渴,盗汗,头晕耳鸣,手足心热等症状。2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,颧红。3、血常规示血小板PLT23109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng107PL,PAIgM40ng107PL。4、强的松治疗血小板有所上升。入院诊断:中医诊断:血证紫斑阴虚火旺西医诊断:特发性血小板减少性紫癜治则:滋阴降火,宁络止血。方药:茜根散加减:茜草根15黄芩9阿胶烊9侧柏叶15生地黄15炒
6、丹皮15女贞子15旱莲草15玄参9甘草6山萸肉12山药15水煎服第2题吴,男,59岁,干部,2003-2-12入院,平时经常易发怒,患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查体:T:37.1,P:92次分,R:22次分,BP:1810Kpa.神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面红目赤,舌红苔黄腻,脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC5.6109/L,Hb130g/L,PLT12 109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107P
7、 L,PAIgM56ng/107P L;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。【正确答案】 :答案: 住院病历姓名:吴 性别:男年龄:59岁民族:汉族婚况:已婚职业:干部主诉:反复齿衄,鼻衄,肌衄4月,加重1周。现病史:患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12109/L. 刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛。既往史:既往健康,无重要病史可载。个人史:生活无不良嗜好。
8、过敏史:无药物及食物过敏史。婚育史:已婚,生育一子一女。家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。体格检查:T:37.1P:92次分R:22次分BP:1810Kpa整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头面部:头发光泽可,头皮无异常;面红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次分,律齐,未闻及杂音。血管:未见异常。
9、腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。二阴及排泄物:未见异常。脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。神经系统:未见异常。实验室检查:血常规WBC5.6109/L,Hbl30g/L,PLT12109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107PL,PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。辨病辨证依据:患者平素易动怒,情志过极,则火动于内,气逆于上,迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点,齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络,迫血妄行,血出于肌腠之间,故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛,损伤齿鼻等处之脉
10、络,则伴见齿衄,鼻衄。热盛津伤,故口渴,便秘。热扰心神,则烦躁易怒。火热上炎,故面红目赤,齿龈红肿,头痛。舌红,苔黄,脉弦数,为实热之征象。西医诊断依据:1、皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛 .2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面红。3、血常规示血小板PLT12109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng 107P L,PAIgM56ng107PL.4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。入院诊断:中医诊断:血证血热妄行西医诊断:特发性血小板减少性紫癜治疗:1.中医治则:清热解毒,凉血止血。方药:犀角地黄汤
11、加减:水牛角(先)30生地黄15丹皮15侧柏叶15赤芍9白茅根15大黄6茜草根15黄连5甘草6水煎服2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。出血控制后,逐渐减量。第3题钱,女,16岁,学生,2003-2-17入院,患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。查血小板42109/L,故来我院就诊。查体:T:36.8,P:86次分,R:20次分,BP:169Kpa。神志清,皮肤多处瘀点瘀斑
12、,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC4.2109/L,HBl20gL,PLT42109/L;PAIgGl60ng107PL,PAIgA37ng107P L,PAIgM46ng107P L。【正确答案】 :答案: 住院病历姓名:钱 性别:女年龄:16岁民族:汉族婚况:未婚职业:学生主诉:皮肤瘀点瘀斑两月。现病史:患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振,故来我院就诊。查血常规示血小
13、板PLT42 109/L。刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。既往史:既往健康,无重要病史可载。个人史:生活无不良嗜好。过敏史:无药物及食物过敏史。婚育史:未婚未育。家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。体格检查:T:36.8,P:86次分,R:20次分,BP:169Kpa。整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细弱。皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头面部:面色苍白,头发光泽可,头皮无异常;眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈部:无抵抗强直、压痛
14、及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率86次分,律齐,未闻及杂音。血管:未见异常。腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。二阴及排泄物:未见异常。隐藏:脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。神经系统:未见异常。实验室检查:血常规WBC4.2109/L,HBl20gL,PLT42109/L;PAIgGl60ng107PL,PAIgA37ng107P L,PAIgM46ng107P L。辨病辨证依据:患者平素体弱,月经量多,气虚不能摄血,血溢脉外,导致出血。气血耗伤,筋脉百骸失于濡养
15、,故神疲乏力,头晕目眩。脾虚不能运化水谷,气血生化乏源,故食欲不振,声低气短。气血两虚,不能上荣头面,故面色苍白。舌质淡,苔薄白,脉细弱,为气血亏虚之象。西医诊断依据:1. 有皮肤多处瘀点瘀斑,神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。2 .皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。3.PLT45109/L;PAIgGl60ng 107P L,PAIgA37ng107P L,PAIgM46ng107P L。入院诊断:中医诊断:血证紫斑气不摄血西医诊断:特发性血小板减少性紫癜治则:补气摄血。方药:归脾汤加减党参15黄芪15白术12茯苓12酸枣仁15龙眼肉12木香6炙甘草6当归12远志9仙
16、鹤草15茜草根15水煎服第4题吴X X,女,73岁,退休,2003-2-12入院。患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60x109L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,遂来就诊。查体:T:36 8,P:92次分,R:18次分,BP:1450850mmHg。神清,四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。舌红少津,舌苔薄,脉细数。余无阳性体征。实验室检查:血常规:WBC6.1X109L,
17、HBll5gL,PLTl4x109L。尿常规:RBC阳性3+高倍镜下。【正确答案】 :答案: 住院病历姓名:吴X X性别:女年龄:73岁民族:汉族婚况:已婚职业:退休主诉:反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余,尿血三天。现病史:患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60X109L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,查血常规:WBC6 1X109L,HBll5gL,PLTl4x109 L。尿常规:RBC阳
18、性3+高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。刻下:头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,小便色深,夜寐欠佳。既往史:既往健康,无重要病史可载。个人史:生活无不良嗜好。过敏史:无药物及食物过敏史。婚育史:已婚,生育三子二女。家族史:否认家族性遗传性疾病史。隐藏:体格检查:T:368P:92次分R:18次分BP:14585mmHg整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育正常,语言清晰,应答切题,舌红少津,舌苔薄,脉细数。皮肤粘膜及淋巴结:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头面部:头颅无畸形,头发花白,光泽可,分布尚均,头皮无异常;睑结膜无苍白
19、,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整,未见溃疡斑点,牙龈无渗血,咽喉壁无充血红肿。颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次分,律齐,未闻及杂音。血管:未见异常。腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。二阴及排泄物:未见异常。脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。神经系统:未见异常。实验室检查:血常规:WBC61X109L,HBll5gL,PLTl4x109L。尿常规:RBC阳性3+高倍镜下。辨病辨证依据:患者年老肾
20、精亏虚,阴虚火旺,伤及脉络,迫血妄行,血溢脉外,故见皮肤瘀点瘀斑,尿血。肾阴亏虚,虚火内炽,灼伤脉络,故尿血,肌衄。肾阴亏乏,髓海失养,故头晕乏力,腰酸耳鸣。虚火上炎,故潮热,虚火耗液伤津,故口干,迫津外泄,则见盗汗,舌红少津,舌苔薄,脉细数,为阴虚火旺之象。西医诊断依据:1、反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑六年,小便色红三天。2、查体:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。3、血常规:PLTl4X109L。尿常规:RBC阳性3+高倍镜下。入院诊断:中医诊断:血证尿血紫斑肾虚火旺西医诊断:特发性血小板减少性紫癜治疗:一、西医治疗:1内护II级,普食。2完善各项入院常规,如肝肾功能,骨髓检查。3止血:安络血30mg,止血敏2g,维生素K1 10mg,加入5葡萄糖溶液静滴。二、中医治疗:治则:健脾益肾,滋阴泻火方药:知柏地黄九加减:知母10黄柏10淮山药15山萸肉10仙鹤草15茜草根15生地15大小蓟(各) 15陈皮6丹皮10旱莲草15炙甘草6水煎服