1、山西省教学成果奖基础教育申报书附件2山西省教学成果奖（基础教育）申报书成 果 名 称 成 果 完 成 者 所 在 单 位 推荐单位名称及盖章 推 荐 时 间 年 月 日序 号 编 号 山西省教育厅 制成果持有者承诺书在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。成果持有者签字： 所在单位主要负责人签字（签章）： 年 月 日一、成果类别（一）在下列所属基础教育阶段、领域中打“”（限选一项）1学前教育 2小学教育 3初中教育 4高中阶段教育 5特殊教育 6其他，如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基
2、础教育与其他教育的衔接等（二）在下列所属改革与实践探索领域中打“”（限选一项）01幼儿园保育教育 02幼儿园环境创设与资源利用03幼儿园教育评价 04幼儿园教学研究与指导05幼儿家庭教育指导 060-3岁婴幼儿早期教育07中小学课程开发与实施 08中小学教学方式、组织形式改革 09中小学教学评价改革 10中小学教育技术教学应用与资源建设 11中小学教学研究与教师专业发展 12中小学教育教学综合改革 13特殊教育改革研究14其它（三）在下列所属学科或具体的实践探索领域中打“”（限选一项）01幼儿发展观察分析与指导 02幼儿学习与发展领域研究与实践03幼儿园教育活动适宜性与有效性研究04幼儿园一日
3、生活组织与指导 05幼儿游戏研究与实践06幼儿园保育教育综合改革07活动区玩具教具材料与幼儿发展的适宜性08幼儿园社区教育资源的研究与利用 09幼儿发展评价10幼儿教师专业发展评价 11幼儿园保育教育质量评价12园本教研与教师专业化发展 13学前教育区域教研机制与教研网络建设14面向家庭与社区的学前家庭教育指导150-3岁婴幼儿发展研究与指导16公益性早期教育服务模式探索17中小学德育课程与教学（含小学13年级道德与法治、小学4-6年级品德与社会、初中道德与法治、高中思想政治等）18综合实践活动 （含社区服务、社会实践、研究性学习等） 19语文教育 20数学教育 21外语教育 22历史教育 、
4、历史与社会教育 23地理教育 24生物教育 25物理教育 26化学教育 27科学教育 28技术（含劳技）教育29艺术教育（含音乐、美术） 30体育与健康教育 31校本课程（含高中选修）开发与实施 32地方课程开发与实施 33中小学教学方式、教学组织形式改革34中小学教育技术教学应用与资源建设35中小学教学评价改革36中小学生综合素质评价研究37中小学教学研究机制、方式改革与教师专业发展38关于小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革 39关于中学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革40关于中小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革（跨不同学段）41特殊教育与康复结合的设计与实施42残疾儿
5、童发展与教育评价改革 43残疾学生随班就读教学综合改革 44其它（四）在下列成果申报者类别中打“”（限选一项）1以个人名义申报 2以单位名义申报二、成果简介成果名称研究起止时间起始： 年 月完成： 年 月关键词（3-5个）：1. 成果概要（500字以内）2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）3成果创新点（500字以内）三、成果应用及效果（800字以内）在本单位实践检验时间年 月开始至 年 月结束如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，填写下表。第1个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字
6、以内）实践检验单位（公章）：年 月 日第2个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日 第3个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日四、成果曾获奖励情况（限填3项）时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门五、成果持有者情况（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）1. 主持人情况姓 名性 别出生年月年 月最后学历参加工作时间年 月教龄职务、职称联系电话工作单位电子信箱现从事工作及专长邮政编码通讯
7、地址主要贡献 （200字以内） 本 人 签 名：年 月 日2. 其他成果持有人情况（一般不超过5人）序号姓 名工作单位承担任务及实际贡献本人签字（二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）1. 主持单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日2. 其它持有单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日六、市级推荐意见市级教育行政部门推荐意见推荐单位公章： 年 月 日七、省级评审意见评评审组意见山西省教学成果奖（基础教育）评审组组长签字：年 月 日评审委员会意见山西省教学成果奖（基础教育）评审委员会主任签字：年 月 日八、附录（一）成果报告成果报告需反映成果主要内容和实践探索（包括检验）过程。参照以下要点撰写，不超过8000字：1.问题的提出；2.解决问题的过程与方法；3.成果的主要内容；4.效果与反思。（二）附件1.关于成果主要内容的视频介绍，不超过20分钟；2.关于实践过程及效果的佐证材料、获奖证书复印件等；3.支撑成果的其他有关材料。成果附件中，文字材料总数不超过1万字，课件、软件、视频等总容量不超过500M。
