1、肺炎气胸病例分析肺炎气胸病例分析试题编号：6（2015年）病历摘要 男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天。 患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5。伴咳嗽，咳少量脓性痰。口服“感冒药”效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素体健。否认传染病接触史。吸烟17年（35支/日），少量饮酒。否认遗传病家族史。 查体：T 39.3，P 96次/分，R 25次/分，BP 118/82mmHg。急性热病容。口唇无发绀。左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，
2、双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 147g/L，RBC 5.31012/L，WBC 15.8109/L，N 0.91，Plt 269109/L。 胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分 1、左下肺肺炎（仅答“肺炎”得1分）2分 2、左侧类肺炎性胸腔积液1分二、诊断依据
3、（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）5分 1、左下肺肺炎： （1）青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。1分 （2）白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。1分 （3）胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。1分 2、左侧类肺炎性胸腔积液： （1）左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。1分 （2）查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱）。0.5分 （3）胸部X线片示左侧胸腔积液。0.5分三、鉴别诊断4分 1、肺结核1.5分 2、肺脓肿1.5分 3、脓胸1分四、进一步检查5分 1、病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色，血培养
4、）。2分 2、动脉血气分析。0.5分 3、胸水常规、生化、病原学检查。PPD试验。1.5分 4、肝、肾功能，血电解质，血糖。0.5分 5、必要时胸部CT，支气管镜检查。0.5分五、治疗原则 5分 1、休息、退热、止咳、营养支持。1分 2、静脉点滴广谱抗生素。2分 3、胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）。1.5分 4、防治并发症。0.5分知识点扩展：肺炎 青壮年受凉高热咳铁锈色痰=大叶性肺炎咳砖红色痰X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎儿童刺激性干咳关节疼抗生素无效=支原体肺炎婴幼儿发热呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）=支气管肺炎高热胸痛脓血痰X线片状影=金色葡萄球菌肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿
5、、肺癌。辅助检查：胸部X线/CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜治疗：抗感染，对症治疗。试题编号：8（2015年）快速记忆：咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、体重下降）+抗生素治疗不好转=肺结核病历摘要 男性，37岁。咳嗽、咳痰3周。 患者3周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、盗汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗，无明显效果。行胸部X线片检查示：右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。发病以来，大小便正常，体重下降约3kg。既往糖尿病病史5年，口服降糖药治疗，空腹血糖波动于78mmol/L。否认高血压、
6、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。 查体：T 36.6，P 86次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg。体型消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 126g/L，WBC 7.5109/L，N 0.70，L 0.26。ESR 75mm/h。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分
7、一、初步诊断4分 1、右下肺浸润性肺结核3分 2、2型糖尿病1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）5分 1、右下肺浸润性肺结核： （1）青年男性，亚急性起病。0.5分 （2）咳嗽、咳痰3周，抗生素治疗无效。体重下降。1分 （3）糖尿病血糖控制不理想，为结核好发因素。1分 （4）血常规正常，ESR显著增快。0.5分 （5）胸部X线片：右肺下叶背段（结核好发部位）见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。1分 2、2型糖尿病：糖尿病病史，口服降糖药治疗，空腹血糖高。1分三、鉴别诊断3分 1、肺炎1.5分 2、肺脓肿1.5分四、进一步检查5分 1、痰病原学
8、检查（涂片抗酸染色、细菌培养+药敏）。1.5分 2、PPD皮试、结核抗体。1.分 3、肝、肾功能血糖，糖化血红蛋白。1.5分 4、胸部CT，必要时行支气管镜检查。1分五、治疗原则 5分 1、休息，加强营养支持治疗。1分 2、按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗（仅答“抗结核治疗”得2分）。3分 3、积极治疗糖尿病。1分知识点扩展：结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核辅助检查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。治疗：正规抗结
9、核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大辅助检查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎辅助检查：心包穿刺、超声心动。陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿
10、急、尿痛肠结核辅助检查：X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。治疗：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。试题编号：9（2015年）快速记忆：胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音+皮下气肿=气胸病历摘要 女性，33岁。车祸后胸痛、呼吸困难、咯血2小时。 患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍，呼吸困难，咯血数口，后呼吸困难逐渐加重，随即送来医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史。无传染病患者接触史。 查体：T 37.1，P 130次/分，R 30次/分，BP 96/60mmHg。神志清楚，口唇发绀。气管明显向左侧偏移，颈、胸
11、部可触及广泛握雪感。右胸廓膨隆，触痛明显，无骨擦感，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，Babinski征阴性。 胸部X线片：胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺门，纵隔明显左移，肋骨未见骨折，双侧肋膈角清晰。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分 1、右侧张力性气胸4分 2、右肺损伤1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自
12、诊断依据，扣1分。）5分 1、右侧张力性气胸： （1）右胸外伤史，严重呼吸困难，口唇发绀。1分 （2）呼吸频率、心率显著增快。1分 （3）皮下气肿，右肺叩诊鼓音，呼吸音消失。1分 （4）胸部X线片示：右侧气胸（右肺被完全压缩）。1分 2、右肺损伤： （1）胸部外伤史。0.5分 （2）咯血。0.5分三、鉴别诊断4分 1、开放性气胸2分 2、自发性气胸2分四、进一步检查4分 1、诊断性胸腔穿刺。2分 2、病情平稳后行胸部CT检查。2分五、治疗原则 4分 1、立即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流。1分 2、使用抗生素防治感染。0.5分 3、镇痛。1分 4、保持呼吸道通畅，吸氧。1分 5、必要时开胸探查。
13、0.5分知识点扩展：气胸 气胸分为三种：闭合性，张力性，交通性自发性气胸鉴别：COPD，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺大疱，急性肺栓塞。自发性气胸并发症：皮下气肿，纵膈气肿，复张后肺水肿，血气胸试题编号：24（2015年以前版本）快速记忆：结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大病历摘要：男性，28岁，咳嗽伴右侧胸闷10天，加重并活动后气促5天。患者10天前无明确诱因出现干咳，伴右侧胸闷咳痰，多出现于深吸气时，右侧卧位时加重，伴盗汗，无咳痰、咳血、发热，经头孢呋啶抗感染治疗无效。5天前始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息。每患病以来，精神、食欲正常。睡眠尚可，大小便未见异常
14、，自觉体重有所减轻（未具体称重），平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史，无酗酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T 37.5，P 93次/分，R 20次/分，BP 118/71mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓基本对称，右侧呼吸动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心率 93次/分，率齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb 128g/L，RBC 4.681012/L，WBC 7.0109/L，N 0.68，L 0.28， Ptc,3.48109/L，ESR 75m
15、m/h，肝肾功能未见异常。胸部X线示“右侧中等量胸腔积液”，胸水常规示“外观黄色微湿，Rivalta实验（+），细胞总数 9.1109/L，有核细胞数1200109/L，单核细胞 0.86”，胸水 ADA 57U/L。 要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据7分（一）初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎（仅答出“结核性胸膜炎”得1.5分）2分（二）主要诊断依据1. 青年男性 咳嗽 胸痛为主要表现 伴盗汗 消瘦等结核中毒症状 抗感染治疗无效1.5分2. 体检及胸部X线片均提示右侧胸腔积液体征。1分3. 血沉明显增快。0.5分4. 胸水检查示渗出液，有核细胞分类以单核细胞为主，
16、ADA45U/L，Rivalta试验（+）。2分二、鉴别诊断3分 1. 右侧肺炎伴胸腔积液1.5分 2. 右侧恶性胸腔积液1.5分三、进一步检查5分 1. PPD皮试1分 2. 胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色，抗酸染色，胸水培养1分 3. 胸水脱落细胞学检查。1分 4. 胸水及血清癌胚抗原（CEA）检测。1分 5. 必要时胸腔活检。1分四、治疗原则： 1. 休息，加强支持治疗。7分1分2. 积极胸腔穿刺积液。2分3. 按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗（仅答出“抗结核治疗”得2分，“抗结核治疗五原则”？少答或打错一项扣0.5分）2分4. 定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片。2分
