1、竣工日期施 工 单 位 自 评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明 施工平均分自评等级竣工自评意见： （公章）年 月 日事 故 情 况伤亡人数事故 类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故 等级水利建设工程项目施工准备（第 阶段）安全评价检查表号施工单位项目经理施工单位安全负责人安全生产条件企业自查情况安监站核查情况合格不合格现场的周边已围蔽围墙大门门头及名称临时用电规范三相五线三级配电电箱规范外电防护办公室宿舍按规定搭设洗车档仓库厨房厕所按规定搭设进出口材料堆放场加工厂已硬地化道路已硬地化现场五牌一图齐全有关制度操作规程已悬挂整齐各种内业资料齐全进
2、入施工现场的机械设备机具完好安全装置可靠挂安全操作规程标牌操作人员上岗证齐全应配备的主要安全防护用具已到位有消防方案有消防设施器材评价等级项目经理意见签名：公司意见安全监督员意见站领导意见（公章）注：本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。水利建设工程项目安全达标（第 阶段）评价表电话开工时间自检评分安全申报时间文明施工达标自检情况自检分项评分：安全管理 脚 手 架 基坑支护 模板工程 三 宝四口 施工用电 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工 施工单位申报意见安全负责人： （章） 年 月 日安监员检查意见复评分验收负责人： （章） 年 月 日文明站领导检查意见 年 月
3、日说明：1、各自检分项评分的满分分值分别为：安全管理10分，文明施工20分，脚手架 10分，基坑支护与模板工程10分，三宝四口10分，施工用电10分，塔吊10分，井架与施工电梯10分，起重吊装5分，施工机具5分。自评后算出得分率填入“施工单位申报意见”栏。2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级，不合格不得申报。3、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。水利建设工程项目竣工（第 阶段）安全评价表 安全负责人：得分率80分以上为优良，得分率70分以上为合格，得分率不足70分为不合格。到阶段项目部（自评分后）应及时申报安全报表。2、本表一式二
4、份，施工单位、安全监督站各存一份。篇二： 安全员：结构层数/深圳市 建筑面积m2万元项目负责人姓名安全生产考核合格证号施 工总包单位分包单位年 月 日年 月 日施工单位自评其中文明施工得分20XX.03.2681.616.420XX.08.2467.41320XX.04.2683.220XX.08.2884.515.820XX.05.2669.47.120XX.09.1968.81420XX.07.147014.475.0其中文明施工平均分13.9法定代表人签名：事故情况事故类别无无安全事故等级监理堕各阶段价记录序号检查日期检查评价备 注l意见（公章） 专业监理工程师：总监理工程师： 年 月
5、日安站竣结论监督员：监督组负责人：站负责人签名： （公章）年 月 日填 写 说 明1、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归人工程竣工验收备案文件。2、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。3、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。4、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有
6、无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。篇三：水务工程施工安全评价书 安全员： 监督编号工程规模施工总包单位安 全 员施工分包单位主管部门开工批复文号完工日期自检 日期完工自评意见：项目经理签名：事 故类 别备注 （公章） 安监站完工评价结论工程施工安全评价意见：XXXXXXXXXXXX工程在施工过程中基本能执行安全生产法规、标准；施工现场基本能落实安全生产责任制、安全生产管理措施；施工安全评价申报资料基本齐全；施工现场文明施工基本符合要求；施工过程中未发生安全事故。工程完工施工安全评价评定为： 站分管负责人： 站负责人：年月日填写说明1、建设工程项目完工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，做出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程完工验收备案文件。3、监理单位、施工单位应将各阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况。
