1、上市核查 模板1、总论1.工作由来2.核查依据3.申请核查公司概况表1 上市公司所属企业概况序号企业名称企业简称所在省市设立时间目前运行状态主营业务及规模所属行业上市公司持股比例（%）与上市公司股权关系是否为重点监控企业4.上市或增资扩股、资产重组方案表2 募集资金投向企业概况序号募投项目名称投向企业名称所在省市建设主体目前运行状态项目核准或备案文件环评批复文件募集资金后上市公司股权比例（%）表3 公司核查时段内环保整改及环保投入情况序号公司名称整改项目名称投资金额投产时间是否为针对本次环保核查项目项目主要内容及取得效果5.核查范围6.核查时段7.执行标准2、企业周边环境敏感区及功能区划1.环
2、境敏感区2.环境功能区划3、企业工程情况1.建设历程表4 企业各建设项目概况序号企业名称企业所属建设项目名称项目目前运行或建设状态项目建设时间项目试运行时间2.工程简介表5 企业工程组成类别名称内容状态主要生产线公共工程环保工程 表6 企业现有工程、产品、环评审批情况一览表生产线名称产品名称动工时间环评批复情况试生产审批时间竣工环保验收时间核查时段内产量运行状态时间批准产量（单位）3.生产工艺4.原料及产品5.主要产污环节及污染防治设施表7 企业主要废气污染源及防治设施一览表序号产生废气设施或工序有组织源/无组织源主要废气污染物废气污染防治措施排气筒高度（m）设备名称台（套）数工艺类型处理能力
3、年运行时间（h）表8 企业主要废水污染源及防治设施一览表序号废水类型主要污染物产生设施或工序产生形式废水污染防治措施处理后去向设备名称台（套）数工艺类型处理能力年运行时间（h）连续间断外排废水排放去向：表9 企业主要噪声源及防治设施一览表序号产生高噪声设施或工序主要噪声源设备台数降噪设施表10 企业一般工业固体废物和危险废物处理处置设施一览表类型序号产生固体废物设施或工序固体废物名称类别处理处置方式综合利用方式表11 企业生态保护措施一览表序号生态保护设施类型保护目标实施方案实施范围资金投入4、环保核查内容1.环境影响评价和“三同时”制度执行情况表12 企业环境影响评价和“三同时”制度执行情况
4、序号建设项目名称环境影响评价竣工环境保护验收审批单位批准文号批准时间附件编号审批单位批准文号批准时间附件编号表13 企业环评批复意见落实情况一览表建设项目名称环境批复意见提出的环保要求实际落实情况附件编号表14 企业竣工环保验收意见落实情况一览表建设项目名称竣工环保验收意见提出的环保要求实际落实情况附件编号2.产业政策符合情况表15 现有使用的工艺、运行的生产设施和产品与产业政策、环保政策符合性现有使用的工艺、运行的生产设施是否有属于国家明令取缔或淘汰的工艺、装置备注是否表16 融资投向项目的环保政策、产业政策符合性分析序号融资投向项目环保政策、产业政策符合性分析3.排污申报登记、排污许可证和
5、排污缴费执行情况（1）排污申报登记情况表17 企业排污申报登记执行情况核查年度排污申报类型排污申报表编号环保部门确认情况附件编号（2）排污许可证制度执行情况表18 企业排污许可证执行情况颁发单位核查年度许可证编号有效期污染物许可排放量实际排放量是否满足排放许可证要求附件编号（3）排污缴费执行情况表19 企业排污缴费情况核查年度缴费通知缴费情况排污费征收机构通知单编号通知缴费时段通知缴费类别应缴额度缴费额度缴费发票编号缴费时间4.主要污染物及特征污染物达标排放情况表20 企业废气污染物达标排放情况污染源核查年度监测时间监测单位污染物执行标准浓度(mg/m3)排放速率（kg/h）达标情况附件编号监
6、测值标准值监测值标准值表21 企业废水污染物达标排放情况污染源核查年度监测时间监测单位污染物执行标准浓度(mg/m3)达标情况附件编号监测值标准值表22 企业厂界噪声达标排放情况监测点核查年度监测时间监测单位执行标准昼间噪声（dB（A）夜间噪声（dB（A）达标情况是否扰民附件编号监测值标准值监测值标准值表23 企业在线监测数据统计情况序号在线监测污染源名称核查时段污染物监测值范围执行标准标准值达标情况附件编号5.污染物排放总量控制情况（1） 污染物排放总量控制表24 企业总量控制指标的执行情况控制因子2009年2010年2011年附件编号总量指标（t/a）实际排放量（t/a）总量指标（t/a）
7、实际排放量（t/a）总量指标（t/a）实际排放量（t/a）CODSO2（2） 污染物排放总量消减表25 企业污染物排放总量减排核查情况统计核查年度总量减排文件减排要求主要减排措施实施情况及效果污染物减排计划是否完成附件编号6.环保设施及自动监控设备稳定运行情况（1） 环保设施齐备性（2） 环保设施处理工艺和能力可靠性（3） 环保设施运转情况表26 企业环保设施同步运转性序号企业名称环保设施相应产污环节核查时段验证指标验证指标实测数据验证指标衡量标准附件编号（4） 污染源自动监控设备情况表27 企业污染源自动监控系统规范化情况表污染源类型设置位置安装时间监测项目运行情况联网情况7.产污强度及清洁
8、生产实施情况表28 核查企业清洁生产审核实施情况编号企业名称所属行业主体工程竣工环保验收时间完成清洁生产审核报告时间向环保部门提交评估/验收申请时间完成评估时间完成验收时间审核咨询机构名称附件编号表29 企业产污强度汇总表污染物/原料实际单位产品污染物产生量/原料消耗量标准值是否达标备注2009年2010年2011年8.重金属污染防治情况9.危险化学品污染防治及违禁物质、新化学物质登记情况表30 企业产品及使用物质清单原料辅料产品副产品是否含违禁物质10.危险废物及一般工业固体废物处理处置情况（1） 一般工业固体废物处理处置表31 企业一般工业固体废物综合利用与处置一览表序号一般工业固体废物名
9、称核查年度产生量（t/a）综合利用安全处置附件编号利用量（t/a）去向及方式综合利用率（%）处置量（t/a）去向及方式处置率（%）（2） 危险废物处理处置表32 企业危险废物委托处置单位情况序号危险废物名称类型处置单位概况附件编号单位名称业务范围处置能力资质有效时间11.生态保护措施执行情况12.对饮用水水源保护区等环境敏感区影响情况13.环境安全隐患及应急预案和引发环境事件情况表33 企业环境风险防范情况序号装置名称危险物质危险物质储存量（t）主要环境风险防范设施环境风险预案重大环境风险事故与处理情况建设内容是否完善是否处于正常状态制定与演练情况是否完善14.企业环境管理、环境纠纷及违法处罚
10、情况（1）企业环境管理状况表34 企业环境管理制度环境管理机构环境管理人员环境监测站管理制度附件编号表35 核查企业排污口规范化建设情况序号污染源类型一般污染源采样（计量）装置设置位置标志牌制作、监制和填写是否全面、规范有毒有害污染源排污口是否设立采样（计量）装置有毒有害污染源是否设立警告性环境保护图形标志牌1废气2废水3噪声4固体废物表36 企业环境监测计划执行情况序号监测计划要求实际监测情况监测位置监测因子监测频次核查年度监测因子监测频次12009201020112（2）环境纠纷及违法处罚情况表37 企业环境违法违规信息详细情况环境违法违规信息详细情况处罚部门查处时间主要环境违法行为违反的
11、法律条款处罚内容采取的整改措施及效果证明材料15.环境信息披露情况表38 上市公司环境信息披露情况核查年度披露类型披露时间披露内容披露媒体附件编号16.其他环保情况5、整改与改进1. 环保核查时段内的环保投入2. 问题整改（1）本次核查问题的整改表39 企业存在问题和整改措施一览表序号存在问题整改措施投资（万元）整改措施完成情况完成时间附件编号（2）以往核查整改措施的落实表40 上一次环保核查承诺的落实情况上次核查存在问题上一次核查承诺上次核查承诺落实情况整改方案整改时间整改方案完成情况整改完成时间3. 持续改进4. 环保核查绩效6、核查结论1. 结论2. 持续改进建议7、附件1、 环保核查委托书2、 环境影响评价和竣工环保验收相关文件3、 排放污染物申报登记表4、 排放污染物许可证5、 污染物排放总量控制指标分配相关文件6、 污染物减排任务相关文件7、 监测报告及图件8、 一般固体废物和危险废物综合利用和处理处置合同、处理处置单位资质、转移联单记录等9、 有代表性的环保设施运行记录文件10、 环境处罚、环境纠纷及污染事故处罚及整改完成确认文件11、 清洁生产审核文件12、 环境信息披露文件13、 前次核查时环保核查审查意见
