1、两票统一标准格式现场勘察记录勘察单位 编号 勘察负责人 勘察人员 勘察线路或设备双重名称（多回应注明双重称号）: 工作任务（工作地点或地段以及工作内容）： 现场勘察内容1.需要停电范畴:2.保存带电部位:3.作业现场条件、环境及其她危险点:4.应采用安全办法:5.附图与阐明:记录人： 勘察日期： 年 月 日 时 分至 日 时 分电力线路第一种工作票单位 敖勒召其供电所 编号 0001 1工作负责人(监护人) 田志飞 班组 配电班 2工作班人员（不涉及工作负责人） 莫日根都西、吴刚、李树林 共 4 人3工作线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）： 911镇区一回线 4工作任务：工作地点或地段
2、（注明分、支线路名称、线路起止杆号）工作内容75#杆公用2#变更换计量装置5筹划工作时间自 年 03 月 01 日 08 时 00 分至 年 03 月 01 日 18 时 00 分6安全办法（必要时可附页绘图阐明）6.1应改为检修状态线路间隔名称和应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（涉及分支线、顾客线路和配合停电线路）： 应拉开911镇区一回线75#杆公用2#变高压 跌落开关，并取下保险管；应拉开2#公用变低压侧户外隔离刀闸； 6.2保存或邻近带电线路、设备： 911镇区一回线75#杆公用2#变高压跌落开关静触头 及以上某些所有带电 6.3其他安全办法和注意事项： 防止高空坠落 6
3、.4应挂接地线线路名称及杆号2#公用变高压侧接地线编号x工作票签发人签名 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分收到工作票7确认本工作票16项，允许工作开始允许方式允许人工作负责人签名允许工作时间年月日时分年月日时分年月日时分8确认工作负责人布置工作任务和安全办法工作班组人员签名： 莫日根都西、吴刚、李树林 9工作负责人变动状况原工作负责人 拜别，变更 为工作负责人。工作票签发人签名 年 月 日 时 分10工作人员变动状况（变动人员姓名、日期及时间） 工作负责人签名 11工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作允许人签名 年 月 日 时 分
4、12工作票终结12.1现场合挂接地线编号 共 组，已所有拆除、带回。12.2工作终结报告终结报告方式允许人工作负责人签名终结报告时间年月日时分年月日时分年月日时分13备注（1）指定专责监护人 负责监护 （人员、地点及详细工作）（2）其她事项 电力电缆第一种工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人。3电力电缆双重名称 4工作任务工作地点或地段工作内容5筹划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6安全办法(必要时可附页绘图阐明)（1）应拉开设备名称、应装设绝缘挡板变配电站或线路名称应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器以及应装设
5、绝缘档板(注明设备双重名称)执行人已执行（2）应合接地刀闸或应装接地线：接地刀闸双重名称和接地线装设地点接地线编号执行人（3）应设遮栏，应挂标示牌：（4）工作地点保存带电某些或注意事项（由工作票签发人填写）：（5）补充工作地点保存带电某些和安全办法（由工作允许人填写）：工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分7确认本工作票16项工作负责人签名 8补充安全办法 工作负责人签名 9工作允许(1)在线路上电缆工作：工作允许人 用 方式允许自 年 月 日 时 分起开始工作工作负责人签名 (2)在变电站或发电厂内电缆工作：安全办法项所列办法中 (变配电站/发电厂)某些已执行完毕工作允许时间 年 月
6、 日 时 分工作允许人签名 工作负责人签名 10确认工作负责人布置工作任务和安全办法工作班组人员签名： 11每日开工和收工时间(使用一天工作票不必填写)收工时间工作负责人工作允许人开工时间工作允许人工作负责人月日时分月日时分12工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作允许人签名 年 月 日 时 分13工作负责人变动原工作负责人 拜别，变更 为工作负责人。工作票签发人签名 年 月 日 时 分14工作人员变动状况（变动人员姓名、日期及时间） 工作负责人签名 15工作终结(1)在线路上电缆工作：工作人员已所有撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装工作接地线共
7、 副已所有拆除，于 年 月 日 时 分工作负责人向工作允许人 用 方式报告。工作负责人签名 (2)在变配电站或发电厂内电缆工作：在 (变配电站/发电厂)工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全办法已恢复至开工前状态，工作人员已所有撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名 工作允许人签名 16工作票终结暂时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；未拆除或拉开接地线编号 等共 组、接地刀闸共 副（台），已报告调度。工作允许人签名 17备注（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及详细工作）。（2）其她事项 电力线路第二种工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人）
8、共 人3.工作任务线路或设备名称工作地点、范畴工作内容4筹划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5注意事项（安全办法） 工作票签发人签名 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分6确认工作负责人布置工作任务和安全办法工作班组人员签名： 7工作开始时间 年 月 日 时 分工作负责人签名 工作竣工时间 年 月 日 时 分工作负责人签名 8工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分9备注 电力电缆第二种工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3工作任务电力电缆双重名称工作地点或地段工作内容4筹划工作时间自 年 月 日 时 分
9、至 年 月 日 时 分5工作条件和安全办法 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分6确认本工作票15项工作负责人签名 7补充安全办法（工作允许人填写） 8工作允许(1)在线路上电缆工作：工作开始时间 年 月 日 时 分工作负责人签名 (2)在变电站或发电厂内电缆工作：安全办法项所列办法中 (变配电站/发电厂)某些,已执行完毕允许自 年 月 日 时 分起开始工作工作允许人签名 工作负责人签名 9确认工作负责人布置工作任务和安全办法工作班人员签名： 10工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作允许人签名 年 月 日 时 分11工作票终结(1)在线路上
10、电缆工作：工作结束时间 年 月 日 时 分工作负责人签名 (2)在变配电站或发电厂内电缆工作：在 (变配电站/发电厂)工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已所有退出,材料工具已清理完毕。工作负责人签名 工作允许人签名 12备注 电力线路带电作业工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3工作任务线路或设备名称工作地点、范畴工作内容4筹划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5停用重叠闸线路（应写双重名称） 6工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称） 7注意事项（安全办法） 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日
11、 时 分8确认本工作票17项工作负责人签名 9工作允许调度允许人（联系人） 允许时间 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分10指定 为专责监护人专责监护人签名 11补充安全办法 12确认工作负责人布置工作任务和安全办法工作班人员签名： 13工作终结报告调度允许人（联系人） 工作负责人签名 年 月 日 时 分14备注 电力线路事故应急抢修单单位 编号 1抢修工作负责人（监护人） 班组 2抢修班人员（不涉及抢修工作负责人） 共 人3抢修任务（抢修地点和抢修内容） 4安全办法 5抢修地点保存带电某些或注意事项 6上述15项由抢修工作负责人 依照抢修任务布置人 布置填写。7经现场勘察需
12、补充下列安全办法 经允许人（调度/运营人员） 批准（ 月 日 时 分）后，已执行。8允许抢修时间 年 月 日 时 分允许人（调度/运营人员） 9抢修结束报告本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。现场设备状况及保存安全办法： 抢修班人员已所有撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。抢修工作负责人 允许人（调度/运营人员） 填写时间 年 月 日 时 分电力线路工作任务单单位 工作票号 编号 1工作负责人 2小组负责人 小组名称 小组人员 共 人3工作线路或设备双重名称 4工作任务工作地点或地段（注明线路名称、起止杆号）工作内容5筹划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6注意
13、事项（安全办法，必要时可附页绘图阐明） 工作任务单签发人签名 年 月 日 时 分小组负责人签名 年 月 日 时 分7.确认本工作票16项，允许工作开始允许方式允许人小组负责人签名允许工作时间年月日时分8确认小组负责人布置任务和本施工项目安全办法小组人员签名： 9小组工作于 年 月 日 时 分结束，现场暂时安全办法已拆除，材料、工具已清理完毕，小组人员已所有撤离。工作终结报告终结报告方式允许人签名小组负责人签名终结报告时间年月日时分备注 电力线路倒闸操作票单位 编号 发令人受令人发令时间：年月日时分操作开始时间：年月日时分操作结束时间：年月日时分操作任务顺序操作项目备注操作人：监护人：线路一级动
14、火工作票单位（车间） 编号 1动火工作负责人 班组 2动火执行人 3动火地点及设备名称 4动火工作内容（必要时可附页绘图阐明） 5动火方式* *动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。6申请动火时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分7（设备管理方）应采用安全办法 8（动火作业方）应采用安全办法 动火工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分（动火作业方）消防管理部门负责人签名 （动火作业方）安监部门负责人签名 分管生产领导或技术负责人（总工程师）签名 9确认上述安全办法已所有执行动火工作负责人签名 运营允许人签名 允许时间 年 月 日 时 分10应配备消防设施和采用消防
15、办法、安全办法已符合规定。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。（动火作业方）消防监护人签名 （动火作业方）安监部门负责人签名 （动火作业方）消防管理部门负责人签名 分管生产领导或技术负责人（总工程师）签名 动火工作负责人签名 动火执行人签名 允许动火时间 年 月 日 时 分11动火工作终结动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参加现场动火工作关于人员已所有撤离，动火工作已结束。动火执行人签名 （动火作业方）消防监护人签名 动火工作负责人签名 运营允许人签名 12备注（1）相应检修工作票、工作任务单和事故应急抢修单编号 （2）其她事项 线路二级动火工作票
16、单位（车间） 编号 1动火工作负责人 班组 2动火执行人 3动火地点及设备名称 4动火工作内容（必要时可附页绘图阐明） 5动火方式* *动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。6申请动火时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分7（设备管理方）应采用安全办法 8（动火作业方）应采用安全办法 动火工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分消防人员签名 安监人员签名 分管生产领导或技术负责人（总工程师）签名 9确认上述安全办法已所有执行动火工作负责人签名 运营允许人签名 允许时间 年 月 日 时 分10应配备消防设施和采用消防办法、安全办法已符合规定。可燃性、易爆气体含量或粉尘
17、浓度测定合格。（动火作业方）消防监护人签名 （动火作业方）安监人员签名 动火工作负责人签名 动火执行人签名 允许动火时间 年 月 日 时 分11动火工作终结动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参加现场动火工作关于人员已所有撤离，动火工作已结束。动火执行人签名 （动火作业方）消防监护人签名 动火工作负责人签名 运营允许人签名 12备注（1）相应检修工作票、工作任务单和事故应急抢修单编号 （2）其她事项 变电站倒闸操作票单位 编号 发令人受令人发令时间年月日时分操作开始时间：年月日时分操作结束时间：年月日时分（）监护下操作（）单人操作（）检修人员操作操作任务
18、：顺序操作项目备注：操作人：监护人：值班负责人（值长）：变电站（发电厂）第一种工作票单位 编号 1工作负责人（监护人） 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3工作变配电站名称 4工作任务工作地点及设备双重名称工作内容5筹划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6安全办法（必要时可附页绘图阐明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行应装接地线、应合接地刀闸（注明的确地点、名称及接地线编号）已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等办法已执行*已执行栏目及接地线编号由工作允许人填写。工作地点保存带电某些或注意事项（由工作票签发人填写）：补充工作地点保存带电某些和安全
19、办法（由工作允许人填写）：工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分7收到工作票时间 年 月 日 时 分运营值班人员签名 工作负责人签名 8确认本工作票17项工作负责人签名 工作允许人签名 允许开始工作时间 年 月 日 时 分9确认工作负责人布置任务和本施工项目安全办法工作班组人员签名： 10工作负责人变动状况原工作负责人 拜别，变更 为工作负责人工作票签发人 年 月 日 时 分11工作人员变动状况（变动人员姓名、日期及时间） 工作负责人签名 12工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作允许人签名 年 月 日 时 分13每日开工和收工时间（使用一天工
20、作票不必填写）收工时间工作负责人工作允许人开工时间工作允许人工作负责人月日时分月日时分14工作终结所有工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全办法已恢复至开工前状态，工作人员已所有撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名 工作允许人签名 15工作票终结暂时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已报告调度值班员。工作允许人签名 年 月 日 时 分16备注（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及详细工作）（2）其她事项 注若使用总、分票，总票编号上前缀“总（n）号含分（m）”，分票编号上前缀“总（n）号第分（n）”。变电
21、站第二种工作票单位 编号 1工作负责人（监护人） 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3工作变、配电站名称及设备双重名称 4工作任务工作地点及设备双重名称工作内容5筹划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6工作条件 7注意事项（安全办法） 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分8补充安全办法（工作允许人填写） 9确认本工作票18项工作负责人签名 工作允许人签名 允许工作时间 年 月 日 时 分10确认工作负责人布置工作任务和安全办法工作班组人员签名： 11工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作允许人签名 年 月 日 时
22、 分12工作票终结所有工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已所有撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名 年 月 日 时 分工作允许人签名 年 月 日 时 分13备注 变电站带电作业工作票单位 编号 1工作负责人（监护人） 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3工作变、配电站名称及设备双重名称 4工作任务工作地点及设备双重名称工作内容5筹划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称） 7注意事项（安全办法） 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分8确认本工作票17项工作负责人签名 9指定 为专责监护人专责监护人签名 10补充安全办法（工作允许人填写） 11允许工作时间 年 月 日 时 分工作允许人签名 工作负责人签名 12确认工作负责人布置工作任务和安全办法工作班组人员签名： 13工作票终结所有工作
