1、恶性室性心律失常室速和或室颤药物治疗现状恶性室性心律失常（室速和或室颤）药物治疗现状恶性室性心律失常(室速和,或室颤)药物治疗现状 征是Holter心电图监 测时,均伴有复杂的室性心律失常(非持 续性室速或成对,频发的室性早搏). BayesdeLuma(1989)分析233例心肚性 猝死患者的即时Holter记录,发现 %患者为室速或室速蜕变为室颤. 急性b肌梗死后头一年死亡率高达 lO一15%,死困中绝大多数为心潦性,尤 其是各种高级lJ(Lown分级),复杂性室 性b律失常与心源性猝死密切相关.由 此提出了心律失常抑制假设,认为为 国蒜L |_ 黑奉文榫老束甫城先生 了减少和防止恶性心律
2、失 常,有必要预防性应用抗 本文作者柬有城先生,中国医学科学院 阜外心血管病医院教授.20o0年6月8日收到.心律失常药物以降低死亡率.这一假设 为心肌梗死(下文简称心梗)后抗心律失 常药物治疗的系列药物临床试验提供了 有力的依据.但是几个多中心的临床试 验结果令人失望,使用I类抗心律失常 药物如慢心律的IMPACT试验以及氟卡 尼,因卡尼奠雷西嗪的CAST试验表 明,即使在完全消除了触发室性心律失 常的室性早搏情况下,也并不能改善预 后,反而增加死亡率于是人们的目光 开始从减慢传导的I类抗心律失常药转 向B受体阻滞剂和延长心肌不应期的 类抗心律失常药如胺碘酮,索他洛尔. 心脏性猝死预防的药物
3、疗珐分为一 级预防和二级预防.心梗后从症状性室 速或室颤中复苏的患者,再发心律失常 的风险很高,第一年室颤或心畦猝死的 复发率为3035%,第二年叉复发的为 1015%.预防试验的目的是评价药物 在高危人群中预防发生室速或室颤的能 力和预防再发室速和室颤的能力. BASIS研究(1990年)是第一个提出抗心律失常药物能降低心梗后死亡率的 前瞻性临床研究.研究结果表明小剂量 胺琪酮(200mgtd)可显着降低总死亡率 (61%,p-0,048),降低心律失常事件发 生率(66%,p=,而且胺碘酮的这 种有益作用在随访至6年后仍然存在. 但是该研究发表时正值CAST-I的结果 公开不久,当时对心梗
4、后室性早搏的治 疗正处于低潮阶段,故多数医生对研 究的结果持慎重的态度,因此研究结果 对临床应用的影响也不大.在CAS CADE试验中,院外心肚停搏存活者随 机分为胺碘酮治疗组(113例)和常规抗 心律失常药物(1类类药物)治疗组 恶性室性心律失常(室速和/或室颤)药物治疗现状 (】5例),结果26年后胺碘酮比常规抗 心律失常药物更能有效预防心脏性猝死 和需复苏的室颤的复发.Polish抗心律 失常研究是评价胺碘酮对心梗后不能应 用受体阻滞的高危患者的死亡率.600 例患者(胺碘酮组305例,安慰剂组308例)随访一年,胺碘酮降低心脏性死亡 率约50%(p=.西班牙猝死研究 (sSSD)着重对
5、左室功能损害(LVEF20 45%)台并室性早搏患者,368例患者随 访近3年,胺碘酮组的总死亡率为% 而未应用抗心律失常药治疗组死亡率 为77%,二者间具有显着性差异. GESICA试验选择了心肌病和充血性心 力衰竭人群,进行了胺碘酮和安慰剂对 心脏死亡率影响的研究.结果表明胺 碘酮显着降低总死亡的危险28%(p= 0024).显着降低总死亡或因心衰住院 的危险31%(p,用药后半年可显 着改善至少一个级别的心功能(p003). 从上述临床试验的结果显示胺碘酮可有 效预防心脏猝死,因此用于心梗后和充 血性心力衰竭伴严重心律失常患者的治 疗是有益的.最近(1997年)报道的加拿 大心梗后胺碘酮
6、试验(CAMIAT);II欧洲 心梗后胺碘酮试验(EMIAT)是两大系列 随机双盲,安慰剂对照研究.CAMIAT 研究对象主要选择心梗后65天的患者,结果显示胺碘酮治疗2年显着降低 需复苏的室颤或心律失常死亡的危险 485%(p=,死亡率从6,0%降低 至%,胺碘酮使各种原因的死亡率 从118%降至%.EMIAT研究选择 1486例射血分数(LVEF40%)降低的心 梗后患者,结果显示胺碘酮显着降低心 律失常死亡的危险35%(p320rag时,随剂量增 加发生尖端扭转型室速的危硷性也增加. 据Hohnloser报道素他洛尔促心律失常 与用药剂量相关,每日剂量161320mg 时,尖端扭转型室速
7、发生率为%,每 日剂量640mg时发生率增至%.电 解质紊乱如:低钾,低镁可加重索他洛 尔的毒性作用,诱发尖端扭转型室速; 女性患者更好发(4,1%),机制不明.因 此,素他洛尔初用者宜住院现察以调整 剂量,应用Holter或心电图密切监测心 宰,心律和QT间期变化,当QTc55ms 时应停药或减量. 受体阻滞剂 大量研究和临床实践证明,B受体 阻滞剂应用干心梗后恶性室性心律失常 的一级预防是令人鼓舞的药物.p受体 阻滞剂的抗心律失常作用虽不强,近期 效应也不明显,但其长期疗效研究证 明,可显着降低心梗后患者的猝死率 (32%),心梗再梗率(350%)和总死亡 率(22%).Teo等分析了55
8、个心梗后应用B受体阻滞剂的随机双盲试验,累积 患者52368例,和对照组相比,应用p受 体阻滞剂的患者死亡率明显降低(p= .B受体阻滞剂可减少复杂性室 性心律失常,降低急性心梗患者室颤发 生率,这可能与6受体阻滞剂具有减轻 心肌缺血的作用有关.此外,受体阻 滞剂尚可降低交惑神经兴奋性,减少儿 荼酚胺释放,抑制血小扳聚集,提高室 颤阂值,对心肌具有保护作用.对脏器 无毒副作用,几乎无促心律失常作用. 最近CAMIAT,EMIAT试验报告,B受 体阻滞剂与胺碘酮合用在降低心梗后患 者死亡率和事件发生率较单用胺碘酮更 为明显.固此,心梗后的患者如无使用 B受体阻滞剂的禁忌症:心率60次,分, 收缩
9、压100mmhg,严重左 心功能不垒或LVEF35%,周围血管灌 注不足,房室传导阻滞,严重慢性阻滞 性肺病,宜常规使用B受体阻滞剂治疗. 上列受体阻滞剂的禁忌症文献上尚存在 争议.从回顾性分析资料显示对有”禁忌症的患者使用受体阻滞剂后死亡率低 干未接受治疗者在临床实践中临床医 生常过多地强调B受体阻滞剂的负性肌 力作用,以致使不少患者不能从6受体 阻滞剂中受益.其实,早在8O年代 Chadda就强调指出,正是那些在心梗后 伴有左心功能不全患者,从p受体阻滞 剂中受益也最为明显.目前,多数专家 认为B阻滞剂适用干心功能,级和 早期级慢性稳定的充血性心力衰竭, 但不适用干失代偿的心衰患者(难治性
10、 或反复出现的级心衰,临床情况不稳 定者如水肿,低血压状态等)当然,在 具体应用中宜选用无内源性拟交感作用 的p受体阻滞剂,具有内在拟交感活性 或部分拟交感活性的B阻滞剂可增加死 亡率,不宜应用.至干选用具有选择性 或非选择性B受体阻滞剂文献上尚有争 议,但第三代B阻滞剂如Carvedilol, 别忧干第二代B阻滞剂,而且应与血管 紧张素转换酶抑制剂或利屎剂台用,从 小剂量开始逐步加量至常规剂量,井应按个体化原则调整剂量长期维持.应用 中可参考Eichhom对不同制剂推荐的首 寰0阻滞辩冶疗心衰曲常荆量表fEichhom,日暇 用剂量表(见蓑).试验证明,唯有适当 的剂量和疗程(至少2年).才
11、能显示B受 体阻滞剂在心梗后二级预防中的作用. 业已证明,血管紧张素转换酶抑制 剂(AngiotensionConvertingEnzyme Inhibitor,ACEI)可降低CHF患者的死 亡率,可明显减少CHF患者的复杂性室 性心律失常,猝死的相对危险性降低 39%V-HeFT第二阶段研究包括804 例心衰患者,依那普利组和对照组比较. 两组室速发生率相仿,分别为27%和 29%.然而,治疗一年后,依那普利组 室速的发生率下降了27%,对照组却无 明显变化,表明依那普对CHF患者生 存的保护作用可能与它降低室速的发生 有关心衰患者服用ACEI可以减低循 环阻力,减轻心脏容量负荷,抑制交感
12、 神经激动而产生机械一电效应,从而耐心衰时产生的恶性室性心律失常发挥保 护作用.目前,多数医生认为CHF患者 台井室速或复杂性室性心律失常,宜并 用ACEI治疗;而对无症状的左室收缩功 能异常的室速或复杂性室速患者,宜选 用B受体阻滞剂或ACEI治疗. 尽管1997年4月结束的有关埋藏式 心脏复律除颤器(ICD)与抗心律失常药 物的前瞻性多中心临床试验(AVID),已 证明ICD降低心畦性猝死率和总死亡率 的作用优干胺碘酮和索他洛尔,但当 今,在我们国家药物治疗仍然是恶性室 性心律失常治疗的核心焱所周 知,已经公认的恶性室性心律失 常药物治疗策略已经发生了很大 变化,业已表明I类抗心律失常 下
13、转第100页.【) 不断开发高品质医药产品的德国默克公司 圈2优甲乐s凡傩a身的甲收糠激素完垒相嗣 构完全相同(母2),进人人体后,在上端 小肠几乎完全被吸收,如果吸收无异常,9997%的口服T4在血液中与转运 蛋白结合:内外源性T4在体内的半衰期 为190h天);80%的内外源性T4 在甲状腺外脱碘酶作用下进行代谢. 优甲乐主要用于治疗非毒性甲状腺 肿(甲状腺机能正常状况),也可作为各 种原因引起的甲状腺机能减退或甲状腺 癌的补充治疗类药物,在甲状腺肿切除 术后服用,可预防甲状腺肿复发,并用 于甲状腺抑制实验. 松奇是激素替代治疗药物之一,用 于减轻绝经期或更年期症状,并能预防 骨质疏松及血
14、管疾病.松奇的新剂型透 皮治疗系统(TTS),意味着可以通过贴 在皮肤上的贴片缓慢供给你身体需要补 充的雌激素.贴剂中雌激素是17B雌二 醇一种天然雌激素,并且与绝经前 卵巢分泌的雌激素相同. 用于制造松奇的半水台雌二醇被微 粒化,以确保药物在基质中的均匀分 布雌二醇通过皮肤进入血液循环,无 肠道负担,避免了肝脏的首过效应松奇的生物利用度高,活性成分释放的系 IPIVoI 102oo0 舀3樵奇产品具有平稳的药物释鼓速度 数为23%.活性成分被 贴剂统一释放,血清水 平在一个比口服给药剂 量小的条件下保持恒 定.应用贴剂3h即可达到有效的血浆浓 度并保持在这个水平达7天之久(囤j). 一 旦贴剂被拿去,雌二醇浓度的值在 24h内回落到基础水平.松奇具有平稳 的药物释放速度. 通用名为二甲双胍(Metformin),是 一 种口服抗糖尿病药物,主治II型塘尿 病.本品在饭中或饭后吞服,可单用, 也可以与磺脲类药物台用.叨 受至耍圃 -D 耱精_稂好.
