病历示范病案书写规范产科病历.docx
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病历示范病案书写规范产科病历
病历示范病案书写规范产科病历
第二十九节产科病历
一、产科病历书写要求
产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:
(一)病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
(二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。
1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量 髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。
3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0,其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推);宫颈管消失度(%);宫口开大cm数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。
(三)检验 转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验,孕期未查者应补查。
(四)入院诊断 按下列次序排列:
①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。
(五)记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。
二、产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。
产 科 入 院 记 录
住院号 130301
姓名 王玉花 年龄 28岁床号21 孕41+5周一胎0产
入院日期 1991年5月1日 入急诊室时间 1991年5月1日6:
00时
入休养室时间 1991年5月1日6:
30时
入院方式 急诊 末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日
胎膜 未破(破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色)
一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无
主诉 停经41+5周。
头痛、头晕2天,加重1小时
现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。
患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。
大便正常,每日1次。
尿少、色深。
睡眠好。
过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。
生育史 0-0-0-0 计划生育 无
体格检查
一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊
体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa
基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常
胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺 双侧肺呼吸音清晰,未
闻及干、湿罗音。
腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛
形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质
胎位 LOA 胎心位置
胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm
子宫底 32cm 胎重估计 3500±g
骨盆测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm
直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开
子宫颈容受情况 部分消失(30%) 膝反射 存在
诊断 1.孕41+5周,一胎0产。
胎方位LOA,待产
2.妊娠高血压综合征,重度
处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理;2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊;4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。
对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。
目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。
有情况及时处理。
接入院者 李 坚 检查医师 古 辛
入院记录
王玉花,女,28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重庆中路9弄15号。
因停经41+5周,头痛、头晕2天。
加重1小时,于1991年5月1日急诊入院。
当日记录,本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),停经28周后产前检查,发现血压高,最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg),平时波动于16~18.7/10.7~12.0kPa(120~140/80~90mmHg),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。
4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。
患者平素有经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月后反应自然消失,停经4月左右有胎动感,停经5月时感冒,发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。
无头痛、头晕、心慌病史。
大便正常,每日一次。
小便量少色深。
睡眠尚好。
平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。
生于上海,7岁上学,1981年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
月经史:
13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。
末次月经1990年7月12日,预产期1991年4月19日。
27岁结婚,无流产、早产史。
丈夫30岁,体健。
父64岁,有高血压史10余年,最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。
一兄一妹身体均健康。
否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa,身高162cm,体重75kg,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。
头颅五官无异常,颈软,甲状腺不肿大。
胸廓对称,双侧乳房发育正常,乳头突出。
双肺呼吸音清晰,心界正常,心率90/min,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。
脊柱、四肢活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。
生理反射存在,病理反射未引出。
产科情况 宫底高32cm,腹围101cm,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。
全腹无压痛。
先露头,部分入盆,胎位LOA,胎心
140/min,强而规则。
估计胎儿体重3600g左右。
直肠指诊:
宫颈部分消失
宫口未开,先露头-2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm。
耻骨弓>90°。
检验 血像无特殊。
尿蛋白++。
粪黄软,镜检无异常。
最后诊断
初步诊断
同右
1.妊娠41+5周,一胎0产,LOA待产
2.妊娠高血压综合征,重度
洪文博
洪文博/古念辛
入院病历
姓名
王玉花
工作单位职别
上海市第三织布厂档车工
性别
女
住址
上海市重讲法中路9弄15号
年龄
28岁
入院日期
1991-5-1
婚姻
已婚
病史采集日期
1991-5-1
籍贯
江苏省无锡市
病史记录日期
1991-5-1
民族
汉
病情陈述者
本人
主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。
现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。
近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。
患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。
系统回顾
五官器:
外耳道无流脓史,无红眼病史。
呼吸系:
平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系:
无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系:
近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系:
无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系:
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
无
个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史13
7
经量中等,色暗红,无痛经史。
末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。
28~30
婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。
丈夫30岁,体健。
家族史 父64岁,健在。
母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。
兄妹各一,均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。
发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:
无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。
眼部:
大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,
结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
好。
耳部:
耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。
鼻部:
无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
口腔:
呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌
苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿
大,无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常,悬雍垂居中。
颈部 对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏
动,甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩
张血管。
双乳对称,未见异常。
肺脏 视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
触诊:
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊:
左、右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
2.0
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
听诊:
心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦
音。
腹部 视诊:
全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。
触诊:
肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。
叩诊:
肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
听诊:
肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;胎位LOA;胎心
140/min,音强、规则;估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。
检验及其他检查
血像:
红细胞计数4×1012/L(400万),血红蛋白125g/L,白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。
尿:
蛋白++,糖
,镜检无特殊。
粪黄软,镜检无异常。
小结
患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。
停经后发现血压高已13周。
以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。
入院检查血压22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。
宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心
140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。
最后诊断
初步诊断
同右
1.妊娠41=周,一胎0产,LOA待产
2.妊娠高血压综合征,重度
洪文博/古念辛
古念辛/方建华
病程记录
1991-5-1 9:
00
患者因妊娠41+5周,血压高13周,头痛、头晕2天,加重1小时入院。
入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,胎位LOA,胎心
140/min,音强、规则,有不规则宫缩,直肠指诊先露头2,宫颈部分消失,宫口未开。
血红蛋白125g/L,尿蛋白++。
入院后处理
1.按先兆子痫常规护理,吸氧,数胎动;
2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml,肌注,立即;
3.即邀眼科会诊,检查眼底;
4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容;
5.找家属谈话交代病情,讲明妊娠高血压综合征(先兆子痫)。
随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊娠高血压综合征,胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。
目前应积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化,有情况及时处理。
古念辛/方建华
1991-5-3 患者入院第二天,经治疗后,头痛、头晕明显减轻,下肢水肿减退,血压今天波动于18.10~19.5/12.8~14.1kPa(136~146/90~106mmHg)。
今晨空腹抽血检测肝、肾功能,已留12小时尿查E/C比值。
眼科会诊意见:
眼底检查双眼视盘颜色正常,边界清楚,动静脉比例未见异常改变,网膜无出血、渗血。
复查尿蛋白+,继续降压、利尿等处理。
待产记录 产程记录 分娩记录(见附表)
古念辛/方建华
待产记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
日期
时间
血压kPa
宫高cm
胎方位
胎心位
胎心率/min
浮肿
胎膜
特殊情况
处理
签名
19915-1
6:
00
22.7/14.7
32
LOA
140
+
未破
不规则宫缩
古念辛
7:
00
20/14.7
140
胎动明显
胡美玉
5-4
7:
00
17.3/10.7
32
LOA
136
方建华
7:
30
120-124
吸氧
吴巧珍
7:
40
120
静推三联,胎儿监护1次
方建华
产程记录
姓名 王玉花 床号21 住院号 130301
日期
时间
血压kPa
宫缩
胎方位
胎心率
胎心位置
直肠指诊
缩宫素剂量
特殊情况及处理
签名
强度
间歇
持续
宫口大小
宫颈厚薄
先露高低
胎膜破否
U/500ml
速度滴/min
19915-1
6:
00
无
LOA
140
未开
部消
-2
未破
方建华
5-4
7:
00
不
规
则
LOA
136
未开
部消
-2
未破
古念辛
7:
50
LOA
120
吴巧珍
孕妇妊娠42+1周,第一胎,妊娠高血压综合征,重度。
已过期15天,5月3日查12小时尿E/C比值15.3。
今下午9:
30自觉胎动明显,即行胎儿监护一次,基线率低,偶有早期减速,胎儿反应较差,有缺氧现象。
产妇尚未临产,不=为抢救胎儿,即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩,并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形,临床上难以肯定等事项,向家属及产妇讲明,家属及产妇表示理解,并同间剖宫产术。
剖宫产指征:
1.胎儿窘迫;2.过期妊娠;3.妊娠高血压综合征,重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711
产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时(自破 手术破√加速产程
宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产
胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√
胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分
胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整
形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g
胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√
会阴撕裂 0ⅠⅡⅢ切开(正中 左侧 右侧) 缝合内外 线针
阴道撕裂 宫颈撕裂
产后出血(娩出前包括切开出血20ml)
第三产程失血130ml 产后2h失血100ml
总计250ml 出血原因
产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg肌注√静注,缩宫素20U肌注√静注√其他药物
产后血压 17.3/10.7kPa(130/80mmHg)
产后2小时观察
产后时间
宫底高度
出血量ml
会阴情况
签名
9:
40
脐下1指
25
无水肿
古念辛
10:
10
脐下1指
25
方建华
10:
40
脐下1指
15
吴巧珍
11:
10
脐下1指
15
吴巧珍
离产房时小便 已解 未解√
新生儿 男 女√ 体重3900g
滴眼药0.25%氯霉素
Apgar评分 1 min 10 5min 10
急救处理
异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形
诊断1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√
2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征,重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周
手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛
剖宫产手术记录
手术日期 1991年5月4日 开始9:
00 结束10:
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术前诊断 1.妊娠42+1周,1胎0产,LOA,待产;2.胎儿窘迫
3.过期妊娠;4.妊娠高血压综合征,重度
术后诊断 1.妊娠42+1周,一胎一产、难产;2.3.4.同术前;
5.脐带过长;6.脐带绕颈1周
手术名称 子宫下段剖宫产术
手术者 古念辛助手方建华 洗手护士 莫小芳
麻醉方式 持续硬膜外
麻醉者 张珍珍
手术经过 体位 取仰平卧位
1.皮肤消毒 碘酊,75%乙醇
2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm,切开皮肤、皮下脂肪组织,切开腹直肌前鞘,分离腹直肌,切开腹膜入腹腔。
手术发现:
子宫下段长6cm(子宫右旋位)。
3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处,与相应部位正中切开子宫肌层2~3cm,刺破羊膜,羊水1度混浊量少,粘稠,吸出羊水,钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处,胎头呈LOA位脐带绕颈1周。
手取胎头顺利,继之胎身、下肢娩出。
清理婴儿口、鼻腔分泌物后,即啼哭;断脐后,按常规处理。
4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U,手取胎盘顺利。
盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。
胎盘20×18×2cm,重500g,脐带长70cm,胎盘母面有多数钙化点。
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