肾病综合征住院病历Word格式.docx
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病史
主诉:
双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。
现病史:
患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿,呈凹陷性,进行性加重,感冒时水肿明显加重。
尿量减少,起病1周左右每天排尿次数减至1次。
尿液偏黄色,含较多泡沫,无血尿、尿浑,无尿频、尿急、尿痛。
自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊。
无气促、胸闷、心悸等。
在当地医院查血、尿常规(结果不详),拟诊为“慢性肾炎”,予以中药(具体用药不详)治疗7天,病情无好转,水肿进行性加重。
2011年1~2月,患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主。
因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院,予以止痒药物(具体不详)后瘙痒、皮疹减退。
查尿蛋白++,血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。
肝炎相关检查阴性,血糖值正常。
给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑(具体用量不详)等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿蛋白减少(“+++”至“++”),体重从67kg减至56kg(11天)。
出院后维持药物治疗,3天后又发热,达38.8℃,全身水肿,为进一步诊治而来我院。
患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗,无脱发,关节疼痛,光过敏,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等,无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。
精神疲倦,睡眠善可,口干多饮,食量增加,大便黄烂。
既往史:
患者平素易感冒,常服中草药治疗。
否认“肝炎、结核病”等传染病史。
否认糖尿病史。
无药物、食物过敏史,无外伤、手术史。
系统回顾:
头颈五官:
视物模糊,视力下降,右口角溃疡。
无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。
呼吸系统:
平素易感冒,感冒时发热、流涕、咽痛,常寻中药治疗。
无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。
循环系统:
双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。
消化系统:
无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统:
见现病史。
造血系统:
无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。
内分泌及代谢系统:
食量增加,口干多饮。
无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。
肌肉骨关节系统:
无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。
神经系统:
无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态:
无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史:
原籍出生、长大。
无疫区生活史。
经营小生意,无特殊毒物接触史。
已戒烟多年,无饮酒嗜好。
性病及冶游史不详。
婚育史:
结婚6年,爱人体健,育有一女一子,均体健。
家族史:
父母及兄弟无类似疾病,否认肿瘤、精神病、遗传病病史。
体格检查
T:
37.3℃,P88次/分,R22次/分,BP150/90mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,体型正常。
呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,神志清楚,检查合作。
皮肤黏膜:
双下肢轻度凹陷性水肿,眼睑轻度水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。
未见紫纹。
全身皮肤无黄染,无皮下出血点及瘀斑,未见环形红斑和皮下结节,无蜘蛛痣和肝掌,毛发分布正常。
皮肤温度、湿度正常,弹性稍差。
淋巴结:
耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。
头部:
大小正常,无畸形。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无瘢痕、无包块、无压痛。
眼:
眉毛无脱落,眼睑轻度水肿,眼裂缩小,无倒睫,结膜轻度充血,未见出血点,眼球无突出或凹陷,无震颤、无运动障碍,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,辐辏反射存在。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无流涕、出血,鼻旁窦无压痛。
口:
右口角溃疡,唇色暗、较干燥,无发绀,口腔黏膜无出血点及溃疡。
腮腺导管开口正常,伸舌居中,舌苔淡薄、色白,牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,无龋齿。
双侧扁桃体无肿大。
咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈部:
无抵抗感,双侧对称,颈动脉无异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征(-),气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓双侧对称,无畸形,无局部彭隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛。
肺:
视诊:
呼吸运动对称,平稳有节律,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:
胸廓扩张度正常,双侧对称,语颤双侧对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发音。
叩诊:
双肺叩诊清音。
双肺肺下界对称正常,锁骨中线上第6肋间,腋中线为第8肋间,肩胛下角线为第10肋间。
肺下界移动度双侧对称正常,约为4cm。
听诊:
呼吸规整,双肺呼吸音正常,未问及干湿啰音。
语言传导对称正常,无胸膜摩擦音、捻发音。
心脏:
心前区无异常隆起,未见异常搏动。
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm。
心尖搏动位置同上,无抬举性心尖搏动,无心前区震颤,无心包摩擦感。
卧位心界无扩大,心脏相对浊音界如下:
右(cm)
肋间
左(cm)
2
II
3
2.5
III
5
IV
7.5
V
9
左锁骨中线距前正中线9cm。
心率88次/分,律齐,S1、S2正常,无增强、减弱、分裂,未闻及S3、S4及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。
桡动脉:
脉率88次/分,节律规整,左右对称,无奇脉。
动脉壁紧张度正常。
周围血管征:
无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。
腹部:
腹部平坦,无凹陷或彭隆,未见胃型、肠型及蠕动波,以腹式呼吸为主,腹壁静脉无曲张,无紫纹、疤痕。
脐无外凸、分泌物和疝。
未见手术瘢痕。
腹软,全腹部未触及包块,无压痛、反跳痛。
肝、脾及胆囊均未触及,Murphy征(-)。
双肾未触及,双侧上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。
无液波震颤,无振水音。
腹部叩诊呈鼓音,胃泡鼓音区存在。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝区无叩痛。
无移动性浊音。
双肾区无叩痛。
肠鸣音正常,5次/分,无亢进,无减弱。
未闻及血管杂音。
外生殖器:
阴毛分布正常,尿道口无异常分泌物,睾丸两侧大小正常,无肿大,无鞘膜积液,阴囊可见轻度水肿。
肛门直肠:
无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管。
指检肛门括约肌无松弛,无压痛、狭窄、肿物,前列腺无肿大及压痛。
骨骼肌肉:
脊柱无畸形,无棘突压痛和叩痛,脊柱四肢活动度正常,关节无红肿,无关节强直和杵状指(趾)。
无肌肉萎缩及肌肉压痛,肌张力正常。
下肢静脉无曲张,双下肢水肿。
皮肤划痕征阴性,腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。
Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning征、Brudzinski征均未引出。
实验室检查
2011年4月28日,阳东县人民医院查:
尿常规:
黄色、透明,尿蛋白++,其它各项正常。
肝功能:
血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L。
血常规、血生化各项检查均正常。
2011年5月25日,本院查:
黄色、透明,尿蛋白+++,其它各项正常。
24h尿蛋白定量:
9.7g。
血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L。
病历摘要
患者林国德,男,48岁,个体户。
双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月,于2011年5月23日入院。
患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿,进行性加重,尿量减少,含较多泡沫,自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊,当地医院拟诊为“慢性肾炎”,予以中药治疗7天,无好转。
2011年1~2月,自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主。
因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院,止痒有效,皮疹消退,查尿蛋白++,血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。
出院后继续药物治疗,3天后又发热、全身水肿,为进一步诊治而来我院。
起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。
平素易感冒,常服中草药治疗。
体检:
37.3℃,P88次/分,R22次/分,BP150/90mmHg,慢性病容,表情倦怠,双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。
眼睑轻度水肿,右口角溃疡,双侧扁桃体无肿大,咽喉部稍发红,浅表淋巴结未触及肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不大。
双肺呼吸音清,心界不大,心率88次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦,腹式呼吸为主,腹软,未触及包块,无压痛和反跳痛,肝、脾及肾均未触及,Murphy征(-),无液波震颤,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。
阴囊轻度水肿。
实验室检查:
2011年4月28日阳东县人民医院查:
尿蛋白++,血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L;
2011年5月25日本院查:
尿蛋白+++,血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,24h尿蛋白定量9.7g。
乙肝相关检查阴性,血糖值正常。
初步诊断:
肾病综合征
诊断依据:
1.男性,急性起病;
2.双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月;
3.实验室检查:
尿蛋白+++,血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,24h尿蛋白定量9.7g;
4.激素治疗有效。
鉴别诊断:
1.过敏性紫癜肾炎
支持点:
患者自服糖后全身皮肤瘙痒,搔抓后起皮疹,蛋白尿,水肿。
不支持点:
中年,无皮肤紫癜、关节痛、腹痛及黑便,先有水肿后服糖才起皮疹。
结论:
排除过敏性紫癜肾炎。
2.乙型肝炎病毒相关性肾炎
我国为乙肝感染高发区,蛋白尿、水肿,需常规鉴别。
中年,两次乙肝检查各项指标均阴性。
排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。
3.糖尿病肾病
中年,大量蛋白尿,水肿,视物模糊。
血糖值正常,无糖尿病史。
排除糖尿病肾病。
4.肾淀粉样变性
中年,蛋白尿,水肿。
无全身其他器官受累的表现。
未能完全排除,需通过肾活检进一步确诊。
5.中草药肾病
患者平素易感冒,常服中药,不能排除含肾毒性的药物;
蛋白尿,水肿,尿量减少,轻度高血压。
患者肾功能减退不明显,Scr,BUN正常,激素治疗后尿量增多。
不能完全排除,需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项指标以确诊。
诊疗计划:
1.完善相关检查:
血沉、ASO排除风湿活动,狼疮抗体检查以排除SLE肾炎,凝血五项了解凝血功能,B超检查协助判断双肾情况。
2.进一步询问病史,以求获得既往使用中草药的情况及既往强的松用量和增减药情况。
3.监测血压、心率、呼吸,体温,记24h尿量。
4.择期肾穿刺获得病理活检标本,进行必要的光镜、免疫荧光及电镜检查。
5.一般治疗:
卧床休息,低盐(<
3g/d)饮食,控制蛋白摄入量,给予优质蛋白0.8~1.0g/(kg﹒d),多进富含多不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食。
利尿消肿,注意监测血钾水平,可用ACEI或ARB减少尿蛋白。
6.明确诊断,对因治疗。
若为原发性肾综,按照激素使用原则并结合既往激素使用量应用激素治疗;
如系继发性肾综,积极治疗原发病。
7.积极防治并发症,控制感染、抗凝、调脂、预防急性肾衰竭等。
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