肾病综合症.ppt

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,肾病综合征NephroticSyndrome,NS分类及病因病理生理原发性NS的病理类型、临床特征,并发症诊断及鉴别诊断治疗预后,主要内容,概述,肾病综合征并非一种独立的疾病，而是由多种不同原因所致的肾小球疾病，是具有共同临床表现的症候群。

分类：

原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。

诊断二步曲：

1.是不是肾病综合征？

2.原发或继发？

特征性的临床表现：

（三高一低）大量蛋白尿（3.5g/d）低血浆白蛋白（Alb30g/L）水肿高脂血症,诊断标准,必备条件,“三高一低为特征，一高一低须具备”,由多种不同病理类型的肾小球疾病引起,病因,肾病综合征,继发性,原发性,NS分类及病因病理生理原发性NS的病理类型、临床特征,并发症诊断及鉴别诊断治疗预后,主要内容,病理生理（Pathophysiology）,大量蛋白尿电荷屏障分子屏障血浆蛋白变化肝脏蛋白合成丢失；胃肠道水肿；其他蛋白丢失水肿血浆胶体渗透压下降；RAS系统激活及ADH分泌高脂血症肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。

受损肾小球内“三高”,大量蛋白尿,受损,滤过屏障,机械屏障,电荷屏障,肾小球内“三高”（高压力、高灌注、高滤过）,蛋白尿（3.5g/d）,血浆蛋白变化,肝脏蛋白合成尿中丢失（主要原因）肾小管分解蛋白增加胃肠道水肿蛋白摄入不足,低白蛋白血症,其他蛋白丢失,免疫球蛋白,抗凝因子,金属结合蛋白,甲状腺素结合蛋白等,（30g/L）,水肿最突出最常见的体征,血浆胶体渗透压下降（肾病性水肿）有效滤过压（毛细血管压组织液胶体渗透压）（组织液静水压血浆胶体渗透压）低血容量,水钠潴留,RAS（+）ADH,血浆蛋白变化,肝脏蛋白合成尿中丢失（主要原因）肾小管分解蛋白增加胃肠道水肿蛋白摄入不足,低白蛋白血症,其他蛋白丢失,免疫球蛋白,抗凝因子,金属结合蛋白,甲状腺素结合蛋白等,（30g/L）,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压,血容量,肾素血管紧张素系统,抗利尿激素,水肿,大量蛋白尿,水份渗入组织间隙,肝脏合成脂蛋白,外周组织分解代谢,高脂血症,调节脂质物质丢失,+,Na重吸收,H2O重吸收,滤过屏障受损,肾小球内“三高”,NS分类及病因病理生理原发性NS的病理类型、临床特征,并发症诊断及鉴别诊断治疗预后,主要内容,原发性NS的病理类型,微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎,微小病变型肾病的临床特征,常见于儿童（80%）；表现为典型的肾病综合征；无血尿，无持续性高血压和肾功能减退；90%病例对激素敏感（2周左右）；复发率高达60；可演变为MsPGSFSGS。

微小病变型肾病的病理特征,光镜（LM）肾小球基本正常。

免疫荧光（IFM）没有免疫球蛋白沉积。

电镜（EM）肾小球脏层上皮细胞（足细胞）足突融合。

微小病变型,正常肾小球,系膜增生性肾小球肾炎的临床特征,我国发病率很高,占原发性NS的30；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；50%有前驱感染（24-72h）；NS（非IgA约50%，IgA约15%）；血尿（IgA100%，非IgA70%）；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。

系膜增生性肾小球肾炎的病理特征,光镜（LM）肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。

免疫荧光（IFM）Ig呈颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁IgA肾病：

以IgA、C3沉积为主；非IgA肾病：

以IgGIgM、C3沉积为主。

电镜（EM）电子致密物沉积在系膜区和上皮下。

局灶性节段性肾小球硬化的临床特征,好发于青少年男性；NS为其主要临床表现；血尿（70%）；多伴有高血压和肾功能下降；部分病例可由微小病变型转变而来；3050%激素治疗有效，但显效较慢；激素抵抗定为足量激素用至6个月无效；激素效果不佳者可试用环孢素。

局灶性节段性肾小球硬化的病理特征,光镜（LM）肾小球成局灶、节段性硬化；系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连；相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。

免疫荧光（IFM）IgM和C3在受累节段呈团块状沉积。

电镜（EM）电子致密物积在肾小球硬化区；肾小球上皮细胞足突广泛融合。

膜性肾病的临床特征,常见于中老年（45岁），男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80表现为NS，占我国原发性NS的2530；一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050，需积极给予抗凝、溶栓治疗；本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害；约2035患者（1/3左右）临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。

膜性肾病的病理特征,光镜（LM）肾小球基底膜增厚；上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变；肾小球内没有明显的细胞增殖。

免疫荧光（IFM）IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积。

电镜（EM）GBM上皮侧排列整齐的电子致密物。

系膜毛细血管性肾小球肾炎的临床特征,好发于青壮年，男性多于女性；30的患者有前驱感染；约5060表现为NS；约30表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿蛋白尿；100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；5070病例的血清C3持续降低（低补体血症）肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50的病例进展至CRF。

系膜毛细血管性肾小球肾炎的病理特征,光镜（LM）系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM和内皮细胞之间，形成“双轨征”（tram-tracks）。

免疫荧光（IFM）IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁。

电镜（EM）内皮下和系膜区可见电子致密物沉积。

NS分类及病因病理生理原发性NS的病理类型、临床特征,并发症诊断及鉴别诊断治疗预后,主要内容,肾病综合征的并发症,感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,一、感染：

危害：

感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。

原因：

大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良；免疫功能紊乱；应用糖皮质激素、细胞毒药物等。

常见感染部位：

呼吸道、泌尿道、皮肤。

一般不主张常规使用抗生素预防感染，但一旦发生感染应选择无肾毒性的有效抗生素进行治疗。

二、血栓、栓塞：

原因：

肾病综合征时的高凝状态。

血液粘稠度增加：

有效血容量减少及高脂血症；凝血、抗凝及纤溶系统失衡：

凝血因子合成丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失合成；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激素的使用：

加重高凝。

常见部位：

肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。

其中以肾静脉血栓（RVT）形成最常见。

RVT的临床表现取决于被阻塞静脉大小、血栓形成快慢、血流阻断程度及有无侧支循环形成，典型表现：

患侧腰胁痛或腹痛；尿异常，血尿及蛋白尿；肾功能异常，双侧肾静脉主干大血栓可致ARF；病肾增大。

三、急性肾衰竭：

原因及机制：

肾灌注不足：

有效血容量不足肾前性肾衰；扩容、利尿治疗有效。

肾间质高度水肿压迫肾小管；大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压肾实性肾衰；扩容、利尿治疗无效。

双侧肾静脉血栓。

表现：

50岁以上，微小病变型，无明显诱因出现少尿、无尿。

1肾外因素:

肾前性血流动力学改变，如失血/失水/低血压等；肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，随之肾功能下降）；尿路梗阻；肾毒性药物的作用（药物性急性间质性肾炎）。

2.肾内因素:

肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，尿流减慢；蛋白管型堵塞了肾小管；肾素分泌增高及肾内血管收缩，血流量下降；某些因素导致肾脏缺血或者肾毒性作用，产生急性肾小管坏死；急进性肾小球肾炎为NS的原发病，及肾功能迅速下降。

个别肾实质性AFR常发生于NS复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿作用。

年龄多在50岁以上，病理多为MCD还有MespGN、MN、MCGN、IgAGN、新月体肾炎。

四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：

长期低蛋白血症：

营养不良、生长发育迟缓；免疫球蛋白减少：

机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失：

电解质紊乱（钙、铁）；内分泌素结合蛋白不足：

内分泌紊乱；药物结合蛋白减少：

血浆游离药物浓度增加。

高脂血症：

增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化和肾小管-间质病变。

高脂血症是肾病综合征患者，肾功能损害进展的危险因素，高脂血症会加重肾小球的硬化。

越来越多的报道显示，肾病综合征患者并发冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的危险性增高。

肾病综合征患者合并高甘油三酯血症是发生冠心病的独立危险因素。

NS分类及病因病理生理原发性NS的病理类型、临床特征,并发症诊断及鉴别诊断治疗预后,主要内容,肾病综合症的诊断,确诊肾病综合征确认病因（排除继发和遗传因素）判定有无并发症,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎（AllergicPurpura）狼疮性肾炎（LupusNephritis）乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病（DiabeticNephropathy）肾淀粉样变性（Amyloidosis）骨髓瘤性肾病（MultipleMyeloma）,需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：

1、过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

2、系统性红斑狼疮：

好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断,3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：

国内依据以下三点进行诊断：

血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原我国为乙型病毒性肝炎高发区，对有乙型病毒性肝炎的患者，儿童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其为膜性肾病者，应认真排除之。

4、糖尿病肾病：

糖尿病病史及特征性眼底改变好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者。

早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。

糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、肾淀粉样变性：

好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。

常需肾活检确诊原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。

肾受累时体积增大，常呈NS。

肾淀粉样变性常需肾活检确诊（刚果红染色）。

6、骨髓瘤性肾病：

好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（占有核细胞的15以上），并伴有质的改变。

多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。

上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。

NS分类及病因病理生理原发性NS的病理类型、临床特征,并发症诊断及鉴别诊断治疗预后,主要内容,肾病综合征的治疗,一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应主要治疗降脂治疗抗凝治疗中医药治疗（雷公藤多甙）并发症防治,一般治疗,休息严重水肿、低蛋白血症者优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）；保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d）；低盐饮食（3gd）；多食含多聚不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（粗粮、豆类）的饮食。

对症治疗,利尿消肿噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）渗透性利尿药（低右、淀粉代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）,某些利尿剂使用时注意事项少尿（尿量400ml/d）者应慎用渗透性利尿药：

肾小管分泌Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过白蛋白形成管型，阻塞肾小管；并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”。

血浆制品不可输注过多。

导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮损伤，轻者影响激素疗效，重者可损伤肾功能。

心脏病患者应慎用，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。

利尿作用不宜过快、过猛，以免造成血容量下降、加重高凝状态，诱发血栓、栓塞性疾病发生。

对症治疗,减少蛋白尿ACEI（卡托普利、贝那普利）ARB（氯沙坦、缬沙坦）CCB（氨氯地平、硝苯地平）注意事项：

双倍降压剂量（ACEI、ARB），注意肾功能、血压、高钾血症、干咳等不良反应。

主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）环孢素（CSA）他克莫司（FK-506）麦考酚吗乙酯（骁悉）,糖皮质激素的治疗原则,起始足量（1.0mg/Kg/d，812w）缓慢减量（每23周减原剂量的10）长期维持（以最小有效剂量10mg/d维持半年以上）,激素疗效的评价,激素敏感型（指用药812周内缓解）激素依赖型（指激素减到一定程度即复发）激素抵抗型（指激素治疗1216周无效）,长期应用激素的副作用,感染药物性糖尿病医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死,环磷酰胺（CTX）的应用,用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药100mg/d分次口服或200mg隔日静注，或冲击治疗累积剂量为68g；不良反应主要为：

骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发,环孢素,作用机理：

选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。

适应症：

作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。

用法：

35mg/（kgd），分两次口服，监测并维持其血药浓度为100200ng/ml，23个月后缓慢减量（停药后易复发）。

副作用：

肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。

麦考酚吗乙酯（MMF）,在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。

常用量为1.52g/d，分12次口服，共用36月，减量维持半年。

该药对部分难治性NS有效。

根据病理类型制定治疗方案,微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：

激素（初治者可单用激素治疗）或联合细胞毒药物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。

膜性肾病：

早期用激素及细胞毒药物积极治疗（双联）；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。

另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。

根据病理类型制定治疗方案,局灶节段性肾小球硬化：

循证医学表明部分患者30-50%激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗应延长至3-4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才称之为激素抵抗。

激素效果不佳者可试用CSA。

系膜毛细血管性肾小球肾炎：

长期足量激素治疗可延缓部分儿童肾功能恶化。

对成年人，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。

肾病综合征的抗凝治疗,血浆白蛋白20g/L即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。

NS分类及病因病理生理原发性NS的病理类型、临床特征,并发症诊断及鉴别诊断治疗预后,主要内容,肾病综合征的预后,预后取决于以下因素：

病理类型临床症状并发症的存在,预后,影响肾病综合征预后的因素主要有病理类型：

微小病变肾病和轻系膜增生性肾小球肾炎预后较好，系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差。

早期膜性肾病也有一定的缓解率，晚期则难于缓解；,临床表现：

大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差；激素治疗效果：

激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差；并发症：

反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差。

病例,患者，男性，8岁，浮肿二周。

体格检查:

血压100/60mmHg,神清，精神较差，全身皮肤未见皮疹及出血，心率90次/分，律齐，腹水征阳性，眼睑及双下肢均浮肿。

相关检查:

尿常规示尿蛋白4+，24h尿蛋白定量为9g/d,血浆白蛋白19g/L,血胆固醇7.2mmol/L,肌酐66umol/L.余血常规及免疫组合，凝血常规，大便常规等未见异常。

1.诊断及诊断依据？

2.本病为何出现腹水？

谢谢！