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西医格式
入院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻状况:
出生地:
职业:
入院时间:
记录时间:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
婚育(月经)史:
16
2010.09.13,1(足)-0(早)-0(留)-1(存)
绿字为女性患者独有
家族史:
体格检查
T:
P:
R:
BP:
专科情况:
医生不输入内容则打印不显示专科情况:
辅助检查:
初步诊断:
中医诊断:
××
证型:
×××
西医诊断:
×××
医师:
×××
24小时内入出院记录
姓名:
性别:
年龄:
职业:
入院时间:
出院时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
医师:
24小时内入院死亡记录
姓名:
性别:
年龄:
职业:
入院时间:
死亡时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过(抢救经过):
死亡原因:
死亡诊断:
医师:
2012-09-1716:
20首次病程记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
病例特点:
拟诊讨论:
诊断依据:
初步诊断:
鉴别诊断(诊断不明确)
医生不输入内容则打印不显示
诊治措施分析:
诊疗计划:
1.护理
2.饮食
3.检查:
4.治疗:
医师:
日常病程记录
2012-09-1716:
20×××主治医师查房:
1.补充病史和体征:
2.诊断依据分析:
3.鉴别诊断分析:
4.诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20×××主任医师查房:
1.病情分析:
2.诊疗意见:
医师:
2012-09-1716:
20疑难病例讨论
讨论日期:
主持人:
参加人员姓名、专业技术职务:
讨论意见:
主持人小结:
医师:
2012-09-1716:
20交班记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
拟于2010年8月28日9时交班。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
交班注意事项:
医师:
2012-09-1716:
20接班记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
现于2010年8月28日9时接班。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
接班诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20转出记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
拟于2010年8月28日9时转入外科。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
转科目的:
转科注意事项:
医师:
2012-09-1716:
20转入记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区,已于2010年8月28日9时转入本科。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
转入诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20阶段小结
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区,目前已住院28天。
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
下一步诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20抢救记录
病情变化情况:
抢救时间及措施:
抢救人员:
医师:
会诊记录(另页)
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
患者病情及诊疗情况:
请求会诊的理由及目的:
谢谢
此致
申请科别:
申请会诊医师:
申请会诊日期及时间:
会诊意见记录:
建议:
谢邀
会诊者:
(科别)科(职称)医师(姓名)
会诊日期及时间:
2012-09-1716:
20术前小结
简要病情:
术前诊断:
手术指征:
拟施手术名称和方式:
拟施麻醉方式:
注意事项:
术者术前查看情况:
医师:
×××
2012-09-1716:
20术前讨论记录
讨论日期:
参加人员:
讨论意见:
术前准备情况:
手术指征:
手术方案:
可能出现的意外及防范措施:
主持人小结:
记录医师:
×××
麻醉术前访视记录(另页)
姓名:
×××,×性,×岁,××科,病案号×××
一般情况:
简要病史:
与麻醉相关的辅助检查结果:
拟行手术方式:
拟行麻醉方式:
麻醉适应证:
麻醉中需注意的问题:
术前麻醉医嘱:
麻醉医师:
×××
×××年×月×日
麻醉记录(另页)
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号:
一般情况:
术前特殊情况:
麻醉前用药:
术前诊断:
术中诊断:
手术方式及日期:
麻醉方式:
麻醉诱导及各项操作开始及结束时间:
麻醉期间用药名称方式及剂量:
麻醉期间特殊或突发情况及处理:
手术起止时间:
麻醉医师:
手术记录(另页)
姓名:
性别:
科别:
病房:
床位号:
住院号:
手术日期:
术前诊断:
术中诊断:
手术名称:
麻醉方法
手术经过
术中出现的情况及处理:
术者及助手姓名:
术者签名:
2012-09-1716:
20术后首次病程记录
手术时间:
术中诊断:
麻醉方式:
手术方式:
手术简要经过:
术后处理措施:
术后应当特别注意观察的事项:
手术医师:
麻醉术后访视记录(另页)
姓名:
性别:
年龄:
科别:
病案号:
一般情况:
麻醉恢复情况:
清醒时间:
术后医嘱:
是否拔除气管插管:
特殊情况:
麻醉医师:
年月日
2012-09-1716:
20出院记录
入院日期:
出院日期:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院诊断:
出院情况:
出院医嘱:
医师:
×××
2012-09-1716:
20死亡记录
入院日期:
死亡时间:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过):
死亡原因:
死亡诊断:
医师:
2012-09-1716:
20死亡病例讨论记录
讨论日期:
主持人:
参加人员:
讨论意见:
主持人小结:
记录者:
×××
手术同意书(另页)
术前诊断:
手术名称:
术中或术后可能出现的并发症:
手术风险:
患者(委托人)签署意见并签名:
×××
经治医师:
×××
术者:
×××
年月日
麻醉同意书(另页)
姓名:
性别:
年龄:
病案号:
科别:
术前诊断:
拟行手术方式:
拟行麻醉方式:
基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况:
麻醉中拟行的有创操作和监测:
麻醉风险:
可能发生的并发症及意外情况:
患者(委托人)签署意见:
患者(委托人)签名:
麻醉医师签名:
年月日
输血治疗知情同意书(另页)
姓名:
性别:
年龄:
科别:
病案号:
诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
输血指征:
拟输血成份:
输血前有关检查结果:
输血风险及可能产生的不良后果:
患者(委托人)签署意见:
患者(委托人)签名:
医师签名:
年月日
特殊检(查特殊治疗)同意书(另页)
特殊检查(特殊治疗)项目名称:
特殊检查(特殊治疗)项目目的:
可能出现的并发症及风险:
患者签名:
医师签名:
年月日
病危(重)通知书(另页)
姓名:
性别:
年龄:
科别:
目前诊断:
病情危重情况:
患方签名:
医师签名:
年月日
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