天津市医院管理质量控制中心.docx
- 文档编号:15962766
- 上传时间:2023-07-09
- 格式:DOCX
- 页数:21
- 大小:22.78KB
天津市医院管理质量控制中心.docx
《天津市医院管理质量控制中心.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《天津市医院管理质量控制中心.docx(21页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
天津市医院管理质量控制中心
天津市医院管理质量控制中心
2008年度三级医院平时测评暨医院管理年检查考核评分标准(讨论稿)
医院名称:
专家签名:
检查时间:
项目
内容
实施要求
考核方法及评分标准
1、防止手术患者、部位及术式错误
制度保障
建立健全手术前确认制度、叫停制度与交接程序。
术前确认制度有□无□
交接流程及记录
建立手术患者及物品交接核查表,登记并记录手术所需必要的文件资料及物品(如:
病历、影像资料、术中特殊用药等),手术室人员与病房做好交接。
手术室护士与病房护士的交接记录有□无□
交接核查表有□无□
手术所需的文件资料及物品登记有□无□
手术部位术前标识
制定术前手术医生在患者手术部位标示的制度与规范。
手术部位标示制度有□无□
手术部位标识规范有□无□
需要行体表标识的手术,手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标示,并与患者或家属共同确认及核对。
抽查三个科室三例手术患者
第1例执行情况A□B□C□D□
第2例执行情况A□B□C□D□
第3例执行情况A□B□C□D□
接病人时,手术室人员、病房护士及患者或家属,三方核对,再次确认手术部位标识。
手术室人员、病房护士及患者或家属,三方核对,再次确认手术部位标识
执行情况A□B□C□D□
实行术前和术后叫停制度,麻醉前应进行手术医生、麻醉师、手术室护士和/或患者核对,再次确认手术方式、部位及标识;关闭切口前应清点器械和敷料等。
术前和术后叫停制度执行情况
A□B□C□D□
2、医院行政管理
医院内部组织管理
医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责;
1、学术委员会;2、医疗质量管理委员会;3、药事管理委员会;4、病案管理委员会;5、输血管理委员会;6、设备与物资管理委员会;
7、医院感染管理委员会;8、安全管理委员会;9、行风建设领导小组
查各组织职责履行完成及记录情况
1、学术委员会A□B□C□D□
2、医疗质量管理委员会A□B□C□D□
3、药事管理委员会A□B□C□D□
4、病案管理委员会A□B□C□D□
5、输血管理委员会A□B□C□D□
6、设备与物资管理委员会A□B□C□D□
7、医院感染管理委员会A□B□C□D□
8、安全管理委员会A□B□C□D□
9、行风建设领导小组A□B□C□D□
工作制度
1、医院议事制度健全,包括议事内容、召集人、时间和议事规程等
(1)院长办公会或行政办公会;
(2)院中层干部例会;(3)职代会
2、医院总值班制度
3、院长行政和质量查房制度
(1)每月至少一次行政查房
(2)查房内容:
医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等(每月查房内容可以选择)
4、请示报告制度
(1)明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序
(2)重大突发事件6小时内向卫生局报告
5、建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工)
6、建立健全医院危机处置应急预案
1、院长办公会或行政办公会会议制度和记录,会议决议落实情况(检查两次会议记录和落实情况)A□B□C□D□
2、院中层干部例会会议制度和记录,会议决议落实情况(检查两次会议记录和落实情况)A□B□C□D□
3、、职代会会议制度和记录,会议决议落实情况(检查上一年度职代会计划和年终总结)A□B□C□D□
4、医院总值班制度和记录,会议决议落实情况(查总值班制度、记录及反馈,抽查总值班处理问题能力)A□B□C□D□
5、院长行政和质量查房制度和记录,会议决议落实情况(检查两次会议记录和落实情况)A□B□C□D□
6、请示报告制度及执行情况(院内重大事件是否及时报告)
A□B□C□D□
7、各类工作人员岗位职责(包括临时工)有□无□
8、医院危机处置应急预案有□无□
管理人员培训
1、院级领导按要求参加医院管理专业培训,卫生法律、法规的学习和考核
2、对管理人员管理知识培训有计划,内容适合管理需要,培训落实
1、管理人员管理知识近两年培训计划有□无□
2、查阅医院近两年管理人员培训记录有□无□
3、现场考核管理人员相关卫生法律、法规知识A□B□C□D□
工作人员仪表
仪表端正、服装整齐、挂牌服务
参照《关于规范天津市医务人员执业着装的通知》现场检查(随机检查二人)仪表符合要求A□B□C□D□
挂牌上岗有□无□
3、临床手术科室质量管理
制度落实
1、严格落实医疗安全管理核心制度
2、住院患者均有适宜的诊疗计划,诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济
3、使用药品规范、合理、安全,避免同种药重复使用
1、管理规定有□无□
2、随机抽查五个手术科室运行病历5份,诊疗计划的适宜性
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
3、药品(包括抗菌药物)使用规范化
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
4、询问科室负责人核心制度内容及执行情况A□B□C□D□
手术管理
1、落实手术分级及审批制度:
按照《天津市医疗机构手术分级管理规范(试行)》执行。
2、加强围手术期管理
(1)医院应制定本院常用手术治疗目录或手册;
(2)制定围手术期关键环节管理的制度或规范
1、本院常用手术治疗目录或手册有□无□
2、制定围手术期关键环节管理的制度或规范有□无□
3、随机抽查运行手术病历5份,科室落实手术分级、审批和围手术期管理落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
三级查房制度
1、住院医师每天至少查房一次,并有病程记录
2、主治医师查房在48小时内完成,补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等
3、科主任或具有副主任医师以上查房每周一次,在诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用
随机抽查运行手术病历5份,科室落实三级查房制度落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
讨论和会诊制度
1、术前讨论制度(重点是:
术前诊断、手术适应证、术式等新开展手术、手术难度较大、风险大、病情危重病例应进行讨论)
2、死亡病例讨论制度(每一住院死亡病人必须进行讨论)
3、一般科室会诊24小时内完成,急会诊时间≤10分钟
1、随机抽查运行手术病历5份,科室落实术前讨论制度落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
2、随机抽查运行手术病历3份,科室落实死亡病例讨论制度落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
3、急会诊情况落实A□B□C□D□
谈话签字制度
维护手术患者知情同意权,按规定谈话、签字(包括医师、患者或家属签字)
1、术前谈话制和术中、术后谈话制(必要时)
2、创伤性诊疗活动谈话制
3、麻醉谈话制
4、输血谈话制
随机抽查运行手术病历5份,科室落实术前谈话制和术中、术后谈话制(必要时)、创伤性诊疗活动谈话制、麻醉谈话制、输血谈话制度落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
4、临床非手术科室质量管理
制度落实(重点合理检查和合理治疗)
1、严格落实医疗安全管理核心制度
2、住院患者均有适宜的诊疗计划,诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济
3、使用药品规范、合理、安全,避免同种药重复使用
1、管理规定有□无□
2、随机抽查五个非手术科室运行病历5份,诊疗计划的适宜性
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
3、药品(包括抗菌药物)使用规范化
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
4、询问科室负责人核心制度内容及执行情况A□B□C□D□
三级查房制度
1、住院医师每天至少查房一次,并有病程记录
2、主治医师查房在48小时内完成,补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等
3、科主任或具有副主任医师以上查房每周一次,在诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用
随机抽查运行非手术病历5份,科室落实三级查房制度落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
病例讨论和会诊制度
1、疑难、危重病例讨论制度(病情危重、确诊困难、疗效不显著的病例应进行讨论)
2、死亡病例讨论制度(每一住院死亡病人必须进行讨论)
3、一般科室会诊24小时内完成,急会诊时间≤10分钟
1、随机抽查运行非手术病历5份,科室落实疑难、危重病例讨论制度落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
2、随机抽查运行非手术病历3份,科室落实死亡病例讨论制度落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
3、急会诊情况落实A□B□C□D□
谈话签字制度
维护患者知情同意权,按规定谈话、签字(包括医师、患者或家属签字)
1、临床试验性用药观察(有医院伦理委员会批准备案)
2、创伤性诊疗活动谈话制
3、输血谈话制
随机抽查运行非手术病历5份,科室落实临床试验性用药观察、创伤性诊疗活动谈话制、输血谈话制度等落实情况
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
第五例A□B□C□D□
5、急救工作“畅通、高效”
科室设置与人员配备
1、根据医院功能和执业许可登记的临床科室设置范围,一级临床科室急诊设置数≥70%;二级临床科室设置数≥50%
2、各科有≥50%固定人员,非固定人员轮转时间不得少于3个月(分科急诊例外)
3、独立值班医生必须有2年以上临床工作经验
4、进修医师及未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出急诊值班
5、负责急诊工作的行政主任必须具备副高以上职称
6、满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求。
1、科室设置执行情况
A□B□C□D□
2、急诊科人员(固定与否、值班医生及进修医师执业注册、行政主任必须具备副高以上职称等)配备执行情况
A□B□C□D□
3、医院感染控制符合情况(检查急诊科手卫生执行情况、感应式水龙头安装情况以及医疗垃圾处置情况)
A□B□C□D□
标识
1、急诊标志醒目,夜间有灯光
2、各窗口标识醒目
标识执行情况(实地查看)
A□B□C□D□
制度管理
加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制、值班制度、交接班制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度等,急诊抢救病人有登记,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。
制度及流程文字资料情况
A□B□C□D□
诊疗水平
1、开展院内急诊科青年医师基本技能岗位训练
2、抢救方案齐全:
心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤救护
3、医务人员熟练掌握各种设备操作及急救技术,心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等。
4、重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范明确,保障患者获得连贯医疗服务。
1、开展院内急诊科青年医师基本技能岗位训练有□无□
2、抢救方案完善情况A□B□C□D□
3、抽查医生和护士各一名,了解熟练掌握各种设备操作及急救技术,心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等情况(回答问题、操作规范、熟练)
医生A□B□C□D□
护士A□B□C□D□
4、实地查问医务人员对重点病种的处理情况(根据回答和处理情况)
A□B□C□D□
应急能力
1、接诊时间≤5分钟
2、各部门密切配合,传呼系统通畅,院内急会诊时间≤10分钟
3、急救药品质量完好,数量准确,放置规范
4、“绿色通道”环节质量控制实施方案落实到位
5、有重大、紧急、意外事件处理预案
1、现场考核接诊时间A□B□C□D□
2、各部门配合情况A□B□C□D□
3、查药房、抢救室药品,药品质量或数量符合情况
A□B□C□D□
4、实地查看“绿色通道”环节质量控制实施方案落实到位和具体措施
A□B□C□D□
5、重大、紧急、意外事件处理预案有□无□
抢救设备
1、急救设备完好率100%
2、基本配置:
心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器、简易呼吸机、气管插管、静脉切开、洗胃机
1、抢救设备基本配置A□B□C□D□
2、现场查看及查设备登记执行情况
A□B□C□D□
3、急救设备完好率
A□B□C□D□
病历管理质量
医院应落实急诊病历质量的日常检查、评价和改进制度
1、检查医院应落实急诊病历质量的日常检查、评价和改进制度情况
A□B□C□D□
2、查急诊病历、留观病历各2份
第一例A□B□C□D□
第二例A□B□C□D□
第三例A□B□C□D□
第四例A□B□C□D□
急诊留观时间
加强急诊留观患者管理,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时。
随机抽查2个留观病人留观时间执行情况
A□B□C□D□
6、单病种质量控制
制度管理
单病种管理制度完善,制定单病种质量控制标准
1、单病种管理制度有□无□
2、制定单病种质量控制标准有□无□
病种规范
落实2006年上报卫生局的单病种质量控制工作,布置2008年卫生部医院管理年活动要求开展的7个单病种质量控制工作
1、2006年上报卫生局的单病种质量控制执行情况
A□B□C□D□
2、布置2008年卫生部医院管理年活动要求开展的7个单病种质量控制工作情况
A□B□C□D□
执行情况
医院应定期开展单病种考评及对比分析(平均住院费用和平均住院日等),并有质量控制的措施
1、医院应定期开展单病种考评及对比分析(平均住院费用和平均住院日等)有□无□
2、质量控制的措施有□无□
7、病房与门诊用药的安全性
药品管理
医院应建立健全药品各项管理制度和各级人员职责
药品管理制度及管理规范有□无□
建立并落实临床药物使用不良反应(ADR)报告制度,知晓率。
1、临床药物使用不良反应(ADR)报告制度有□无□
2、抽查医护药各一名询问对临床药物使用不良反应(ADR)报告制度的知晓情况
医生A□B□C□D□
护士A□B□C□D□
药师A□B□C□D□
3、医院落实临床药物使用不良反应(ADR)报告制度情况A□B□C□D□
对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范,并认真执行和落实。
病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范执行情况
A□B□C□D□
医院应有对特殊药品如毒、剧、麻醉类药品;高浓度电解质制剂(氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠)、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品有严格管理制度,并认真执行和落实。
医院对高危药品管理制度执行情况A□B□C□D□
安全配伍
各医院应在醒目位置放置临床常用药物配伍禁忌表。
医护应根据配伍禁忌表,开具处方和执行医嘱,认真核查,确保用药安全。
医院对临床常用药物配伍禁忌和用药查对安全执行情况A□B□C□D□
用药观察指导
药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。
药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法的执行情况A□B□C□D□
临床药师为临床医生提供合理用药指导,深入临床观察药物不良反应。
临床药师为临床医生提供合理用药指导,深入临床观察药物不良反应的执行情况A□B□C□D□
8、建立临床实验室危急值的报告制
报告制度和管理流程
医院应制定适合本单位的“危急值”报告制度和管理流程。
“危急值”报告流程科学,合理,报告数据准确,详实
1、医院应制定适合本单位的“危急值”报告制度和管理流程有□无□
2、“危急值”报告流程科学,合理A□B□C□D□
3、医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情况A□B□C□D□
“危急值”报告咨询
检验人员能够为门急危重症患者的报告“危急值”的数据,提供全面、细致的咨询服务,并有详细登记。
检验人员为门急危重症患者的报告“危急值”的数据,提供全面、细致的咨询服务及登记情况
A□B□C□D□
“危急值”项目及质量控制
1、各医院应根据医院的实际情况,明确规定各项化验的“危急值”,为临床诊断提供预警提示;
2、“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程
1、医院明确规定各项化验的“危急值”有□无□
2、“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程情况
A□B□C□D□
临床人员对“危急值”的处理
1、临床科室应知晓本科室相关的检验危急值
2、临床科室对检验科报告的危急值应有登记和处理结果,并采取相应措施
1、抽查医护技各一人,了解掌握各类化验项目的“危急值”情况
医生A□B□C□D□
护士A□B□C□D□
技师A□B□C□D□
2、抽查一临床科室对检验科报告的危急值应有登记、处理结果和采取措施的情况A□B□C□D□
9、严格遵循手部卫生
制度和规范
制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范,并认真执行。
手部卫生管理制度及规范有□无□
设施到位
手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济。
检查3个重点科室(ICU、口腔科、内镜、透析室、检验科等)手卫生设备和设施完善情况
科室一A□B□C□D□
科室二A□B□C□D□
科室三A□B□C□D□
执行规范
医护人员在手术操作过程中,应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制。
1、抽查医护技人员各一名询问手卫生管理的依从性及手卫生知识
医生A□B□C□D□
护士A□B□C□D□
技师A□B□C□D□
2、检查医护技人员各一名洗手流程及规范正确性
医生A□B□C□D□
护士A□B□C□D□
技师A□B□C□D□
10、设备管理质量
设备制度管理
1、设备管理制度健全,落实设备管理岗位责任制,实行设备类别、等级分类管理;
2、医疗设备管理程序适合,医疗设备从购置、安装、维修、保养情况的统一微机管理;建立设备档案统计工作,做到有总帐、分户帐及仪器卡;
3、设备准入论证程序及资料规范。
1、设备管理制度健全,落实设备管理岗位责任制,实行设备类别、等级分类管理情况A□B□C□D□
2、医疗设备管理规范化A□B□C□D□
3、设备准入论证程序及资料规范化A□B□C□D□
技术培训
建立与医疗设备发展相适应的医疗设备管理和医学工程技术人员队伍,定期参加专业培训
1、医疗设备管理和医学工程技术人员专业化A□B□C□D□
2、定期参加专业培训有□无□
运行安全
医疗设备的使用过程中必须有全程的资料记录和登记;
有设备定期保养、维修、更新、淘汰和报废记录资料;
抢救设备有定期安全检查记录。
1、抽查两个科室医疗设备的使用过程中资料记录和登记情况
科室一A□B□C□D□
科室二A□B□C□D□
2、设备定期保养、维修、更新、淘汰和报废记录资料完善情况
A□B□C□D□
3、检查急诊科和ICU等科室抢救设备定期安全检查记录情况
科室一A□B□C□D□
科室二A□B□C□D□
说明:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 天津市 医院 管理 质量 控制中心