内科优势病种诊疗方案及总结优化.docx
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内科优势病种诊疗方案及总结优化
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内科中医诊疗方案目录
咳嗽(急性支气管炎)中医诊疗方案·····················2
中风病(脑梗塞)急性期中医诊疗方案·················6
胃痛(慢性胃炎)中医诊疗方案······················12
附:
咳嗽(急性支气管炎)、中风病(脑梗塞)急性期、胃痛(慢性
胃炎)的优化及总结····················17
.
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咳嗽(急性支气管炎)中医诊疗方案
一、适用对象
中医诊断:
第一诊断为咳嗽(TCD编码:
BNF010)
西医诊断:
第一诊断为急性支气管炎(ICD-10编码:
J20.901)
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照《中医内科学》(田德禄主编,人民卫生
出版社,2002年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断
疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
(1)有上呼吸道感染史。
(2)咳嗽为主,或伴有咯痰,或咽干、咽痒,
(3)胸部查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。
X
线有肺纹理增多、增粗。
2.西医诊断标准:
参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会,
2009年)。
属于急性咳嗽的患者
(1)病史:
由呼吸道感染引起,或冷空气、粉尘及刺激性气体诱发的一类咳嗽。
(2)主要症状:
多表现为咳嗽,或咳白色黏液痰或黄浓痰。
(3)主要体征:
查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰
音。
(4)辅助检查:
胸部X线检查有肺纹理增多、增粗。
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(二)证候诊断
1.风寒袭肺证:
咳嗽声重,咯稀白痰,常伴鼻塞流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
2.风热犯肺证:
咳嗽气粗,喉燥咽痛,痰粘或黄,常伴鼻流黄
涕,头痛,恶风身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
3.风燥伤肺证:
咳嗽,少痰,口干,咽干,鼻燥,鼻痒,大便
干,夜间咳甚,舌淡红、少津,脉细数。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂和中成药
1.风寒袭肺证
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
推荐方药:
三拗汤合止嗽散。
麻黄、荆芥、百部、杏仁、紫菀、
甘草、陈皮、桔梗、白前。
中成药:
藿香正气口服液、玉屏风颗粒等。
2.风热犯肺证
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
推荐方药:
桑菊饮。
桑叶、菊花、杏仁、桔梗、连翘、薄荷、
苇根、甘草。
中成药:
金贝痰咳清颗粒等。
3.风燥伤肺证
治法:
疏风清肺,润燥止咳。
推荐方药:
桑杏汤。
桑叶、杏仁、沙参、象贝、豆豉、栀子、梨
皮。
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中成药:
养阴清肺丸等。
(二)针灸、穴位埋线、穴位注射、药线点灸
根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。
(三)药物贴敷
根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。
(四)刮痧、拔罐疗法
凡士林涂搽后背暴露部位,用刮痧板反复刮、擦背部膀胱经、督脉,以微现红瘀为度,可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐,达到疏通经络、驱散风邪的作用。
每日1~2次。
(五)其他疗法
咽痒、咽部不适、咳嗽痰多等症状时,可配合雾化吸入治疗。
(六)健康教育
1.生活、饮食指导。
2.心理辅导。
四、难点分析
1、有些咳嗽治疗效果不佳,与生活调护不利有关,必须详细交
代患者谨记忌食辛辣、肥甘,远烟酒及房事等,有助于人体正气的恢
复,是非药物疗法中重要的一环。
2、燥咳者,多于夜间及晨起时发作,此多为营卫二气不和,肺
气不利所致,现代医学解释为过敏,一般止咳药和抗生素无效,较为
棘手,可用脱敏煎(防风、乌梅、五味子、徐长卿、玄参等)加减,
或非那根片等抗过敏治疗,能提高疗效。
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五、疗效评价
(一)评价标准
以咳嗽症状计分为疗效评价标准。
1、痊愈:
咳嗽症状完全消失(治疗后降至0分)。
2、显效:
咳嗽症状明显减轻(治疗后较治疗前减少
6~9分)。
3、有效:
咳嗽症状减轻(治疗后较治疗前减少
2~5分)。
4、无效:
咳嗽症状无改善或加重。
(二)评价方法
咳嗽症状计分:
由患者每天根据自己前
24小时的咳嗽症状,对
照计分表进行判断及记录:
总分值
=日间计分+夜间计分。
计
日间咳嗽症状
夜间咳嗽症状
分
0
无咳嗽
无咳嗽
1
1~2次短暂咳嗽
仅在清晨或将要入
睡时咳嗽
2
2次以上短暂咳嗽
因咳嗽导致惊醒1
次或早醒
3
频繁咳嗽,但不影响日常活动
因咳嗽导致夜间频
繁惊醒
4
频繁咳嗽,影响日常活动
夜间大部分时间咳
嗽
5
严重咳嗽,不能进行日常活动
严重咳嗽不能入睡
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中风病(脑梗塞)急性期诊疗方案
一、适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风(TCD编码:
DNG080)
西医诊断:
第一诊断为脑梗塞急性期(ICD-10编码:
I63.901)
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组
起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
主要症状:
偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌
歪斜。
次要症状:
头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济
失调。
急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、
先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦
可确诊。
2.西医诊断标准:
参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管
病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
(1)急性起病
(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损
(3)症状和体征持续数小时以上
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(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变
(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
(二)疾病分期
1.急性期:
发病2周以内。
2.恢复期:
发病2周至6个月。
3.后遗症期:
发病6个月以后。
(三)病类诊断
1.中经络:
中风病无意识障碍者。
2.中脏腑:
中风病有意识障碍者。
(四)证候诊断
1.中经络
(1)风火上扰证:
眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。
(2)风痰阻络证:
头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
(3)阴虚风动证:
眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。
(4)气虚血瘀证:
面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
2.中脏腑
(1)痰热内闭证(阳闭):
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。
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先煎
先煎
、生牡蛎、
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(2)元气败脱证:
昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷
汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪,佐以扶正,以醒神开窍、
化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。
1.中经络
(1)风火上扰证
治法:
清热平肝,潜阳息风。
推荐方药:
天麻钩藤饮。
天麻、钩藤
后下
、石决明
先煎
、牛膝、黄芩、
山栀、杜仲、桑寄生、益母草、茯神、夜交藤。
中成药:
天麻杜仲胶囊等。
(2)风痰阻络证
治法:
息风化痰通络。
推荐方药:
半夏白术天麻汤。
半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、
甘草。
中成药:
华佗再造丸等。
(3)阴虚风动证治法:
滋阴息风。
推荐方药:
镇肝熄风汤。
牛膝、代赭石、生龙骨
先煎
、龟板
先煎
、白芍、玄参、天冬
9g、川楝子、茵陈、麦芽、甘草。
中成药:
镇脑宁胶囊、知柏地黄丸等。
(4)气虚血瘀证
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治法:
益气活血。
推荐方药:
补阳还五汤。
黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、
地龙。
中成药:
银杏叶滴丸、养血清脑颗粒、芪参益气滴丸等。
2.中脏腑
(1)痰热内闭证(阳闭)治法:
清热化痰,醒神开窍。
中成药:
鼻饲安宫牛黄丸。
(2)元气败脱证
治法:
益气回阳固脱。
推荐方药:
予参附汤加减频服,人参
另煎兑服
、附子
先煎半小时
等
(二)静脉滴注中药注射液
1.中脏腑
痰热内闭证:
选用清开灵注射液静脉滴注;
元气败脱证:
选用生脉注射液静脉滴注。
2.中经络
(1)可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
如:
丹参注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液等。
(2)风火上扰见热证者,选用具有清热作用的中药注射液静脉滴注,如清开灵注射液等。
(3)风痰阻络痰多者,选用具有清热化痰作用的中药注射液静脉滴注,如痰热清注射液等。
(4)老年、气虚、阴虚证者,可选用有益气养阴作用的中药注
.
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射液静脉滴注,如黄芪注射液、生脉注射液等。
(三)针灸治疗:
在病情平稳后即可进行。
按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。
治疗方法包括头皮针、电针、灸法、拔罐等;亦可选用治疗设备辅助治疗,如电子针疗仪、平衡杠、TCD治疗仪等。
(四)推拿治疗
依据辨证论治原则,根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗,可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
(五)熏洗、热敷疗法
中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧肢体肿胀等。
可以辨证论治为原则,予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢,或中药药包局部热敷,每日1~2次。
(六)内科基础治疗
中经络和中脏腑均采用内科基础治疗,参考2010年中华医学会
神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
主要包括:
呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。
(具体内容参照指南原文)
(七)康复训练
康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位
变化适应性训练、平衡反应诱发训练、语言康复训练、吞咽功能训练
等多项内容。
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(八)护理
护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、
导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。
四、难点分析
1、偏瘫或昏迷等卧床患者,易发生坠积性肺炎、褥疮、肩-手综
合症等并发症,陪人多为非专业护理人员,应加强护理及康复指导,
缩短住院时间,减少住院费用,减轻患者负担。
2、患者对疾病的认识不足、预防保健意识不强,生活方式(吸
烟、饮酒)改变配合欠佳,主管医师务必向其讲解相关疾病的发生、
发展、愈后、预防、保健等常识,使其加强对疾病的认识,引起重视,从而能主动地配合治疗。
积极引导患者进行正确的生活方式和饮食调摄;同时加强心理护理及咨询,引导患者正确认识和面对疾病。
五、疗效评价
(一)评价标准
中医证候学评价:
通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
(二)评价方法
在患者入院、出院时,针对患者症状、体征及生活自理能力的恢复情况进行评价。
1、治愈:
血压稳定,神志清晰,肢体语言功能恢复较好,基本
能自理。
2、好转:
意识转清,肢体言语功能有不同程度改善。
3、无效:
症状、体征无缓解,甚至恶化。
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胃痛(慢性胃炎)中医诊疗方案
一、适用对象
中医诊断:
第一诊断为胃痛(TCD编码:
BNP010)
西医诊断:
第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码:
K29.501)
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中
华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中
华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导
原则(2002年)》。
主要症状:
不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要症状:
可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀
腹胀等。
本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作。
2.西医诊断标准:
参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会
消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)。
慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱,食欲减低,饮食减少,或伴
有烧心泛酸等结合胃镜及内镜下病理可确诊。
(二)证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中
医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中
药新药临床研究指导原则(
2002年)》。
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1.肝胃气滞证:
胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素
诱发或加重,嗳气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。
2.肝胃郁热证:
胃脘灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,
大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。
3.脾胃湿热证:
脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,
小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻脉滑或数。
4.脾胃虚寒证:
胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉
后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,手足不温,大便溏薄,舌淡苔
白,脉虚弱。
5.胃阴不足证:
胃脘灼热疼痛,似饥而不欲食,口干舌燥,大
便干结,舌红少津,苔少,脉细或数。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药和中成药
1.肝胃气滞证
治法:
疏肝理气
推荐方药:
柴胡疏肝散。
柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、川芎、
甘草。
中成药:
胃苏颗粒等。
2.肝胃郁热证
治法:
疏肝清热
推荐方药:
化肝煎合左金丸。
贝母、泽泻、陈皮、青皮、赤芍、
丹皮、栀子、黄连、吴茱萸。
中成药:
加味左金丸等。
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3.脾胃湿热证
治法:
清热化湿
推荐方药:
黄连温胆汤。
黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、
甘草、生姜。
中成药:
三九胃泰胶囊等。
4.脾胃虚寒证
治法:
温中健脾
推荐方药:
黄芪建中汤。
黄芪、桂枝、干姜、白芍、炙甘草、大
枣。
中成药:
补脾益肠丸等。
5.胃阴不足证
治法:
养阴益胃。
推荐方药:
一贯煎合芍药甘草汤。
沙参、麦冬、当归、生地、川楝子、枸杞、芍药、甘草。
(二)针灸治疗
根据病情,选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
(三)其他疗法
根据病情需要,可选用穴位注射、穴位埋线、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、穴位指针等疗法。
(四)护理
根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
四、治疗难点
1、部分患者,尤其是处围绝经期女性,规范治疗后各种消化道
.
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症状无明显好转或易反复,如果胃镜检查结果与患者的疾病痛苦程度
不一致时,要想到可能伴随有焦虑或焦虑相关疾病,可选用黛力新、
多虑平等抗焦虑药物辅助治疗。
2、患者对疾病的认识不足、预防保健意识不强,生活方式改变配合欠佳,主管医师务必向其讲解相关疾病的发生、发展、愈后、预防、保健等常识,使其加强对疾病的认识,引起重视,从而能主动地
配合治疗。
积极引导患者进行正确的生活方式和饮食调摄;同时加强心理护理及咨询,引导患者正确认识和面对疾病。
五、疗效评价
(一)评价标准
主要症状疗效评价标准
主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。
按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,
1、痊愈:
症状消失。
2、显效:
症状改善百分率≥80%。
3、进步:
50%≤症状改善百分率<80%。
4、无效:
症状改善百分率<50%。
5、恶化:
症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
(二)评价方法:
入院及出院时评价:
内容包括评价标准的各项内容。
总分值=胃痛计分+痞满计分。
计分胃痛症状痞满症状
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0
无胃痛
无痞满
1
1-2
次阵发短暂胃痛
仅进食后出现
2
2
次以上阵发短暂胃痛
持续存在
3
持续性胃痛能耐受
4
持续性并阵发性加重不能耐受
.
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咳嗽病疗效年度分析总结与评估优化
咳嗽是我科的优势病种之一,现将2012年度中医优势病种的中
医疗效进行分析、总结,评估及优化,并分述如下:
一、分析
2012年1-12月份共收住院病人102例,门诊病人42例,采用
中药、西药、穴位注射、穴位贴敷等综合治疗,收到良好效果。
中药
包括中成药辨证施治和中药饮片辨证施治;穴位注射及贴敷取穴于肺
俞、大椎、定喘、天突等穴。
临床治愈48例,治愈率33.33%,好转
91例,好转率63.19%,无效5例,治愈好转率96.53%。
辨证分型:
正确136例,有8例辨证分型不准确,准确率为94.44%。
其中有109
例服用中药汤剂,服用中药率为75.69%。
二、总结
(1)动态的辨证施治,治疗个体化。
治疗绝不能单纯地见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。
应分清邪正虚实分别处理,还应从整体出发,注意各证型因季节、气候、体质、嗜好、治疗等多种因素的不同,常可交替或综合出现。
因此遣方用药及护理,不可局限某型某法,而应遵循咳嗽病因诊断原则和程序,在明确病因的基础上,
分析病因病机特点,掌握疾病传变规律,针对不同证候特征进行特异性的中西医辨病与辨证相结合治疗,才能相互取长补短,获得较好的疗效。
(2)中西医结合,取长补短。
加强传统中医药的研究和开发,同时发挥其整体治疗优势。
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(3)自身调护。
做好生活、情志、饮食调摄,尤其是针对性的
健康教育也是治本之法。
三、疗效评估:
经过几年的总结优化,我科咳嗽诊疗方案已日趋
成熟,无论是门诊或住院患者,综合采用中药、西药及中医外治治疗,
疗效确切,治疗方案简单,费用低廉、疗效肯定,深受患者好评。
同
时,在2012年我院加大力度开展“三伏天灸”、“三九天灸”防病治病宣传活动后,患者对中医外治在防病治病方面的优势作有了更进一步的了解,积极配合临床外治治疗,从而提高了疗效。
四、方案优化:
外感咳嗽特点为起病急,病程短,属实证,治
疗原则为祛邪利肺,但临床就诊病例中有部分患者自行服药或至私人
诊所治疗一段时间后,效果不佳才来就诊,常因失治误治或年老正气
不足,易致外邪留滞,尤以风寒之邪明显,因寒为阴邪性凝滞,易致水湿凝结,经过2012年对此类风寒袭肺证的临床治疗后得到验证,
此时选用三拗汤合止嗽散加减效果欠佳,而选用辛散温化之力更强的
小青龙汤,效果显著,可缩短住院时间,因此将其增加到2013年方
案风寒袭肺证中,注意辨证施治。
中风病疗效年度分析总结与评估优化
中风诊疗方案已执行3年来,通过不断的总结优化,诊疗方案已
日趋成熟,体现了我科中医治疗优势,满足了临床需要。
2012年度共
收治病例136例,治愈25例,治愈率18.38%,好转104例,好转率
76.47%,无效7例,治愈好转率94.85%。
有96例服用中药汤剂,服
.
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用中药率为70.59%。
以风火上扰证及阴虚风动证为主,其次是气虚血瘀证,中脏腑19例,其中元气败脱证4例。
现将分析、总结,评估及优化分述如下:
分析、总结
自2010年我科参照国家中医药管理局制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》及根据我科临床实际情况,制定中风诊疗规范以来,
通过3年的临床治疗实践及观察统计,中医药治疗配合西医治疗中风
优于单纯西医药治疗。
中医药治疗对于缓解症状、肢体功能恢复、提
高患者的独立生活能力等方面均体现出明显的优势。
尤其是2012年7
月份我科调入针推专业韦国栋医师后,加强了我科中医外治技术的规
范性,提高了整体中医外治水平,尤其是穴位埋线技术、针刺针法中的子午流注开穴法、醒脑开窍针法方面得到明显提高。
其次,中药内服率较2011年有所提高,主要是中药汤剂剂型方面,除了传统的煎煮方法外,现已有农本方技术,其具有携带及服用方便的特点,还改善了饮用口感,气味清淡,而且纳入城镇、职工医保报销范围中,减轻患者的经济负担,提高患者对中药内服的接受率。
二、疗效评估
通过临床治疗观察,在中风-中经络类患者中,除了中医药治疗
外,早期进行针灸康复疗法,可明显改善病人的一般临床症状,对脑梗死致残率的控制,起到重要作用,配合西药治疗,临床取得了满意的疗效。
但是,中脏腑患者的转归预后与患者是否存在严重基础疾病、早期神志能否恢复明显相关。
但
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