临床医学概论-常见心律失常.pptx

临床医学概论-常见心律失常.pptx

《临床医学概论-常见心律失常.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学概论-常见心律失常.pptx（81页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

1、n 一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。n 二、熟悉心律失常的分类和发病机理。n 三、熟悉抗心律失常药物分类。,常见心律失常目的要求,第一节概述,n心脏传导系统解剖 :由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,窦房结:,n正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处n长1020mm,宽23mmn由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成n由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉,心脏

2、传导系统神经支配,n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速,心律失常的分类,n心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。,n分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。,心律失常的分类,n一、冲动形成异常(一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏n(二)异位心律被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）,心律失常的分类

3、,n主动性异位心律n期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性n阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房扑动、颤动n心室扑动、颤动,心律失常的分类,n二、冲动传导异常n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：,房内传导阻滞束支或分支阻滞或室,n窦房传导阻滞房室传导阻滞内阻滞,n3、房室间传导途径异常：预激综合征,心律失常发生的机制,n一.冲动形成异常:n1.自律性增强n2.触发活动n二.冲动传导异常n折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制,心律失常发生的机制,n折返发生的条件:n1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。n2.单向传导阻滞n3.传导缓慢n

4、4.早搏诱发,心律失常的诊断,n病史n体格检查n心电图n动态心电图及事件记录器n食道心电图n临床电生理检查,标准十二导联系统,爱因托芬”三角,胸前导联反映水平面情况,胸前导联,V1、V2导联面对右室壁 V5、V6导联面对左室壁 V3、V4介于两者之间导联 位置V1 胸骨右缘4肋间隙 V2 胸骨左缘4肋间隙 V3 V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点,第二节窦性心律失常,n窦性心动过速n一、心电图特点P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2. PR间期0.120.20s；3. P波频率大于100次/分。n二、临床意义可见于正常人

5、，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。,窦性心动过缓,n一、心电图特点n1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；n2. PR间期0.120.20s；n3. P波频率小于60次/分。n二、临床意义n可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。,窦性停搏,n一、心电图特点n较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。n二、临床意义n治疗参照病态窦房结综合征。,窦房传导阻滞,n一、心电图特点n一度体表心电图无法诊断；二度I型为 PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度

6、II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。n二、临床意义n参见病态窦房结综合征。,病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),n一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等n二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。,病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),n三、心电图特点n1. 持续而显著的窦性心动过缓；n2. 窦性停搏与窦房传导阻滞；n3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；n4. 心动过缓心动过速综合症n 5. 在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导

7、阻滞；n 6. 房室交界区性逸搏心律等。,病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),n四、病窦综合征的诊断：n典型的心电图；临床症状与心电图相关；n动态心电图及事件记录器有助于诊断。n五、心电生理检查n1. 固有心率n2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间n六、治疗n无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。,上图房性早搏下图室性早搏,第三节 房性心律失常,n,房性早搏,n一、心电图特点n1. 提前发生的P波，形态与窦性不同；n2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；n3. 不完全性代偿间歇。n二、临床意义n多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。,房性心动过

8、速,n一、自律性房性心动过速n1. 心电图特点：心房率150 200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。,n2. 治疗n 洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。n 非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。n 二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。n 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。,心房扑动,n一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。n二、临床表现n三

9、、心电图特征n1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；n2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；n3. QRS波群与窦性相同。,心房扑动,n四、治疗n1. 原发病治疗；n2. 电复律或超速起搏；n3. 控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；n4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。n5. 射频消融：适用于顽固性者。,心房颤动,n一、病因 阵发性、持续性、永久性孤立性。n二、临床表现n1. 症状与心室率快慢有关；n 2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；n 3. 房颤患者心室率变规

10、则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。,心房颤动,n三、心电图特点n1. P波消失，代之以f波，频率350 600bpm；n2. 心室率不规则；n3. QRS形态正常。,n四、治疗n1. 复律：n 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间心房大小；病因。禁忌症：病因未除、 心房大、房颤持续时间1年、SSS无起 搏器保护。n 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四， INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。,n 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心

11、律失常。,n 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。,n2. 窦性心律的维持n上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。n3. 控制心室率n 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；n 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；n AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。,n4. 预防血栓栓塞n 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；n 华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。,第四节 房室交界区性心律失常,n房室交

12、界区性期前收缩n一、心电图特点n1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；n2. QRS形态正常。n二、临床意义： 多无需治疗。,房室交界区逸搏与心律,n一、心电图特点n1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于 QRS之前或之后；n2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。n二、临床意义：一般无需治疗。,非阵发性房室交界区性心动过速,n一、心电图特点n1. 逐渐开始，逐渐中止；n2. 心室率70150bpm；n3. QRS波群形态正常。n二、临床意义 主要针对病因。,阵发性室上性心动过速,n一、病因 通常无器质性心脏病。

13、n二、临床表现n三、心电图特点n1. 心率150250bpm；n2. QRS形态正常；n3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；n4. 突发突止。,n四、发病机制n存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快 径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲 动经快径返回心房，反复折返，形成心 动过速。,n五、治疗n1. 中止发作n 迷走神经刺激法；n 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；n 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；n 直流电复律：患者血流动力学不稳定时首选。n2. 预防复发 首选射频消融，可以根治。,预激综合症,n心

14、房冲动提前激动心室的一部或全部， 或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。n一、病因n二、临床表现,n 三、心电图特点 房室旁路典型表现为：n 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s；n 2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；n 3. ST-T继发性改变。,n预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。n 预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生

15、低血压、晕厥甚至猝死。,n 四、治疗n 1. 中止心动过速n 可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。n 预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。n 2. 射频消融,上图房性早搏下图室性早搏,室性早搏R on T现象,第五节 室性心律失常,n室性期前收缩n一、病因n可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。n二、临床表现 无特异性。n三、心电图特点n1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；n2. 配对间期恒定；n3. 代偿间歇完全；,n四、治疗n1. 无器质性心脏病 无需治疗；n2. 急性心肌缺血 仅

16、在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。n3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。,尖端扭转型室性心动过速,室性心动过速,n一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.n二、临床表现:n原发病表现n症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血非持续性室性心动过速一般无症状,n三、心电图特点3个或以上室早连续出现；QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.

17、 心室率100250bpm；房室分离，偶有心房夺获；突发突止；心室夺获和室性融合波。n鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,n 四、治疗中止室速发作如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。n 2. 预防复发目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。n3.ICD(implantable cardioverterdefibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗,特殊类型的室性心动过速,n加速性室性自主性心律,n尖端扭转型室性心动过速,上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动,心室扑动与心室颤动,n致命性心律失常

18、n临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心电图特点:心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM.心室颤动:波形振幅与频率极不规则, QRS波群ST段T波分辨不清.,治疗,n 立即心肺复苏术n 电复律(非同步电复律)n 药物治疗,第六节 心脏传导阻滞,n 房室传导阻滞n 分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n 一、病因n 二、临床表现,n三、心电图特点n1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n2. 二度房室传导阻滞n I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含

19、受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。n II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。,n 3. 三度房室传导阻滞心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。n 四、治疗一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。,上图右束支阻滞;,下图左束支阻滞,室内传导阻滞,n 一、心电图特点n 1. 右束支阻滞:完全性: QRS时限0.12s,V1 V2呈rsR,R波粗顿, V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反.不完全性: QRS时限0.12s,n 2. 左束支阻滞完全性: QRS时限0.12s,V5,V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波, V1V2 呈宽阔QS型或 rS型,T波与QRS主波方向相反.不完全性: QRS时限0.12s,n3. 左前分支阻滞n4. 左后分支阻滞n二、治疗慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。,