医院质量指标体系细则Word格式.docx

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优先服务

严格落实“门诊住院五优先”、“军人病号不待床”等上级指示要求；

未落实每次扣0.5分。

统计数据举报登记

安全管理

按规定加强住院军人管理，违反规定每例次扣0.5分。

随时抽查

医疗纠纷—以责任性缺陷为主

★经院内专家鉴定后，凡以责任性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿，处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。

扣除金额=赔付金额×

40%，从当事科室绩效奖励中扣除。

并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分。

根据《XXX医院医疗纠纷预防与处理规范》及相关规章制度进行考评

医疗纠纷—以技术性缺陷为主

★经院内专家鉴定后，凡以技术性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿，处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。

10%，从当事科室绩效奖励中扣除。

并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分。

医疗纠纷—无赔付

未形成赔付的投诉，每例扣相关责任科室0.5-2分。

查相关投诉登记本

医疗纠纷—难以确定以责任性、技术性哪个为主

★经院内专家鉴定后，凡难以确定以责任性、技术性哪个为主的医疗纠纷，所造成的赔偿，处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。

（20%-30%）,从当事科室绩效奖励中扣除。

并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分。

医疗纠纷—多记费、乱收费

多记费、乱收费引起的医疗纠纷，赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分。

根据XXX医院相关规章制度进行考评

医疗纠纷—处理上报

科主任对科室发生的医疗纠纷积极处理并上报，不处理、不报告每次扣3分。

医疗纠纷—参保、参合病人

参保、参合病人，因未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷，赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全1-3分。

根据XXX医院医保相关规章制度进行考评

院内感染控制

感染监测

★消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果；

★各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求；

不合格每次扣0.3分。

★重点部门如产房、母婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求，不合格扣0.3分。

环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求；

传染性强的高危病种有防护措施；

紫外线灯按规定使用、监测，不合格每次扣0.2分。

根据《感染管理技术规范》，通过现场检查、抽查病历或检查使用监测记录、现场监测进行考评

感染管理

★物业保洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督，不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分。

★物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求，不落实扣每处0.3分。

★医疗废物管理符合要求，不合格每次扣0.3分。

履行《军队医院感染管理规定》中的科室相应职责，不按规定每项扣0.2分。

严格执行《医院消毒技术规范》，按要求落实相关的规章制度，不落实每项扣0.2分。

医院感染有流行、暴发趋势时应及时上报，未及时上报扣0.3分。

传染病、死亡病例按规定上报，院内感染病例按规定上报，未上报每次扣0.3分。

输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查，不合格每次扣0.3分。

根据《感染管理技术规范》，通过现场检查、追踪检查、随机抽查或抽查病历进行考评

基础质量

质量体系

★科室质量管理体系健全，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录（月）；

未落实扣0.5-1分。

机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈（过程），未落实扣0.2-0.5分。

科室针对机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录（月）；

在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分。

严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问题全部由责任人及所在科室承担（过程）；

每起违规扣1-2分。

查看相关记录、举报投诉或现场检查

业务宣传

★积极参加医院组织的义诊、技术帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传；

未落实每次扣0.5-1分。

各类展牌、标识牌等经审批后统一制作，未经审批、私自制作扣责任科室0.3-0.5分。

科室按要求对门诊大屏幕特色技术宣传、并及时更新，未落实每次扣0.5分。

各项活动登记、现场检查

行政管理

★对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督，不合格每次扣0.2-0.5分。

★严格遵守劳动纪律，迟到、早退一次扣0.3分，无故不上班一次扣0.5分。

每月25日前，将下月门诊出诊人员时间上报门诊主任办，不及时扣0.5-1分。

按时完成上级领导及机关布置的任务，未完成每次扣0.5分。

检查、结果落实

信息管理

★严禁私自修改各种医疗文书等电子信息，发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分。

严格执行网络安全等各项管理制度，不合格每次扣0.3分。

现场检查、网络数据

参保参合管理

★按相关规定对参保、参合患者进行规范、合理治疗、收费（月）；

院外查出违规所罚费用等额从科室奖金扣除，并每例扣1-2分；

院内查出违规每例扣0.5-1分。

★参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂床（过程）；

发现一起扣2-3分，发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任扣0.5分。

对参保、参合患者的费别及时更正（过程），不及时扣0.2-0.5分。

查看相关记录

科研战备

战备管理

★战备队员在位，保持通讯畅通，5分钟内不能与本人直接联系上，每次扣2分；

迟到每例次扣0.5-2分。

★实行战备物资动态管理，严格落实使用、维护登统计制度，不合格扣0.2-0.5分。

按要求执行战备任务，不落实每人次扣2分；

年度战备工作一票否决。

关键事件记录；

现场检查；

查质量记录

科研管理

★按要求完成医院规定的论文数质量，不达标每季度扣0.5分。

★按专科中心建设细则完成各项工作，不合格每项扣0.5分。

★外出参加学术活动人员要组织科级或院级培训，未落实扣0.2-0.5分。

★外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展，未落实扣0.2-0.5分。

年度科研工作计划制定、合理，无扣0.5分，未落实扣0.5-1分。

查相关记录

训练教学

训练管理

★科室要有培训计划并定期组织科级培训，未按规定每次扣0.5分。

★按要求参加学术活动和院周会，无故不参加每人次扣0.5分。

按规定参加医院组织的综合能力考试，无故不参加每人次扣0.5-1分，作弊者每人次扣0.5-2分。

轮转人员按规定进行科室轮转，未按规定轮转，每人次扣0.5分，主管部门负连带责任，扣0.2分。

查相关记录；

现场考评

私自接收进修、实习生

科室未经机关审核、批准，私自接收进修、实习生，每人次扣0.1-1分。

现场检查

临床教学管理

★按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室（过程），不合格每次扣0.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用。

★科主任、副高级职称、中级职称硕士学历以上人员申请卫训队授课资格（过程），符合条件未申请扣0.2-0.5分。

严格按临床教学相关规定制定相关制度（过程），不合格每次扣0.2分。

授课教师按时完成教学任务（过程），不合格每次扣0.2分。

成立临床教学小组（过程），不按规定扣0.2-1分。

科室对实习、进修生出科鉴定填写符合要求（过程），不合格每次扣0.2分。

带教综合满意率≥90％（月），每降低1%扣0.1分。

根据细则进行考评、实地检查、检查质量记录；

抽查实习、进修鉴定表；

满意度测评

2专业质量

临床医疗专业质量

医疗质量-院内感染

院内感染发生率≤1％。

共6分。

达不到扣2分。

医疗质量-三日确诊

三日确诊率≥80％。

医疗质量-临床确诊诊断

临床诊断与确诊符合率≥95％。

医疗质量-临床病理诊断

临床诊断与病理诊断符合率≥95％。

医疗质量-成分输血

成分输血率≥70％，共5分。

每低于标准的10％扣1分

医疗质量-7日内重复住院

同病种7日内重复住院数，共4分。

每1例扣1分。

医疗效率-医疗效率指标（月）

★术前平均住院日不达标扣0.5-1.5分。

★平均住院日不达标扣0.5-1.5分。

★药、材费构成比不合格扣0.5-2分。

急危重症抢救成功率≥80%，不达标扣0.5-1分。

网络数据

医疗文书—知情同意手续

按要求履行知情同意签字手续（过程），未落实每次扣1-3分。

举报抽查

医疗文书—术后登记

严格按规定术后登记（月），漏登每次扣0.2分。

医疗文书—申请单

各种检查检验诊疗申请单按规定填写，不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分。

医疗文书—门急诊病案

门急诊病案：

严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰；

不落实每次扣0.2分。

医疗文书—处方

处方书写规范（月），不合格每例扣0.2分,药剂科扣0.1分。

抽查

医疗文书—出院病案

出院病案完整、及时归档提交；

不合格每份扣0.2分，丢失每份扣0.3分。

检查网络数据

医疗文书—病历文书

病历文书符合规定；

出现丙级病案每份扣6分，出现乙级病案每份扣3分，出现重度、中度、轻度陷病案每份分别扣0.5、0.3、0.1分。

★科主任、科室质量小组对机关反馈的缺陷病案要及时组织讨论、整改，未落实每例扣1.5-3分。

医疗文书—病案首页

病案首页填写及时准确，不合格每例扣0.3分。

手术质量-择期手术术前讨论

择期手术术前讨论，共3。

二级甲等医院收治范围的手术病例均应术前讨论，无讨论每例扣1分

手术质量-无菌手术切口感染率

无菌手术切口感染率0%。

共3分。

发生1例扣1分

手术质量-术前谈话

主刀（一助）医师术前谈话，共6分。

不符合要求每例扣2分

手术质量-手术无菌观念

手术无菌观念强，共2分一次不符合要求扣0.5分

手术质量-手术前后诊断符合率

手术前后诊断符合率≥95％，共3分。

达不到扣1分。

手术质量-手术并发症

无手术并发症发生。

手术质量-平均术前住院天数

平均术前住院天数≤4天，共2分。

每超过1天扣0.5分

手术质量-48小时内再手术

择期手术48小时内再手术数。

共2分。

发生1例扣0.5分

护理质量-无菌物品质量

★无菌物品质量100%（月），一项不合格扣0.2分

护理质量-危重病人护理

危重病人护理质量（过程），危重病人护理合格率>

=90%，一项不合格扣0.2分

护理质量--健康教育知晓率

健康教育知晓率≥80%（月），不达标扣1分，病人不了解疾病相关知识及医院相关制度扣0.1分

护理质量--急救物品管理质量

★急救物品完好率100%（月），一项不合格扣0.2分

护理质量--基础护理质量

基础护理质量（过程），基础护理合格率>

=90%，一项不合格扣0.2分，

护理质量--护理文书质量

护理文书质量（过程），一项不合格扣0.2分

护理质量--护理技术操作

护理技术操作质量（过程），一项不合格扣0.2分

护理质量--病区管理质量

病区管理质量（过程），一项不合格扣0.2分

护理核心制度-消毒隔离制度

一项不合格扣0.2分

护理核心制度-危重伤病员抢救制度

病区无抢救预案扣0.5-1分；

护士对抢救预案不熟悉扣0.2-1分；

危重伤病员抢救护士长无故未到场，每例扣0.2-1分。

护理核心制度--收容管理

未执行《跨病区收治制度》；

危重病人未按规定调整收治在主病区；

跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人，每起扣0.2-0.5分

护理核心制度-褥疮管理制度

未执行每起扣0.2分

护理核心制度-护理安全管理制度

未落实《病人安全管理制度》，一项0.5分

护理核心制度-分级护理制度

护理核心制度--查房制度

未根据护理部要求查房，每次扣0.5分。

未按规定每月组织1次病区护理教学查房，未做扣0.5分

护理核心制度--查对制度

未按规定执行查对并签名，每次扣0.5-1分

合理医疗—用药监测

★根据科室用药情况进行监测，用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由；

无记录扣1分；

无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；

抗拒红灯警示者，每次扣0.5分。

由药学药检室进行网上或实地监测

合理医疗—抗生素使用

★抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药，不合格每次扣1分。

★应用二、三线抗生素进行药敏实验、要求细菌培养率达到50%，无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分。

应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规定逐级审批，不合格每次扣0.5分。

遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物，不合格每次扣0.5分。

网上监控、抽查；

药剂科、质控科负连带责任

合理医疗—辅助用药

辅助用药有明确临床指征，不超期使用；

不合格每次扣0.5分。

单病种管理-单病种诊疗（月）

★每个科至少开展1项限价单病种管理诊疗项目，不达标扣0.5-1分，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除。

非临床科室专业质量

药械科-值班人员在位

值班人员在位。

共4分。

脱岗一次扣1分

药械科-执行上级命令

执行上级命令。

不服从命令一次扣1分

药械科-仪器设备规定落实

落实仪器设备管理规定。

违者一次扣0.2分

药械科-医疗安全

医疗安全有措施，无医疗差错及事故。

无安全措施扣0.1分，发生一般差错每次扣0.2分，重差错每次扣0.5分，发生医疗事故一次扣2分。

负责全院临床合理用药的监督管理，机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.1分

药械科-医技服务

服务周到、无病人投诉。

投诉一次扣0.2分，情节恶劣一经查实扣1分

药械科-药帐相符

药品帐物相符。

共5分。

每一种不符扣0.4分

药械科-药械管理

★摆药及时、准确，不合格每次扣1分。

★库存管理符合要求，不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除。

执行药品验收、报损制度，不落实每次扣1-2分。

对发出药品严格把关，确保临床用药安全，不合格每次扣1分。

抢救药品供应率100%，《XXX医院基本用药目录》内药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，并及时通知相关科室，不合格每次扣1-3分。

合理制定特殊药品使用限量及相关规定，规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分。

特殊药品严格按规定管理、使用，不合格每项扣1-3分。

按规定引进新药，不合格每次扣1-3分。

★每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析、上报，不落实每次扣2分。

按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量，不合格每例扣2分。

负责全院临床合理用药的监督管理，机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分。

现场抽查、举报投诉、检查

药械科-严格军卫一号操作规程

严格军卫一号操作规程。

共1分。

药械科-特殊药品

毒、剧、麻及精神药品，管理符合规定。

一次不符合要求扣2分

药械科-入库药品

药品入库手续齐全，保证质量，无假劣，霉变，过期药品。

发现一种不合格要平扣1分，一种药品过期扣1分

药械科-其他

视情节扣分

药械科-供应室工作

供应室、辅医中心工作满足临床需要，帐物清楚，供应室对科室物资材料使用监管有力。

发现一起扣0.1-0.5分。

院领导评价举报投诉

药械科-处方调配

处方调配正确，无过期霉变药品发出。

一次不符合要求扣1分。

摆药及时、准确、，不合格每次扣0.1分

药械科-常用药品

常用药品能满足临床需要。

一次不符合要求扣0.5分，《XXX医院基本用药目录》内药品供应满足临床需要，因不可控原因出现断档，应提前报机关批准，并及时通知相关科室，不合格每次扣0.1分，合理制定特殊药品使用限量及相关规定，规定不合理扣0.1分，给临床造成影响扣0.1分

药械科-（非）医疗用品规定落实

严格落实医疗用品和非医疗用品管理规定。

消毒供应室-组织管理

组织管理做到分工严密，有工作程序质控标准措施，做到定质量、定工作量、定完成工时。

共1.5分。

1项做不到扣除1.5分

消毒供应室-医疗用品灭菌

医疗用品灭菌合格率做到100%，污物收回、灭菌程序符合常规。

每低于1%扣1分

消毒供应室-消毒供应

做到及时下收、下送，保证供应。

共0.5分，每低于1%扣0.5分

消毒供应室-物品管理

严格物品管理及交接手续，筹措及时，数量与账目相符，统计日报可靠。

1项不合格扣除1分

消毒供应室-灭菌监测登记

灭菌监测制度及登记要健全。

消毒供应室-环境管理

环境管理做到清洁、整齐、物品放置有序、标记醒目、卫生制度健全。

1项不合格扣除2分

消毒供应室-规章制度

严格遵守各项规章制度，有预防差错事故措施，做到安全无事故。

1项做不到扣除1分

消毒供应室-操作流程

严格落实洁－污路线分开，工作按操作流程符合要求，严格划分三区。

（清洁区、污染区、无菌区）。

1项不合格扣除3分

收费室-特殊费别病人

对特殊费别（军人、包干、医保、新农合等）病人就诊的整个过程身份确认、费用收取进行追踪管理和监督检查，监督惠民医疗执行情况。

未落实审查，出现不合格，承担医院损失费用的30%，并扣0.1-1分。

举报、投拆、检查

收费室-收费管理

★做好医院“窗口”服务，满意率≥90%，出现投诉每次扣0.5-1分，每下降1%扣0.2分。

严格军免公用卡管理，按上级要求办理，项目填写准确、齐全；

建立登记制度，做到帐卡相符（过程），不合格每次扣0.5-1分，出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除。

信息录入准确，不合格每项扣0.5-1分。

划价及时准确，对科室收费监控到位（过程），不合格每次扣0.5-1分。

费用减免、冲减帐务手续齐全，记录完整，定期报告，对科室负数冲账进行监督检查（过程），不合格每项扣0.5-1分。

所收费用日结日清（过程），不合格每次扣0.5-1分。

帐款相符（过程），不合格扣0.5-1分，差额从绩效奖励中扣除。

收费后开据正式发票（过程），不合格扣1-2分，按5倍金额从绩效奖励中扣除。

核算室参照参保、参合病人管理办法对出院病案费用和诊断证明进行审核（过程），不合格每次扣0.5-1分。

举报、投诉、检查、测评

收费室-排队现象

无挂号、收费、取药排长队现象。

发现一次排队10人以上，扣1分。

收费室-挂号管理

收费挂号管理规范,服务满意度达90%以上；

资金管理安全,费用日清月结。

满意度每降低1%，扣0.2分，出现一起病人投拆扣1分；

出现资金问题，扣2分。

辅助诊疗室-值班人员在位

脱岗1次扣0.2分

辅助诊疗室-执行上级命令

辅助诊疗室-仪器设备规定落实

违者一次扣0.2分，设备有专人管理，健全和落实维护保养制度，使用记录规范，不合格扣0.1分，按医嘱实施检查、检验，不合格每例扣0.3分

辅助诊疗室-医疗安全

无安全措施扣0.1分，发生一般差错每次扣0.2分，严重差错每次扣0.5分，发生医疗事故一次扣0.2分，监督审查临床科申请单填写，对不合格申请单、标本等登记上报，不落实扣0.2分，各种报告单落实二级检诊制度：

阳性或可疑结果发出前，应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记，不合格每次扣0.1分

辅助诊疗室-医技服务

医技人员服务周到，无病人投诉。

一次投诉扣0.2分，情节恶劣一经查实扣1分

辅助诊疗室-数字影像

数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单，不合格每例扣2分。

抽查、投诉、现场检查；

查制度、登记及化验单和报告单

辅助诊疗室-收费执行

严格按标准收费。

未按标准收费一次扣1分，私自收费一次扣2分

辅助诊疗室-其他

共20分。

辅助诊疗室-军卫一号操作

辅助诊疗室-检查结果准确性

检查结果准确。

临床科室检查，一份不合格扣1分

辅助诊疗室-急诊检查报告速度

急诊检查报告迅速。

普通急诊半小时出结果，一次不符合扣1分

辅助诊疗室-报告单书写

报告单书写规范。

一份不符合要求扣0.2分