1、从PATHOS看慢阻肺管理10年,兰州大学第一医院刘晓菊,关于“疾病管理”,疾病管理必须包含人群识别、循证医学的指导、医生与服务提供者协调运作、病人自我管理教育、过程与结果的预测和管理以及定期的报告和反馈。疾病管理的特点：目标人群是患特定疾病的个体。但是不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量。,疾病管理的目标：通过健康产业链的各组织和部门相互协作提供持续、优质的健康保健服务，以提高成本效益或得到最佳效果、降低成本，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康保健服务的满意度疾病管理的方式：强调注重以临床和非临床相结合的干预方式。理想情况下，疾病管理可以
2、预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用，以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个重要组成部分。,关于“疾病管理”,PATHOSProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies,Outcomes and costs of treating COPD with inhaled fixed combinations:the Italian perspective of the PATHOS study Roggeri A,etc.Int JCOPD2014Jun5;9:56976.Management,morbidity and
3、 mortality of COPD during an 11-year period:an observational retrospective epidemiological register study in Sweden(PATHOS)Stllberg B,etc.PrimCareRespir J.2014Mar;23(1):3845.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and
4、long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS)Janson C,etc.BMJ.2013May29;346:f3306.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in COPD:the PATHOS study LarssonK,etc.JInternMed.2013Jun;273(6):58494.,所有人群登记,乌普萨拉大学Departm
5、ent of Public Health and Caring Sciences,通过社会安全代码跟踪初级保健中心的21361名患者,随访直至死亡或者迁出,1999年1月1日至2009年12月31日,看看我们所做的,在改变中前行我们可以做得更好！,我们的改变,1.医师对慢阻肺的认识2.患者对慢阻肺的认知3.设备的普及和可及4.管理计划的规范,对疾病认识的改变 治疗手段的进步 治疗观念的改变,疾病管理的改变,急性加重的改变情况70%以上的患者都经历过急性加重,我们的改变,COPD死因分析,COPD合并症,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗
6、效一项布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙特罗为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS/LABAs治疗COPD疗效存在差异2一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异3,4,1.Partridge et al.Ther Adv Respir Dis 2009;3:147157.2.Blais et al.Clin Ther 2010;32:13208.3.Singh S et al Curr Opin Pulm Med.2010;16:118
7、 4.Nannini et al.Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829555,目 的,PATHOS研究的目的是在通过“倾向分数”配对的患者中，分析瑞典健康数据库的数据，比较布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗的以下方面的有效性:COPD 急性加重除ICS/LABA外的COPD处方包括死亡在内的肺炎事件,方 法,主要的数据集为基线人群，包含医生诊断的男性和女性COPD患者 没有预设的排除标准进行倾向指数配对的患者为接受ICS/LABA 联合干粉剂(布地奈德/福莫特罗 或者FLU/SAL)治疗的患者索引日定义为COPD诊断后首次给予 ICS/LAB
8、A 联合制剂处方的日期患者随访自1999年1月1日至 2009年12 月 31日研究结束：任何ICS/LABA治疗结束日期,迁出或死亡,ICD 10:J44,according to the International Classification of Diseases,2011,传统随机对照研究的潜在问题,分离人群和伴随治疗 排除伴随其它呼吸疾病如哮喘的患者限制的伴随用药，和/或撤掉之前的活性药物治疗，采用安慰剂替代控制的患者人群减少风险过低或者过高风险的患者，如伴有合并症，这样对于安全性评估不理想限制增加新的COPD用药增强的依从性和理想的患者治疗相对实际情况增加了临床访视相对实际情况增
9、加了患者教育,这些限制的一些情况可以导致不同的退出率，这样可能在长期研究中造成偏倚,倾向指数配对,倾向指数配对用于评估每一个COPD患者的疾病严重程度，配对前基于个体基础，使用高达31个变量*索引日前的2年基线期用于所有变量纳入倾向指数的变量包括:性别、年龄、COPD诊断时间治疗药物(基于率):抗生素、SABA、口服/吸入激素、抗胆碱能药物、心血管用药因急性加重、任何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基于率)合并症：哮喘诊断、糖尿病、癌症、心衰、高血压、卒中诊断FEV1%预计值(如果有),*It was not possible to match for weight,height,BMI(mea
10、surements available for only a minority).,符合RCT的哮喘患者,符合 RCT的COPD患者,Herland K et al.Respi Med 2005;99:11,“现实生活”中的阻塞性肺病患者是否与RCT研究中的相同?,结 果,COPD 急性加重 定义为:COPD相关的住院、急诊治疗、或口服激素、抗生素使用14天以内的事件记为一次事件COPD 处方定义为ICS,LABA,LAMA,SABA,ICS/LABA联合制剂评估期事件归于患者发生时接受的治疗。如果治疗改为其它ICS/LABA联合制剂，新的药物处方日期被记为新的开始日期（针对有效性和安全性，但
11、不针对死亡率）比较年事件率采用泊松回归分析采用倾向指数配对以减少因不均衡的协变量引起的潜在混杂，统计分析在配对的人群中进行,患 者,在规定的时间段符合COPD 标准患者 n=21,361,FLU/SAL(2738 28%*)配对人群 n=2734,瑞典联网的来自 76个中心 8%瑞典人群,有记录使用 ICS/LABA 治疗的患者(索引日)n=9,893,BUD/FOR(7155 72%)配对人群 n=2734,1:1倾向指数配对,*除4 例 FLU/SAL组的患者 无法与更大的 BUD/FOR 组患者进行配对,索引日前的患者特征,数据以患者%表达，除非另有说明,结果:药物暴露,布地奈德,氟替卡
12、松,总体平均随访时间3.5 2.4 年,Vertical lines represent standard deviations,COPD 急性加重,BUD/FOR(n=2734)或 FLU/SAL(n=2734),Adjusted yearly rates of healthcare utilisation events were compared using Poisson regression analysis.*P0.0001;*P=0.0003 for difference.CI,confidence intervals;BUD/FOR,budesonide/formoterol;F
13、LU/SAL,fluticasone/salmeterol,NNT=3.4,NNT=16,频繁急性加重的发生率,时间依赖的急性加重结果,D 18%RR=0.82(CI:0.75,0.88),D 21%RR=0.79(CI:0.74,0.85),D 26%RR=0.74(CI:0.69,0.79),基于哮喘病史的急性加重,RR=0.72(Cl:0.67,0.79),RR=0.76(Cl:0.69,0.83),RR=0.74(Cl:0.69,0.79),*COPD诊断前2年内怀疑患有哮喘,(n=2734),(n=2734),(n=1060),(n=1060),(n=1674),(n=1674),额
14、外支扩剂的使用,RR=0.84(CI:0.79,0.89);p.0001,(n=2734),(n=2734),LAMA 处方/患者-年,SABA 处方/患者-年,RR=0.78(CI:0.72,0.84);p.0001,(n=2734),(n=2734),随治疗时间的累计肺炎率,氟替卡松/沙美特罗组任何肺炎住院的肺炎,布地奈德/福莫特罗组任何肺炎住院的肺炎,Adjusted yearly pneumonia event rates compared using Poisson regression analysis.,Janson C et al BMJ(2013),随治疗时间的累计肺炎率,肺
15、炎和肺炎相关事件,Adjusted yearly pneumonia event rates compared using Poisson regression analysis.P0.001 for all.CI,confidence intervals;BUD/FOR,budesonide/formoterol;FLU/SAL,fluticasone/salmeterol,配对的COPD患者中肺炎事件，每100患者/年 BUD/FOR(n=2734)或 FLU/SAL(n=2734),NNT,Janson C et al BMJ(2013),至所有原因&肺炎相关的死亡时间,患者(%),10
16、,20,5,15,25,Janson C et al BMJ(2013),与FLU/SAL相比,BUD/FOR都保治疗患者的所有急性加重更低，肺炎事件更少,PATHOS 慢阻肺管理10年,从有没有工具到更好的工具从点到面Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality,包海荣，等.甘肃省不同级别医院呼吸科医师哮喘认知度调查.中华全科医师杂志,2014,13(3):211-213.包海荣，等.甘肃省不同级别医院哮喘患者的控制现状及对疾病认知程度的基线调查,中国呼吸与危重监护杂志，2013;12(5):446-450.,我们在路上携手互助我们可以做得更多红围巾关爱行动,在金色的秋季，祝各位呼吸同道身体健康！,谢 谢,
