1、1、通过现况调查了解我国医疗机构手卫生工作的实施现状，包括不同地 区、不同类型和级别的医疗机构手卫生设施的设置情况、医务人员手卫生知识 的知晓情况，手卫生的依从性和正确率的情况；同时调查了解我国医疗机构医 院感染与医源性感染、医院感染暴发的发生情况。2、通过实施规范全国的手卫生设施的专项工作，促进手卫生设施的规范化 建设，推广速干手消毒剂的使用。3、通过多种形式的手卫生宣传和培训，宣传形式包括海报、手册、宣传视 频、 “世界手卫生日 ”宣传活动等，培训包括培训班、会议、网络培训等形式， 提高医务人员的手卫生意识和知识，从而转变成行为。4、通过对于手卫生工作落实情况的自查、逐级督查与反馈，手卫生
2、依从性 的监测与反馈，提高医务人员手卫生的依从性和正确率。5、通过手卫生工作的推进和经验总结，建立我国推进手卫生工作的长效机 制，并为医务人员手卫生规范的修订提供科学依据。6、通过手卫生工作的落实和带动医院感染相关工作的实施，降低医院感染 和医源性感染的发生。7、通过国家手卫生行动计划，拟达到如下目标：1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率（以下简称 “手卫生设施合格率 ”）在原来基础上提高 60%或达到 90%。使用速干手消毒剂的医 疗机构覆盖面在原来的基础上提高 60%或达到 90%。2）手卫生培训覆盖 100%的医疗机构，覆盖到的医疗机构中培训覆盖 100% 的医务人员。3）要
3、求医疗机构手卫生依从性提高 20%或达到 60%，手卫生正确率提高 60%或达到 95%。4）降低医院感染的发生率，包括医院感染的发生率和医院感染暴发的发生 率。5）通过手卫生工作的推进和经验总结，建立我国推进手卫生工作科学、规 范、可操作的长效机制，并为医务人员手卫生规范的修订提供科学依据。三、各阶段主要任务第一年1、完成全国手卫生现况调查。在全国范围内抽取不同地区、不同级别的医疗机构，开展手卫生和医院感 染的现况调查，调查内容包括：各级各类医疗机构中手卫生设施的设置现状， 包括速干手消毒剂的使用现状；医务人员对于手卫生定义、手卫生方法、手卫 生指征的知晓情况；手卫生依从性和手卫生正确率的现
4、状；医院感染和医源性 感染、医院感染暴发的发生情况。2、制定并实施手卫生专项工作计划根据调查结果和实际情况，制定并实施 规范手卫生设施、手卫生宣传与培训和医务人员手卫生落实情况的督导与反馈 工作计划，具体为：1）根据现况调查中手卫生设施的设置现状，制定规范手卫生设施的工作计 划与推进步骤。2）根据国家制定的手卫生宣传与培训大纲，制作宣传品。各省级医院感染 质量控制中心制定宣传与培训的计划并组织实施。3）各省、地、县和医疗机构组织手卫生落实情况的督导与反馈；医疗机构 开展手卫生依从性、正确性和医院感染发生情况的监测，各省对监测数据进行 汇总，并进行抽样的现场督导与反馈。3、通过实施手卫生的推进计
5、划，拟达到如下要求：1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率在原来基础上提 高 20%或达到 50%。使用速干手消毒剂的医疗机构覆盖面在原来的基础上提高 20%或达到 50%。2）手卫生培训覆盖 50%的医疗机构，覆盖到的医疗机构中培训覆盖 60%的 医务人员。3）要求医疗机构手卫生依从性提高 20%或达到 40%，手卫生正确率提高 20%或达到 70%。4）了解医院感染的发生率，包括医院感染的发生率和医院感染暴发的发生 率。第二年1、根据第一年调查和实施推进的实际情况，总结经验，深入开展手卫生专 项工作，具体包括：1）根据第一年手卫生设施的推进情况，调整和明确规范手卫生设施的工作 目
6、标、计划与推进步骤。各省级医院感染 质量控制中心制定宣传与培训的计划并逐步组织实施。3）各省、地、县和医疗机构按照计划，组织手卫生落实情况的督导与反 馈；医疗机构开展手卫生依从性、正确性和医院感染发生情况的监测，各省对 监测数据进行汇总，并进行抽样的现场督导与反馈。2、通过深入实施手卫生的推进计划，拟达到如下要求：1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率在原来基础上提高 20%或达到 70%。使用速干手消毒剂的医疗机构覆盖面在原来的基础上提高 20%或达到 70%。2）手卫生培训覆盖 80%的医疗机构，覆盖到的医疗机构中培训覆盖 80%的 医务人员。3）要求医疗机构手卫生依从性提高 2
7、0%或达到 50%，手卫生正确率提高 20%或达到 85%。第三年1、深化开展手卫生的各项工作，同时进行相应工作的总结，并力图总结一 套科学、可操作的推进手卫生工作的长效机制，具体内容包括：1）根据第二年手卫生设施的推进情况，调整和明确规范手卫生设施的工作 目标、计划与考核办法。同时总结成效好的宣传 与培训材料和方法。4）通过手卫生工作的推进和经验总结，建立我国推进手卫生工作科学、规 范、可操作的长效机制，并为医务人员手卫生规范的修订提供科学依据。2、通过深入实施手卫生的推进计划和工作经验总结，拟达到如下要求：1）要求手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率在原来基础上提 高 20%或达到 9
8、0%。使用速干手消毒剂的医疗机构覆盖面在原来的基础上提高 20%或达到 90%。 3）要求医疗机构手卫生依从性提高 20%或达到 60%，手卫生正确 率提高 20%或达到 95%。5）总结推进我国手卫生工作科学、规范、可操作的长效机制，并提出医 务人员手卫生规范的具体修订内容和指标。3、实施手卫生行动计划的效果评价在全国范围内抽取不同地区、不同级别 的医疗机构，开展干预后的手卫生工作调查，以具体评价：1）手卫生工作：包括设施的设置、手卫生宣传和培训覆盖情况、医务人员 手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从与正确情况；2）医院感染发生包括医院感染暴发的发生情况等；3）推进手卫生工作的经验、措施与
9、方法等。四、评价指标1、手卫生设施符合医务人员手卫生规范的合格率；速干手消毒剂使用 的覆盖率。2、手卫生培训的覆盖率；医务人员手卫生知识知晓率。3、手卫生依从性和手卫生正确率；速干手消毒剂的床日使用量；其它手卫 生产品的床日使用量；速干手消毒剂年度使用总量；其他手卫生产品年度使用 总量。4、医院感染和医院感染暴发的发生情况。五、保障措施1、各级行政部门加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织 落实。医疗机构要将手卫生作为重点工作落实，从制度上保障，从人力、物力 和财力上给予必要的支持。2、省级医院感染质控中心承担本省手卫生调查、培训和宣传的组织、实施 情况的督导与反馈等。 3、国家质
10、控中心负责承担总体质控工作，对各省数据进 行汇总分析、对各省的实施情况进行抽查和督导，对手卫生工作的经验总结 等。篇二：手卫生持续改进表2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）蜀都乳腺医院医务人员手卫生管理制度为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质 量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据医疗机构医务人员手卫生 的要求，制定本制度。一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应 当清洁双手后，再进行其他操作。二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设 施，开关采用非
11、触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一 用一消毒。五、洗手指征1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移 动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌 物品之前，处理污染物品之后；5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指
12、 尖、拇指、腕部，时间不少于 10-15 秒，流动水洗净。七、手消毒指征1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重 点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的 物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或者处理传染病人污物 之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦 干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒 技术规范。九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。十、用于刷
13、手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使 用，洗手池应当每日清洁。十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替 洗手。十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采 用非接触式。十三、手卫生和消毒效果监测每月 1 次。当怀疑医院感染暴发与 医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。护理部修订篇三： 2015 年院感工作计划2015 年医院感染管理工作计划一、加强医院感染管理工作健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照医院感染管 理办法和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度， 认真督导落实各项
14、规章制度，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安 全。1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调 和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥 委员会的决策能力。3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的 各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协 调，使医院感染管理工作科学化、规范化。4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效 措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗 菌药物，严
15、格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保 障医疗安全。二、严格监测和监督工作医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意 识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。三、加强重点部门的医院感染管理 1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁 整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。2、严格执行无菌操作。3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。4、加强医疗废物管理。1）医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2）登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。四、加强落实执行手卫
16、生规范 制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设 施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手 卫生知识，保证洗手与手消毒效果。五、加强医务人员的职业防护1、按照职业病防治法及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防 护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特 点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安 全。2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做 好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识1、加强医院感染管理队伍建设医院感染管理人员及时参加医院感染控制与 管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规 范化。2、医院感染知识的全员培训制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体 措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培 训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工 作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。
