1、申办医院申报材料书XXXX医院申报材料二O一六年二月一、XXXX医院设置申请书二、设置医疗机构可行性报告三、选址报告四、医院位置坐标图、建筑设计平面图五、法定代表人签字表六、拟聘人员名单及执业证书复印件七、验资报告八、资信证明及房屋租赁合同九、仪器设备清单十、医疗机构规章制度襄阳市卫生局：根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市襄阳路。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市
2、襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求，符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米，使用面积9000
3、多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。当否，请批示！XXXX医院二O一四年一月六日申 请 书XX市卫生局：根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市车站路63号。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求，符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用
4、设施情况距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。当否，请批示！XXXX医院 二O一四年一月六日批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号医疗机构设置申请书设置单位(人)：XXXX医院 （
5、盖章)筹建负责人(代表人)签字： XXX 申请日期：2014年1月6日湖 北 省 卫 生 厅 制医疗机构设置申请书被申请机关：设置单位(人)：XXXX医院 地址：XX市车站路63号联 系 人：XXX 联系方式：XXXXX申请核定项目类 别一级综合医院名 称XXXX医院选 址XX市车站路63号所有制形式股份制经营性质非营利性床位(牙椅)120张服务对象社会诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科投资总额2200万元其 他提交文件目录：设置单位(人):XXXX医院 (章) 2014年1月6日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置
6、单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a全民 b集体 c私人 d中外合资（合作） e其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a社会 b内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政
7、部门规定填写。医疗机构诊疗科目申报表请在（ ）中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（ ）1 预防保健科（ ）2 全科医疗科（ ）3 内科（ ）31 呼吸内科专业（ ）32 消化内科专业（ ）33 神经内科专业（ ）34 心血管内科专业（ ）35 血液内科专业（ ）36 肾病学专业（ ）37 内分泌专业（ ）38 免疫学专业（ ）39 变态反应专业（ ）310 老年病专业（ ）311 其他（ ）4 外科（ ）41 普通外科专业（ ）411 肝脏移植项目（ ）412 胰腺移植项目（ ）413 小肠移植项目（ ）42 神经外科专业（ ）43 骨科专业（ ）44 泌尿外科专业（ ）441 肾脏移植
8、项目（ ）45 胸外科专业（ ）451 肺脏移植项目（ ）46 心脏大血管外科专业（ ）461 心脏移植项目（ ）47 烧伤科专业（ ）48 整形外科专业（ ）49 其他（ ）5 妇产科（ ）51 妇科专业（ ）52 产科专业（ ）53 计划生育专业（ ）54 优生学专业（ ）55 生殖健康与不孕症专业（ ）56 其他（ ）6 妇女保健科（ ）61 青春期保健专业（ ）62 围产期保健专业（ ）63 更年期保健专业（ ）64 妇女心理卫生专业（ ）65 妇女营养专业（ ）66 其他（）7 儿科（ ）71 新生儿专业（ ）72 小儿传染病专业（ ）73 小儿消化专业（ ）74 小儿呼吸专业（ ）
9、75 小儿心脏病专业（ ）76 小儿肾病专业（ ）77 小儿血液病专业（ ）78 小儿神经病学专业（ ）79 小儿内分泌专业（ ）710 小儿遗传病专业（ ）711 小儿免疫专业（ ）712 其他（ ）8 小儿外科（ ）81 小儿普通外科专业（ ）82 小儿骨科专业（ ）83 小儿泌尿外科专业（ ）84 小儿胸心外科专业（ ）85 小儿神经外科专业（ ）86 其他（ ）9 儿童保健科（ ）91 儿童生长发育专业（ ）92 儿童营养专业（ ）93 儿童心理卫生专业（ ）94 儿童五官保健专业（ ）95 儿童康复专业（ ）96 其他（ ）10 眼科（ ）11 耳鼻咽喉科（ ）111 耳科专业（ ）
10、112 鼻科专业（ ）113 咽喉科专业（ ）114 其他（ ）12 口腔科（ ）121 牙体牙髓病专业（ ）122 牙周病专业（ ）123 口腔粘膜病专业（ ）124 儿童口腔专业（ ）125 口腔颌面外科专业（ ）126 口腔修复专业（ ）127 口腔正畸专业（ ）128 口腔种植专业（ ）129 口腔麻醉专业（ ）1210 口腔颌面医学影像专业（ ）1211 口腔病理专业（ ）1212 预防口腔专业（ ）1213 其他医疗机构诊疗科目申报表请在（ ）中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（ ）13 皮肤科（ ）131 皮肤病专业（ ）132 性传播疾病专业（ ）133 其他（ ）14
11、医疗美容科（ ）15 精神科（ ）151 精神病专业（ ）152 精神卫生专业（ ）153 药物依赖专业（ ）154 精神康复专业（ ）155 社区防治专业（ ）156 临床心理专业（ ）157 司法精神专业（ ）158 其他（ ）16 传染科（ ）161 肠道传染病专业（ ）162 呼吸道传染病专业（ ）163 肝炎专业（ ）164 虫媒传染病专业（ ）165 动物源性传染病专业（ ）166 蠕虫病专业（ ）167 其它（ ）17 结核病科（ ）18 地方病科（ ）19 肿瘤科（ ）20 急诊医学科（ ）21 康复医学科（ ）22 运动医学科（ ）23 职业病科（ ）231 职业中毒专业（
12、）232 尘肺专业（ ）233 放射病专业（ ）234 物理因素损伤专业（ ）235 职业健康监护专业（ ）236 其他（ ）24 临终关怀科（ ）25 特种医学与军事医学科（ ）26 麻醉科（ ）27 疼痛科（ ）28重症医学科（ ）30 医学检验科（ ）301 临床体液、血液专业（ ）302 临床微生物学专业（ ）303 临床化学检验专业（ ）304 临床免疫、血清学专业（ ）305 临床细胞分子遗传学专业（ ）306 其他（ ）31 病理科（ ）32 医学影像科（ ）321 X线诊断专业（ ）322 CT诊断专业（ ）323 磁共振成像诊断专业（ ）324 核医学专业（ ）325 超声诊
13、断专业（ ）326 心电诊断专业（ ）327 脑电及脑血流图诊断专业（ ）328 神经肌肉电图专业（ ）329 介入放射学专业（ ）3210 放射治疗专业（ ）3211 其他（ ）50 中医科（ ）501 内科专业（ ）502 外科专业（ ）503 妇产科专业（ ）504 儿科专业（ ）505 皮肤科专业（ ）506 眼科专业（ ）507 耳鼻咽喉科专业（ ）508 口腔科专业（ ）509 肿瘤科专业（ ）5010 骨伤科专业（ ）5011 肛肠科专业（ ）5012 老年病科专业（ ）5013 针灸科专业（ ）5014 推拿科专业（ ）5015 康复医学专业（ ）5016 急诊科专业（ ）50
14、17 预防保健科专业（ ）5018 其他（ ）51 民族医学科（ ）511 维吾尔医学（ ）512 藏医学（ ）513 蒙医学（ ）514 彝医学（ ）515 傣医学（ ）516 其他（ ）52 中西医结合科拟配置仪器设备名 称规 格数 量备 注听诊器诊断床观察床病床出诊箱急救箱血压计体温表心电图机血糖仪观片灯开口器治疗台治疗推车氧气瓶氧气枕药柜紫外线灯高压消毒锅微机体重身高计缝合包换药包电冰箱电话污物桶导尿包压舌板档案柜方盘胃管肛管地站灯担架输液架电视机录放影设备心电监护仪除颤仪彩色多普勒超声仪X光机微波治疗仪洗胃机万能手术床B超机自动生化仪救护车副张张张个个台支台台个个台台个个个台个台套个
15、个台部个个只个个根根个个个台套台台台台台台张台台辆2025101002120100242101041042582156101532020101001540302043203024211314112申 请设 置提交的文 件证 件资料等1、设置医疗机构可行性研究报告2、医院选址报告3、医院位置平面图4、医院建筑设计平面图5、房屋租赁合同6、资信证明7、医院法定代表人签字8、拟聘人员名单及执业证书复印件9、会计事务所验资报告10、医疗机构规章制度核准主要事项批准文号（ ）卫医准字（ ）第（ ）号类 别：综合名 称：XXXX医院经营性质：非营利性选 址：XX市车站路63号床位(牙椅)：99张投资总额：
16、2200万元注册资金：300万元服务对象：社会诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科审 查人 员意 见签字：年 月 日主 管领 导意 见签字：年 月 日局 长核 批签字：年 月 日县(市、区)卫生局意 见年 月 日地(市、州)卫生局意 见年 月 日省 卫生 厅意 见年 月 日登 记文 件证 件资 料归 档情 况年 月 日设置医疗机构审核意见表名 称：XXXX医院选 址：XX市车站路63号床位(牙椅)：120张（5）服务对象：社会服务方式：所有制形式：股份制经营性质：非营利性诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻
17、醉科、医学检验科、医学影像科、中医科法定代表人(主要负责人)：备注：初审部门意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日(厅)局长核 批签字：年 月 日设置医疗机构批准书批准文号： 字 号 ：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类 别：名 称：选 址：经营性质：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：其 他：本批准书有效期至 年 月 日止。批准机关： (章) 年 月 日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。XXXX医院可行性报告及选址随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断
18、完善，国家相继出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多渠道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医医疗机构的发展进程。经过对XX西城及周边地区的调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件，集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。对设置XXXX医院的可行性经多方面进行调查论证，现将可行性报告如下： 一、XX市南城办事处人口、经济及社会发展概况XX市南城街道办事处地处XX市区南郊，是1988年3月XX撤县建市时成立的街道办事处，属XX市政
19、府派出机构，2001年3月，根据湖北省农村税费改革配套改革精神，将XX市南城办事处与XX市梁集镇合并为新的南城办事处。1、基本情况该处现有版土面积114.2平方公里，人口12万人，其中农业人口4.13万人。该处地处XX市城乡结合部，工业发达、交通便利、信息汇聚、地域广阔，辖区内有一个火车站，316国道直贯东西，寺沙省道横穿南北，境内有枣耿公路穿境而过。经过历届党政领导班子的努力，该处形成了以工业为龙头，工农业竞相发展的良好态势。该处发展了300多家企业，培植了一大批如同彩印公司、兴亚摩擦材料公司、金马、金鹿、金象和光武化工公司以及大华公司第一批享誉全国的骨干企业。大力发展林果特色产业和畜禽养殖
20、，引进了上海新高潮集团，发展速生丰产林2000亩；开发优质甜油桃、大白桃、梨等水果5000亩，在辖区内的枣耿路沿线形成了一个十里水果走廊。建立了两所初级中学和19所小学，辖区内有两家市级医院和一所乡镇卫生院，基础防疫、卫生保健工作制度完善、落实彻底。多年荣获湖北省综合实力百强乡镇荣誉称号和评为省星火技术密集区。2003年，全处完成工农业总产值26.11亿元，其中工业产值24.94亿元，农业产值1.17亿元，分别比上年增长14%、12%；农民人平纯收入达2846元，比上年增加60元；财政收入实现1729万元，其中国税636万元，地税491万元，财税602万元；出口创汇25万美元。2、工业发展情况
21、南城办事处围绕“全党抓经济，重点抓工业，突出抓招商”的指导思想，坚持以化工为龙头，以轻纺为两翼，以市场为导向，以效益为目的，以企业为主体，以人才为核心，以科技为平台的发展思路，大力发展工企业经济，形成了“小区域大格局，新科技高效益，小企业大市场，外向型集团化”的发展格局，有力地失去了经济与社会的协调发展。全处现在已有兴亚摩托材料公司、大华公司等4家企业拥有自营出口权，已有兴亚摩擦材料、“奥晶蕊”牌蜂蜜等腰家企业的产品获得ISO9000系列国际质量认证。培植了年产值近千万元的企业化家，过500万元以上规模企业12家，创建了化工园区，汽车零配件园区，轻纺园区等三个特色园区，形成了以氰化物系列为主的
22、化工支柱产业，2003年该处化工企业实现产值19.98亿元，占全处工业总产值的80.2%。3、农业发展情况南城办事处按照省税费改革的统一要求，取消了“三提五统”等费用，严格按政策由财政干部收取农业税和农业税附加，使亩平负担降为51元，水费控制在38元/亩以下，化解农村债务591.87万元。普及农村实用技术，推广示范优质产品，形成了畜禽养殖和优质桃为主的两大农业支柱产业，培植了大华公司、大地公司、千年红公司等一批农业龙头企业。该处境内枣耿公路沿线的中陈岗村、严湾村、舒庙村、太平岗村、宋湾村等村从河南省郑州果树研究所引进的“红双喜”、“千年红”优质甜油桃等桃梨品种，今年已进入盛果期，春季，花开香飘
23、十里长廊，夏秋，果满引来八方客商。同时，大力引进新品种，重点发展草食动物养殖业，形成了太平岗村养牛、惠岗村养羊、李庄村养鸡等一批养殖专业村组，发展了何长峰、惠峰、李永才等一批养殖专业户。4、旅游业务发展潜力该处境内枣耿公路沿线已形成了一条十余里的水果长廊，有桃园、梨园、苹果园、李子园等，一年、四季花飘万里，果香四溢，紧邻市区，是发展观光旅游、都市农庄休闲的良好资源，诚志欢迎各地客商前来观光、品尝、采摘、休闲、投资。二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了
24、较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍得到了较大的提高，对严重危害群众健康的地方病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生。但随着开放和经济发的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避免偶尔带来了传染性疾病。三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析目前，当地群众普遍要求有一个具有医疗技术水平的医师和与之相适应的医疗设施的医疗机构为他们服务，帮助群众就近及时地解除疾病的痛苦，同时以降低去外地就诊而带来的就医成本的增加。四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径拟设置医疗机构名称：XXXX医院拟设置医疗机构地址：XX市XX路XX号拟设置
25、医疗机构性质：非营利性。功能：XXXX医院是集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科的综合医院。其宗旨是以一流的医疗环境、一流的医疗质量和一流的医疗技术服务于社会。服务区域：XX市南城居住人员为主要服务对象及社会居民。五、服务方式、时间、诊疗科目服务方式：门诊、住院。服务时间：全天，节假日照常门诊。诊疗科目1、临床科室：全科2、辅助科室：药房六、组织机构、人员配备人员配备：诊所配备临床医师35，并聘用护士52人，总人数95人，以后根据业务情况再聘用相关专业技术人员。七、医疗仪器、设备配备医疗仪器配备：服务站根据临床需要，拟购置相关常用器械。八、
26、与其他医疗机构的关系和影响设置XXXX医院位于XX市车站路，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规范有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。XXXX医院的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。XXXX医院的定位和发展与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业龚断，消除行业不良作风有积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。由于XXXX医院是非营利性医疗机构，具有公益性质
27、，不以营利为目的。对地方医院不会构成冲击和影响。九、污水、污物、粪便处理1、服务站的污水处理：强化污水处理设施的管理，严格污水排放制度，消除污水公害，达到国家排放标准。2、服务站的污物主要有医疗垃圾、医用废弃物（一次性用品，敷料等），采取分类收集、分类处理的方法：（1）设置收集容器，容器做到加盖、消毒、封闭。（2）一次性用品采用毁型、消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。（3）生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。十、通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯：采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通，同时设置咨询电话。供电：有独立供电线路，能满足工作、生活用电需求。供水：有独立供水设施，能满足工作、生活用水需求。消防：按医疗的要求设置，在服务站内设置手持式灭火器。十一、资金来源、投资方式、资金金额、注册资金资金由各股东以现金方式投入，投资人民币2200万元，注册资金300万元。十二、拟设医疗机构投资预算1、前期投入：房屋装修320万元。2、设备投资：1600万元。3、流动资金：200万元，用于药品耗材的购买等。十三、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析XXXX医院是非营利性医疗机构，具有公益性质，不以营利为目的。二O一四年一月六日XXXX医院选址报告本单位符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市
