1、杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地、适用于由杭州市建设工程质量安全监督总站受理监督的建设工程。、市总站每年 9 月 20 日 -9 月 26 日开展市样板工地的初审工作，各企业应在此期限内将市样板工地的申报资料报 送市总站综合科。、凡市总站受监工程申报“市样板工地”的，在满足市建委有关文件要求的同时，必须具备下列条件：1、获得当年度市总站评选的安全生产文明施工标准化工地称号；2、现场安装工程可视化管理系统和建设工程塔式起重机安全监控管理系统，并按要求接入建设工程安全质量物联 网管理应用平台；3、申报资料应能反映工程创建全过程中安全生产、文明
2、施工状况，文字及照片资料齐全真实，所有表单均按本通 知附件格式填报。四、市样板工地申报资料应按下列要求整理： 申报资料分为上、下两册，统一用 A4 纸，分别按顺序装订成册，采用软纸封面（封面上应打印工程名称、申报企 业和申报日期） ，除目录外需编页码。一）上册内容（文字资料）1、目录（目录应包含上册资料的所有条目，并在每条后注明页码范围） ；2、杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表（详见附件一） ；申报表应按填表说明认真填写，并加盖相关企业公章。监督机构评价”表请留空，由市总站综合评审意见后统 填写。申报表一式两份，一份装订入册，另一份单独放置。3、杭州市建设工程安全生产文明施工
3、标准化样板工地创建计划表 （详见附件二） ；4、杭州市安全生产文明施工标准化样板工地申请考评表（详见附件三） ；5、市样板工地检查记录表（施工、监理企业） （检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次， 详见附件四） ；企业检查情况应如实填写，发现问题应在整改结果中封闭。6、相关主管部门（安全监督机构）对申报工地在基础、主体结顶和装饰“三阶段”跟踪评价表（详见附件五）各企业应在基础、主体、装饰三个阶段对工程安全生产文明施工状况进行自评，市总站各监督科室应对企业自评情 况进行检查，并依据 JGJ59 标准打分评价。7、市样板工地检查记录表（监督机构） （检查部位必须含有基础、主体、装
4、饰三个阶段且不得少于三次，详见附件六）；市总站各监督科室应对工程三个阶段实施检查，检查情况要详实填写，不采用符合要求、基本符合要求等文字概括 检查情况。8、工程总承包、分包合同（复印件）9、工程竣工验收记录（原件）容包括组织网络、实施计划和措施、实施的主要经验等（字 数不少于 1500 字且要做到图文并茂） ；11、工程办理施工人员人身意外伤害保险的证明；应提供杭州市区建筑施工人身意外伤害保险单及保费支付发票复印件，且保险投保时限应与总工期相符。12、工程监督机构出具的杭州市建设工程安全生产、文明施工评价报告 ；13、工程达到各地（部门）实施的安全生产、文明施工达标要求的证明材料；应提供市总站
5、安全生产文明施工标准化工地表彰文件复印件及杭州市建设工程安全生产完工等级评价表 见附件七）原件。14、现场开展民工学校的有关证明资料；应提供建筑企业管理站民工学校等级考核证明。15、创建工程实施现场在线监测的证明资料、塔式起重机安装安全监控管理系统的证明资料；应提供建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明原件（详见附件八）16、参建单位的证明材料（如：总分包合同等复印件） 17、办法规定的其他资料；二）下册内容（照片资料）1、市样板工地应在创建全过程中按照建筑施工安全检查标准的规定分项分类拍摄照片留存，每个分项的不同 部位原则上要有不少于 3 张能真实反映现场安全状况的彩色 照片。房屋建筑工
6、程照片要能反映基础施工、主体结构施工 中期、主体结顶和装饰四阶段的工程外观以及安全检查标准 中各个检查分项的安全状况；市政及其他专业、专项工程照 片要能反映工程进度 30%、 60%、 90%三个阶段的工程外观以及所涉及的安全检查标准中各个检查分项的安全状况。2、市样板工地各阶段照片应分类整理黏贴，有缺项的要有相应的文字说明，同时照片需在背面注明拍摄时间、部 位，并有施工、监理企业签章确认。照片分类如下：1）安全管理：能反映现场安全监控、安全教育、技术交底以及特种作业人员持证上岗等情况；2）文明施工：能反映现场五牌一图、五小设施、围挡及大门设置、材料堆放、消防设施以及环境保护等情况；3）脚手架
7、：能反映脚手架架体整体面貌、立杆基础、连墙件、 内侧隔离以及塔机悬挑卸料平台拉结、 内伸端锚固、 限载标识等情况；4）基坑防护：能反映基坑临边防护、排水措施、上下通道以及基坑监测等情况；5）模板支架：能反映模板支撑体系的基本情况； 6）三宝四口：能反映现场楼梯口、通道口、预留洞口、电梯井口以及阳台、楼板、屋面等防护情况，能反映现场安 全帽、安全带、安全网的规范使用情况，能反映现场各类加 工区域、小型机械防护棚设置情况；7）施工用电：能反映现场三级配电、三级保护设置形式，能反映现场 TN-S 系统以及线路敷设等情况；8）建筑起重机械：能反映基础、附墙装置、安全限位装置、楼层卸料平台以及防护门和防
8、护棚情况3、市样板工地照片黏贴格式详见附件九。附件一:吭州市安全生产、文明施工标准化样板工地工程名称:申报单位:申报日期:杭州市建设委员会制填表说明1、 本表由承建单位填写。2、 申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。3、 企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。4、 表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工 程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。申报单位情况承建 单 位企业名称（公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮
9、 编企业名称（公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编参建 单 位企业名称（公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编企业名称（公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编企业名称（公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编监 理单位名称（公章）资质等级电话项目总监地 址邮 编业 主单位名称电 话地 址邮 编工程概况申 报理由（公章）监理单位评价表二工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况主体阶段检 查情况装饰阶段检 查情况是否存在违 反申报条件 的情况评价意见（公章） 年 月 日监督机构评价表四工程名
10、称承建单位监理单位地基基础阶段 检查情况主体阶段检查 情况装饰阶段检查 情况是否存在违反 申报条件的情 况评价意见（公章） 年 月 日建设行政主管 部门意见各 区、县（市） 所属工程（公章） 年 月 日考评工作组检查考评情况负责人:评审专家组综合评价意见负责人:评审委员会意见负责人:市建委审查意见（公章） 年 月 日附件）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地创建计划表序 号工程名称建设单位监理单位施工单位面积（造 价）工程开、竣工时间创建目标项目经理及联 系电话监督 部门市样板省标化附件三:杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表工程名称工程地点建筑面积（平 方米）规模工
11、程造价（万元）开工时间竣工时间形象进度检查次数第 次企业检查情况处理意见整改结果施工企业意见盖 章年 月 日监理企业意见盖 章年 月 日附件五:市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）工程名称建筑面积1结构层数工程地址项目经理建设单位形象进度施工单位联系电话检查 单位总计得分（100分）项目及评分安全管理（10 分）文明施工（15 分）脚手架 （10 分）基坑工程（10 分）模板支架（10 分）高处作业（10 分）施工用电（10 分）物料提升机与施工升降机（10 分）塔式起重机与起重吊装（10 分）施工机具（5分）企业监督 部门施 工 企 业 意 见盖 章年 月 日监理企业意见盖 章
12、年 月 日安 全 监 督 部 门 意 见盖 章年 月 日注：1此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门3 、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分工程名称工程地点建筑面积（平方 米）规模工程造价（万元）开工时间竣工时间形象进度检查次数第 次检查内容检查情况市场行为规章制度 执行情况安全生产 状况文明施工 状况综合评价 意见处理意见结果反馈检查单位和人员（公章） 年 月 日注：监督机构对创建工地的日常检查和记录不得少于三次，检查部位必须含有基础、主体、 装饰三个阶段。附件七：杭州市建设工程安全生产完工等级评价表工程名称施工企业工程结构类型（层数）面积工程:造价（万元）建设单位竣工日期项目经理工程地点工程安全生产、文明施工自评情况:企业自评等级:负责人签章:监理单位评价:负责人签章:监督部门评定:负责人签章:监督部门评定:负责人签章:附件八:建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明建设工程安全质量物联网管理应用平台接入情况:1、工程可视化管理系统是否已接入平台。2、建设工程塔式起重机安全监控管理系统 是否已接入平台。监理单位确认意见:施工企业确认意见:企业已接入。已接入。盖章确认意见盖章总站确认意见监督部门确认意见:已接入。盖章阶段:拍摄时间:部位及节点名称:施工企业盖章监理企业盖章
