1、乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断之欧阳术创编乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断时间：2021.02.02创作：欧阳术乳牙牙髓病是牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症和牙髓坏死。乳牙牙髓病多由深龋感染引起，为乳牙龋病的并发症。除龋病感染外，牙齿外伤也可引起。乳牙牙髓病有以下特点：由于儿童患者对病史描述不清，对检查的主观表达往往不准确，且对常用的 温度试验、电活力试验及牙髓检查方法反应不够敏感，使乳牙牙髓炎的诊断较 为困难。有疼痛史者表明牙髓已有炎症或已经坏死，但牙髓已有病变或坏死者不一定 都有症状。乳牙患龋后，感染很容易由深龋波及牙髓。龋病引起的牙髓炎主要是慢性牙 髓炎，出现急性症状时多是慢性牙髓
2、炎急性发作。乳磨牙慢性牙髓炎常并发根尖周炎症，往往牙髓尚未坏死即可引起牙龈局部 肿胀，或引起牙槽脓肿，常常可见X线显示根分叉处的牙周硬板破损，骨质稀 疏而仍有部分牙髓存活的现象，此时的牙髓炎症为牙髓-尖周炎症或牙髓-根周 炎症。牙髓炎症常引起根管内吸收，使根管口或根管腔增大甚至穿通，给治疗带来 困难。牙髓炎症常引起牙根异常吸收或病理性吸收，此种吸收常可导致牙齿过早脱 落。乳牙根尖周病的特点：早期症状不明显，就诊时病变多较严重，相当一部分是出现急性牙槽脓肿或 间隙感染之后方才就诊。急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作。此时炎症扩展迅速，颌面部肿胀 明显，并出现全身症状，若处理及时，炎症很快消退。
3、牙龈反复肿胀或瘘道反复溢脓。乳牙尖周炎症的脓液易从龈沟排出，此时患牙松动明显。乳牙尖周病的检查特征：患牙深龋穿髓或未穿髓，若穿通髓腔，穿髓孔常见溢血或溢脓。患牙松动并有叩痛。根尖部或根分叉处的牙龈红肿或有牙龈瘘道。X线片可见以下内容：龋坏的深度及龋洞与髓腔的关系；尖周病变的状况和程度；乳牙根是否出现生理和（或）病理性吸收；恒牙胚发育状况，包括牙胚的发育程度，所处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整等。乳牙牙髓病和根尖周病的治疗乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗目的：去除感染和慢性炎症，消除疼痛；延长患牙的保存时间防止对继承恒牙胚产生不良影响乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗原则：乳牙牙髓病的治疗原则为保存牙齿
4、重于保存活髓，治疗目的是延长患牙的保 存时间，减少对继承恒牙胚的影响。治疗力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保留范围，尽 力将患牙保存至替换时期。乳牙牙髓病和根尖周病的治疗方法：间接盖髓术在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识的保留洞底近 髓的部分龋坏牙本质再矿化及其下方的修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。该方法没有年龄限制，适用于乳牙，也适用于恒牙。适应症：深龋近髓患牙，没有可逆性牙髓炎症状或体征，X线检查无病理性改变。治疗步骤：去腐盖髓垫底、充填二次去腐及充填 定期复查：间接盖髓术的患牙须进行定期检查及X线检查，一般周期为36个月，以评估牙髓状况。成功标准患牙修复体应完整
5、、封闭性好；牙髓活力正常，术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等症状或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收及其他病理性改变。直接盖髓术用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力。适应症：间接盖髓术在乳牙中的应用的十分有限，一般不推荐用于乳牙,唯一例外的情况是乳牙牙髓活力正常，无任何症状或体征，备洞或外伤导致的机械性露髓，露髓孔小于1mm。禁用于龋源性露髓的乳牙。治疗步骤：隔湿消毒盖髓充填定期复查：直接盖髓术后应进行定期复查，一般36个月进行一次临床及X线检查。成功牙髓活力正常，无敏感、疼痛或肿胀等症状或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收，无跟分歧或根尖区骨密度降低，术后13个月可在盖髓
6、处观察到牙本质桥的出现乳牙牙髓切断术在局麻下去除冠方牙髓组织，用药物如甲醛甲酚、硫酸亚铁、氢氧化钙制剂等处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织的治疗方法。适应症：乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者。乳牙各种早期的牙髓炎，感染只侵犯冠髓。患牙无自发痛史，不松动、无叩痛，牙龈无红肿及瘘管；深龋去净腐质露髓或近髓；X线片根尖周组织无异常治疗步骤:术前拍摄X线片了解根尖周组织和牙根吸收状况，若牙根吸收 超过根长的1/2，则不宜行牙髓切断术。麻醉和隔湿去腐、制备洞形揭髓顶、去冠髓牙髓断面处理：生理盐水冲洗髓室，用生理盐水湿棉球轻压止血，依据选择的药物对牙髓断面进行相应处理。乳牙牙髓切断术的药物有甲醛
7、甲酚或戊二醛溶液、硫酸亚铁溶液、MTA、氢氧化钙制剂。修复：对患牙进行严密垫底充填，牙髓切断术的患牙首选的修复是不锈钢全冠，如果剩余的牙体组织能够提供足够的支 持，可用复合树脂或银汞合金进行充填。 定期复查：牙髓切断术后需进行定期临床及X线检查，首次复查可在术 后3个月，以后周期为6个月。 成功标准：临床检查应无病理性症状或体征，X线检查无病理性骨或根 吸收。如有牙髓病变的症状和体征，需考虑进行根管治疗；如有内吸收 或牙髓症状累及下方的恒牙胚，则须拔除。 乳牙去髓术（牙髓摘除术）是在局麻下或牙髓失活后，去除牙髓组织，清洗根管，用可吸收根管充填材料充填根管的治疗。乳牙根管治疗术通过根管预备和药物
8、消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。目前，乳牙根管治疗是保留牙髓坏死或根尖周感染乳牙最后的治疗手段。 适应症：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙。牙髓坏死而应保留的乳牙。根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。乳牙处于根吸收的稳定期。 禁忌症：牙冠破坏严重已无法再修复的乳牙。髓室底已穿孔。根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚。广泛性根内吸收或外吸收超过根长的1/3.下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。根管弯曲不通。 治疗步骤：术前需摄取X线片，了解根尖周病变和压根吸收情况。局部麻醉或牙髓失活。髓腔的开通：去除龋坏组织制备洞形，开
9、髓，揭去髓室顶， 去冠髓，寻找根管口。根管预备：对于有急性症状的患牙，应先做应急处理，开 放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续处理。乳 牙的根管预备的临床重点是使用化学药物（3%过氧化氢和 2%5.25%次氯酸钠液）进行根管冲洗和根管消毒，尤其是后 牙。根管消毒：根管干燥后，将氢氧化钙制剂置于根管内，或 将蘸有甲醛甲酚、木馏油或樟脑酚液的小棉球放置于髓室 内，以ZOE暂封窝洞。根管充填：37日后若无症状，去除原封药，冲洗、吸干， 再有效的隔湿条件下，将根管充填材料【常见的乳牙根充 材料有ZOE、氢氧化钙制剂、碘仿制剂、氢氧化钙碘仿混 合制剂】反复旋转导入根管或加压注入根管，粘固粉垫底，
10、 常规充填。若炎症未能控制或瘘管仍有渗液也可换封药物， 待症状消退后再行根管充填。 定期观察：乳牙根管治疗后需进行定期随访观察，周期一般为36个月。 随访时应进行临床检查和X线影像学检查。 成功标准临床无异常松动、龈瘘或肿胀，原有的龈瘘已愈合；X线片显示根尖周无病变或原有病变已消失，继承恒牙胚发 育未受损。 干髓术又名失活牙髓切断术，是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织的治疗方法。 适应症：可用于乳磨牙牙髓炎的治疗，但非乳牙牙髓炎的理想治疗，对 距离替牙期远又处于重要位置的乳牙应慎用。 乳牙根尖周炎不建议做干髓
11、术，但若在牙根的不稳定期，根管 治疗效果不好，也可考虑。干髓术治疗后可致牙冠变色，故前牙不宜采用。 治疗步骤：麻醉和隔湿：多采用失活法。去腐、制备洞形揭髓顶、去冠髓放置干髓剂：去除冠髓后用3%过氧化氢溶液冲洗窝洞，使 牙本质碎屑及残髓随冲洗液溢出，再用生理盐水或清水冲洗1 遍，隔湿并吹干窝洞，用小棉球蘸甲醛甲酚置牙髓断面十多秒 钟。取适量干髓剂置于根管口牙髓断面上，干髓剂可稍覆盖髓 室底，并用小棉球将其轻压密贴。充填窝洞空管药物疗法在常规根管预备及消毒的基础上，再用具有抗菌消炎作用的药物糊剂置放于根管口或部分根管中，但不用牙胶尖等材料充填。 适应症：与去髓术和根管治疗术基本相同，但不宜用于拟进
12、行桩核冠修复的根 管。对于根管阻塞不同、较大的根尖周囊肿、根尖周化脓性病变且根 管粗大以及牙周-牙髓联合病变等亦应慎用。空管疗法所用糊剂的配方有多种，药物组成大同小异，主要是由各种广谱抗生素加糖皮质激素研粉，与丁香油等防腐剂调配而成。年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗年轻恒牙牙髓治疗的原则:尽力保存活髓组织，以保证牙根的继续发育和生理 性牙本质的形成。如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根 部活髓，也应保存牙齿。年轻恒牙活髓保存治疗 活髓保存，主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断 术。间接牙髓治疗和直接盖髓术是保存全部活髓的治疗；部分牙髓切断术和 牙髓切断术是切除部
13、分牙髓，保存部分活髓的治疗。临床根据牙髓炎症的性 质、程度以及牙髓是否外露而选择上述不同治疗方法，以达到保存生活牙髓 和促进牙根顺利发育完成的目的。氢氧化钙及其制剂是首选的盖髓剂，广泛 应用于临床。间接牙髓治疗其适应症及治疗步骤同乳牙牙髓治疗中的间接盖髓术治疗。直接盖髓术 适应症：机械性或者外伤性的“新鲜”露髓，露髓孔小于1mm。无明显牙髓症状或症状轻微的深龋露髓。 治疗步骤：制备洞形、清除龋坏组织放置盖髓剂充填注意：制备洞形、清除龋坏组织时要避免将任何器械插入穿髓孔。放置盖髓剂之前，清洗露髓孔时不要用气枪吹干，以防碎屑及微 生物进入牙髓。牙髓切断术年轻恒牙牙髓切断术是在局麻下去除冠方牙髓组织
14、，用活髓保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。 适应症：年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能行直接盖髓术者。年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯的冠髓炎。 治疗步骤：年轻恒牙牙髓切断术的治疗步骤与乳牙牙髓切断术相似。术前摄取X线片；局麻与隔湿；去腐、制备洞形揭髓室顶、去冠髓牙髓断面处理充填定期复查：年轻恒牙牙髓切断术后应定期进行临床和X线检查，首次复查 可在术后3个月进行，以后周期为6个月。成功标准：治疗后的牙齿，应牙髓活力正常，术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等症状或体征；X线检查应无病理性牙根吸收，无异常根管钙化，无根尖低密度影；一般术后3个月左右X线检查可见牙髓断面处有
15、牙本质桥的形成，牙根继续发育。注意：年轻恒牙牙髓切断术的主要目的是保留根髓健康活力，促进牙根继续生理性发育，因此用于年轻恒牙牙髓断面处理的药物应有活髓保存功能，常用的有氢氧化钙、MTA等，目前最常用的仍是氢氧化钙。乳牙牙髓切断术中使用的牙髓断面处理剂如甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用，且有渗透性，禁止应用于年轻恒牙。多数学者认为氢氧化钙牙髓切断术后根髓会发生进行性钙化，故主张在牙根发育完成后，去除根髓，进行根管治疗。但也有学者认为，如果病例选择适当，操作规范，术后不一定会发生牙髓进行性钙化，故不主张在牙髓切断术后必须行牙髓摘除术。根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术潜在的并发症，应要求患者
16、在术后24年内定期复查，检查牙髓的活力及根尖发育的程度。如牙髓有不可逆性炎症或坏死，或有内吸收，应去除牙髓，进行根尖诱导成形术。部分牙髓切断术只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙髓组织，保留所有未 被感染的健康牙髓组织，主要适用于年轻恒牙的外伤性或龋源性露髓。部分学者提出的新观点，在临床尚未广泛应用，故不知近远期效果如何。年轻恒牙感染牙髓的治疗方法 根尖诱导成形术在牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症 的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使 根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。 适应症：牙髓炎症已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓
17、的年轻恒牙。牙髓坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙。 操作步骤：根尖诱导成形术遵循根管治疗术的基本原则，在根管预备、根管消毒和根管充填的基础上，加强了根管消毒，并增加了药物诱导。常规根尖诱导成形术治疗包括两个阶段：第一阶段，消除感染和尖周病变关键步骤，诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成；第二阶段，永久性根管充填和患牙修复。两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需的时间不等，为6个月至2年。 操作步骤：第一阶段术前X线片常规备洞开髓根管预备根管消毒：吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物如氢氧化钙制剂、木馏油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素糊剂等于根管内，ZOE暂封，每周更换一次，直至无渗出或无症状为止。
18、药物诱导：目前最常用的诱导药物是氢氧化钙及其制剂。暂时充填：使用氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞，防止微渗漏。定期检查：进行根尖诱导的患牙应定期随访，一般每36个月复查一次，直至根尖形成或根端闭合。第二阶段：永久性根管充填，修复患牙。根管充填后继续随访观察。根管永久充填指征：无临床症状：患牙无明显松动，牙龈瘘管闭合或无龈瘘，根管内药物干燥。根管内探查根尖端有钙化物沉积。X线片显示根尖周病变愈合，牙根继续发育。 根尖诱导成形术疗效评价的依据和标准评价的依据:根尖周炎症和病变愈合情况；牙根继续发育状况。评价的标准：成功：根尖周病变消失，牙根延长，官腔缩小，根尖形成或根端闭合。进步：根尖周病变消失，牙根
19、延长，根尖未完全形成或形成极不规则。失败：牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或消失。根尖屏障术用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部，待材料硬固 后在根尖部形成一个人工止点，达到根尖封闭的效果。在众多根尖屏障术的材 料中，MTA应用最广泛，故又称MTA根尖屏障术。研究显示，MTA根尖屏障术 时治疗牙髓坏死、发育不完全患牙的有效方法，可作为氢氧化钙根尖诱导成形 术之外的另一选择。在欧美国家，MTA根尖屏障技术已成为治疗根尖开放无髓 患牙的标准方法。适应症：牙髓坏死或伴有根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙，以及进行过根 尖诱导但未能形成根尖屏障的恒牙。 操作步骤：清理根管根管化学预备置入MTA根
20、管充填：MTA的固化需要45个小时，一般在根尖屏障术后12天复诊。 根管充填之前，应使用根管锉探查MTA是否硬固，若尚未硬固，需再次清理根 管，重新置入MTA。若MTA已完全硬固，形成良好的根尖止点，采用热牙胶注 射技术严密充填根管，并可在根管内进行桩核修复或树脂加固，进行永久性修 复。定期随访：治疗后每36个月复查一次。复查时注意有无临床症状，有无牙 折的发生，拍X线片观察根尖周情况。MTA根尖屏障术较氢氧化钙根尖诱导成形术的优点疗程短，对患牙依从性要求低。MTA具有良好的生物学封闭性能，可提高治疗成功率。可降低根折发生率。牙髓血管再生治疗利用根尖周牙乳头干细胞的分化潜能使牙根继续发育， 但
21、该技术目前仍在研究阶段，在临床尚未普及，其远期疗效有待进一步追踪观 察。间接盖髓术 适应症：深龋、外伤等造成近髓的患牙。深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。 操作步骤：去龋放置间接盖髓剂充填直接盖髓术 适应证：对于牙根发育完全的成年人牙齿，龋及其他牙体缺损导致的牙髓感染 多为不可复性牙髓炎，在其治疗方面，保留活髓的适应证较少，仅用于机械性 或外伤性露髓，穿髓孔直径小于0.5mm的情况下。 操作步骤：同乳牙及年轻恒牙的直接盖髓术治疗。 疗效观察：患牙盖髓治疗后1
22、2周后无任何症状且牙髓活力正常，可去除大部分暂封剂，保留厚约1mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再选用磷酸锌做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。患牙盖髓治疗12周后，若对温度刺激仍敏感，可继续观察12周，也可去除暂封物及盖髓剂，更换盖髓剂后暂封观察12周，症状消失后行永久充填。患牙盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已向不可复性牙髓炎发展，应去除充填物，改行根管治疗。根管治疗术最常用最有效的手段适应证：RCT适用于有足够牙周支持组织且需保存患牙的的下述病症:不可复性牙髓炎牙髓坏死牙内吸收根尖周炎牙根已发育完成的移植牙、再植牙某些非龋性牙体硬组织疾病因其他治疗需要而牙髓正常者非适应症：牙周和（或）牙体严重缺损而无法保存的患牙。患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。张口受限，无法实施操作。时间：2021.02.02创作：欧阳术
