1、给排水分项工程工程表格分项工程（验收批）质量验收记录编号： 工程名称污水管线工程分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号号井（个井段）分包单位公司分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻符合质量验收规范要求符合验收规范及设计要求地基承载力应满足设计要求达到设计要求进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求达到设计要求一般项目槽底高程：土方（两井间个点）合格率槽底中线每侧宽（300mm）（两井间个点）合格率沟槽边坡（两井间个点）规定合格率施工单位检查
2、评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格，同意进行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录编号：工程名称污水管线工程分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽回填施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号号井（个井段）号号井（个井段）分包单位公司分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录回填材料符合设计要
3、求符合质量验收规范规定符合规范规定沟槽不得带水回填，回填应密实符合质量验收规范规定柔性管道的变形率不得超过设计要求或规范规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况符合质量验收规范规定回填土压实度应符合设计或规范要求符合质量验收规范规定一般项目回填应达到设计高程，表面应平整符合设计图纸要求符合规范要求回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移符合质量验收规范要求施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格，同意进
4、行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录 编号：工程名称污水管线工程分部工程名称开槽施工主体结构分项工程名称管道基础施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号号井（个井段）分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录原状地基的承载力符合设计要求达到设计要求符合规范要求混凝土基础的强度符合设计要求砂石基础的压实度符合设计要求和规范规定符合质量验收规范要求一般项目原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙符合质量验收规范要求符合规范要求混凝土基础外光内实，
5、无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确垫层（每个验收批，每米测点，且不少于点）宽度合格率高程厚度混凝土基础、管座（每个验收批，每米测点，且不少于点）平基合格率管座土（砂及砂砾基础）（每个验收批，每米测点，且不少于点）高程合格率平基厚度土弧基础腋角高度施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格，同意进行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录 编号：工程名称
6、污水管线工程分部工程名称开槽施工主体结构分项工程名称管道铺设施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号号井（个井段）分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡符合质量验收规范规定符合规范要求刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况符合质量验收规范规定柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况符合质量验收规范规定管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直符合质量验收规范规定一般项目管道内应光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象符合质量验收规
7、范要求符合规范要求管道与井室洞口之间无渗漏水符合质量验收规范要求管道内外防腐层完整，无破损现象钢管管道开孔应符合规范规定闸阀安装应牢固、严密，启动灵活，与管线轴线垂直允许偏差水平轴线合格率管底高程施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格，同意进行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录 编号：工程名称污水管线工程分部工程名称开槽施工主体结构分项工程名称管道接
8、口连接施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号号井（个井段）分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录管节及管件、橡胶圈等的产品质量挺符合规范规定符合质量验收规范规定符合规范要求承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、开裂等现象；插入后胶圈应位置正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水压试验合格符合质量验收规范规定聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合：）焊缝应完整，无缺损和变形现象；焊缝连接应紧密，无气孔、鼓泡和裂缝；电熔连接的电阻丝不裸露；）熔焊焊缝焊接力学性能不低于母材；）热熔对接连
9、接后应形成凸缘，且凸缘形状大小均匀一致，无气孔、鼓泡和裂缝；接头处有沿管节圆周平滑对称的外翻边，外翻边最低处的深度不低于管节外表面；管壁内翻边应铲平；对接错边量不大于管材壁厚的，且不大于3mm卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形一般项目承插、套筒式接口的插入深度应符合要求，相邻管口的纵向间隙应不小于10mm；环向间隙应均匀一致符合质量验收规范要求符合规范要求承插式管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应大于规范规定；聚乙烯管、聚丙烯管的接口转角应不大于；硬聚氯乙烯管的接口转角应不大于符合质量验收规范要求熔焊连接设备的控制参数满足焊接工
10、艺要求；设备与待连接管的接触面无污物，设备及组合件组装正确、牢固、吻合；焊后冷却期间接口未受外力影响卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐要求应符合设计要求施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格，同意进行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录 编号： 工程名称污水管线工程分部工程名称非开槽施工主体结构分项工程名称顶管施
11、工工作井坑施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号井坑分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录工程原材料、成品、半成品的产品质量应符合国家相关标准规定和设计要求符合质量验收规范规定符合规范要求工作井结构的强度、刚度和尺寸应满足设计要求，结构无滴漏和线流现象符合质量验收规范规定混凝土结构的抗压强度等级、抗渗等级符合设计要求符合质量验收规范规定和设计要求一般项目结构无明显渗水和水珠现象符合质量验收规范要求符合规范要求顶管顶进工作井、盾构始发工作井的后背墙应坚实、平整；后座与井壁后背墙联系紧密符合质量验收规范要求两导
12、轨应顺直、平行、等高，盾构基座及导轨的夹角符合规定；导轨与基座连接应牢固可靠，不得在使用中产生位移符合质量验收规范要求井尺寸矩形每侧宽度合格率每侧长度顶管工作井后背墙垂直度合格率水平扭转度井内导轨安装两轨间距2mm合格率中心水平位置3mm顶面高程（，）进、出井预留洞口中心位置20mm合格率内径尺寸20mm合格率井底板高程30mm合格率施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。 项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，验收合格，同意进行下道工序。 监理工程师（建设单
13、位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录 编号：工程名称污水管线工程分部工程名称非开槽施工主体结构分项工程名称顶管施工顶管管道施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号号井（个井段）分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准的规定和设计要求符合质量验收规范规定和设计要求符合规范要求接口橡胶圈安装位置正确，无位移、脱落现象；钢管的接口焊接质量应符合规范要求，焊缝无损探伤检验符合设计要求符合质量验收规范规定和设计要求无压管道的管底坡度无明显反
14、坡现象；曲线顶管的实际曲率半径符合设计要求符合质量验收规范规定和设计要求管道接口端部应无破损、顶裂现象，接口处无滴漏符合质量验收规范规定一般项目管道内应线形平顺、无突变、变形现象；一般缺损部位，应修补密实、表面光洁；管道无明显渗水和水珠现象符合质量验收规范要求符合规范要求管道与工作井出、进洞口的间隙连接牢固，洞口无渗漏水符合质量验收规范要求钢管防腐层及焊缝处的外防腐层及内防腐层质量验收合格符合质量验收规范要求有内防腐层的钢筋混凝土管道，防腐层应完整、附着紧密符合质量验收规范要求管道内应清洁，无杂物、油污符合质量验收规范要求直线顶管水平轴线直线顶管内底高程相邻管间错口对顶时两端错口施工单位检查评
15、定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，验收合格，同意进行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录 编号：工程名称污水管线工程分部工程名称附属构筑物分项工程名称砌筑检查井施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号检查井分包单位分包项目经理施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录所用原材料、预制构件的质量应符合国家有关
16、标准的规定和设计要求符合质量验收规范规定符合规范规定砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求符合质量验收规范规定预制装配式结构应坐浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井室无渗水、水珠现象符合质量验收规范规定一般项目井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝等现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明显湿渍现象符合质量验收规范要求符合规范规定井内部构造符合设计和水力工艺要求，且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁符合质量验收规范要求井室内踏步位置正确、牢固符合质量验收规范要求井盖、座规格符合设计要求，安装稳固符合质量验收规范要求井室位置合格率井筒直径合格
17、率井口高程合格率井底高程合格率踏步安装（水平及垂直间距、外露长度）合格率脚窝合格率流槽宽度合格率施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格，同意进行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程（验收批）质量验收记录 编号：工程名称污水管线工程分部工程名称附属构筑物分项工程名称雨水口及支管安装施工单位公司专业工长项目经理验收批名称、部位号检查井处的雨水口及支管安装分包单位分包项目经理施工
18、班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录所用原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求符合质量验收规范规定符合规范规定雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭符合质量验收规范规定井框、井箅应完整无损、安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象符合质量验收规范规定井内、连接管道内无线漏、滴漏现象符合质量验收规范规定一般项目雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实，不得漏勾、脱落；内、外壁抹面平整光洁符合质量验收规范要求符合规范规定支、连管内清洁、流水通畅，无明显渗水现象符合质量验收规范要求井框与井壁吻合（；每座个点）合格
19、率井口与路面高差（，；每座个点）合格率雨水口位置与路边线平行（；每座个点）合格率井内尺寸（长宽：，；深：，；每座长宽深各个点）合格率施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：（手签）年月日监理（建设）单位验收结论该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，评定为合格，同意进行下道工序。监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（手签）年月日分项工程质量验收记录编号：工程名称污水管线工程分项工程名称沟槽开挖验收批数施工单位公司项目经理项目技术负责人分包单位公司分包单位责任人施工班组长序号验收批名称、部位施工
20、单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合
21、格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求检查结论经检查，该分项工程符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，检查结论为合格。施工项目技术负责人：（手签）年月日验收结论经检查，该分项工程符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，验收合格。监理工程师（建设项目专业技术负责人）：年月日分项工程质量验收记录编号：工程名称污水管线工程分项工程名称沟槽回填验收批数施工单位公司项目经理项目技术负责人分包单位公司分包单位责任人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和
22、设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求号井号井合格符合施工质量检验标准规定和设计图纸要求检查结论经检查，该分项工程符合给水排水管道工程施工及验收规范规定和设计图纸要求，检查结论为合格。施工项目技术负责人：（手签）年月日验收结论经检查，该分项工程
