1、目 录前 言51 材料与方法52 结果与分析62.1 我国目前门诊医疗服务模式62.2 夜门诊与急诊的区别72.3 夜门诊的实施现状及影响因素分析73 讨论和建议113.1 精简夜门诊有利于医疗资源的有效利用113.2 放宽急诊指征，为有需求的病人提供夜门诊服务123.3 合理搭配人员，提高夜门诊效率123.4 加大宣传力度，使夜门诊服务深入人心123.5 精简就诊手续，优化夜门诊服务流程133.6 夜门诊要出彩，必须有特色134 小结13参考文献15致 谢16医院开设夜门诊可行性研究 前言夜门诊的出现意味着医院多年来“朝八晚五”的制度正在被悄悄打破，传统的服务体系逐渐被改变，在日益激烈的市场
2、竞争中，医院为病人提供便利服务将是大势所趋。然而市场化的今天，医院在更注重人性化服务的同时，效益也是医院追求的一个目标。夜门诊的开设方便了病人，但医院在人员、设备的投入增加了。医院是否从夜门诊的开设中取得了预期的经济效益和社会效益，是否和病人获得了双赢以及医院是否有必要开设夜门诊，这是本文的研究方向。希望通过对医院夜门诊实施情况调查，了解夜门诊的实施现状，在对影响因素与实施情况之间的相关性分析后，得到影响医院开设夜门诊的主要因素，并对这些因素进行比较。分析夜门诊的运行机制、相关人员与设备的配备，了解现行夜门诊的优缺点，为持续的改进提供统计依据。通过解决问题，促进夜门诊服务质量的提升，实现医院经
3、济效益和社会效益的双赢局面。1 材料和方法本文主要采用文献查阅法及问卷调查法。通过向上海市杨浦区内所属18家开设夜门诊的医院发放夜门诊实施情况调查表，就其夜门诊的实施情况、运行机制、人员与相关设备配备以及影响因素等方面设计调查项进行调查分析，进而得出医院现行夜门诊的实施情况以及面临的困难，为今后解决影响医院夜门诊的不利因素提供宝贵的数据资料。调查表采用问卷调查形式，问卷设计分三部分：医院一般情况；夜门诊实施情况调查；夜门诊影响因素调查。具体研究工作：1了解目前医院门诊和急诊的开展情况；2研究医院夜门诊开展的现状并得出相关影响因素；3设计比较有信度和效度的调查问卷；4完成调查访问；5汇总、分析、
4、处理调研反馈数据；6得出调查结果，提出讨论和建议；2 结果与分析21 我国目前医疗服务模式在全国所有的大型综合医院中，门诊医疗体系是由3层结构组成的。即：普通门诊、专科门诊和专家门诊。这是一种纵向的、从低到高、分不同层次的医疗结构体系1。门诊工作是医院工作重要的组成部分，是医院直接对外提供服务的窗口，其提供服务的好坏，如病人排队等候的时间是否过长，医生是否有足够的时间面向病人，划价收费是否快速、准确，取药是否方便、快捷等，直接影响着医院的医疗秩序和医疗质量，甚至医院的声誉。目前，门诊一直沿袭自然流程模式：病人到医院排队挂号候诊就诊候诊检查取药离院。这种模式存在多种弊端，因为每个环节都需排队。这
5、种病人没有从病人的角度安排就诊过程，而是让病人去适应门诊流程的各个环节，从而带给病人许多不便，使医院门诊秩序混乱，也使医院某些工作处于无计划状态。多年来，医院门诊一直存在诸多问题，突出表现在以下几方面。21门诊就诊“三长一短”：在自然流程模式下，形成了门诊流程的3个“高峰”，即挂号高峰、就诊高峰、检查高峰3。据调查，一个流程下来，病人平均在门诊停留1-2 h,除去医生直接诊察10-15min,其他时间均消耗在非医疗时间上。2检查过程烦琐：病人就诊后，医生开出几种检查单，其中有的检查需要预约，有的则要求检查前空腹积尿等特殊准备。因为各种检查分别在不同的科室进行，无形中增加了病人在门诊滞留的时间。
6、3导医服务欠缺：开出检查单后，约有一半的病人的要提出“到哪里去检查”之类的问题，没有清楚的路标或导医服务。这说明“现代门诊”与病人就诊知识之间存在很大差距。这些问题直接导致大量病人盲目、无效地移动，增加了医院中病人的流动量。此外，医院传统的服务体系越来越不能满足病人的需求，一些白天忙于工作无暇就诊的上班人员、行动不便白天无人陪诊的老人和学习忙碌请不出假去看病的学生希望医院能够延长门诊时间方便看病。在这种情况下，医院夜门诊服务首先在上海应运而生。22 夜门诊与急诊的区别夜门诊是医院白天门诊服务在夜间的持续。当前，基本上所有医院都开设有急诊，但急诊有一定的指征和收费标准，一些亚急诊病人，虽没有达到
7、急诊重病的程度，但晚上同样需要到医院看病，这部分病人占急诊病人的一半左右。由于急诊医生更加关注重症病人的抢救，对于亚急诊病人和部分白天工作繁忙没有时间到医院看病的病人，夜间急诊时不可能像平诊那样完全按部就班地进行诊断治疗。同时，急救医学是一门独立的学科，急诊科医生主要对涉及生命危险的一些病人进行救治，过多地接诊平诊病人，不利于急救学科的发展，不符合医学规律，甚至可能因此影响危重急症的抢救，因此不能把急诊和夜诊混为一谈。夜门诊的诞生，为更多的病人提供一个宽松的就医环境。23 夜门诊的实施现状及影响因素分析在对沪东地区的夜门诊运转情况作的调查分析得到的数据看，现在的夜门诊还远没有达到饱和状态，前来
8、就诊的病人数远远不能与白天相比，甚至不如急诊。大多数医院整晚只有十几个病人，到了寒冷的冬天只有两三个病人。在调查的18家医院中，共有12家医院夜门诊病人日均人数少于50人（见表2-1），均为二级或二级以下医院。一级医院夜门诊平均就诊人数为05人天，其中精防中心和一家护理医院夜门诊人数为零；二级医院夜门诊人数平均为1015人天，最多一天为33人；门诊量在50人以上的，除两家二级医院和一家儿科医院外均为大型三级综合医院，其中夜门诊病人数最多的是某军区医院，达到了172人。表2-1：夜门诊日均就诊人数分布情况表就诊人数医院数百分比52111%61011203167%21505277%5180156%
9、8199100总计18100%大多数的夜门诊从下午5点持续到晚上10点（有的医院夏季相应延长至晚上10点半），每晚七八点是夜间门诊的高峰时段。而到了夏季，夜9点以后，很多医院的夜诊比平时下午5时至8时前更热闹，患者都容易选择这个时间段上夜门诊。此外，据医院统计，工薪阶层、中小学生、外地来的疑难病人是光顾夜门诊的主要人群。夜间就诊患者的病种与白天差不多，主要分布在神经内科、肝胆外科、呼吸科、口腔科等科室（见表2-2）。表2-2：18家医院夜门诊就诊科室分布表科室神经内科537552%肝胆外科136140%呼吸科101104%口腔科9396%其他105108%972人就诊的科室以内科居多，占了50
10、以上。如某区级医院（见表2-3）：内科平均为12人天，外科1.6人天，五官科1.1人天，眼科0.8人天，骨科0.1人天，口腔科和妇科各0.9人天，皮肤科和儿科各1.9人天。表2-3：某二级医院各科室夜门诊日均就诊人数表内科12571%外科1676%五官科1152%眼科0838%骨科0105%0943%妇科皮肤科1781%儿科1991%21在夜门诊的开设过程中,医院不仅仅面临着夜门诊不景气,成本太高收效甚微的窘境,而且普遍存在着缺少专家、缺乏诊疗设备、病人的成见甚至误解等诸多问题，更使得夜门诊的开展雪上加霜（见表2-4）。在一些大医院，一半以上的病人来自外地，在巨大的医疗服务市场面前，有限的专家
11、严重供不应求。此外，由于医疗设备以及医技人员的缺失，一些大的检查如MRI、CT等还得等到第二天去做。另外，由于宣传力度不够，很多病人对夜门诊不知情或抱有成见甚至误解。这些都使得夜门诊服务捉襟见肘，对病人号召力不强。表2-4：开设夜门诊面临的困难分布表面临的困难成本太高14缺少专家16缺乏诊疗设备13病人的成见或不知情9面对当前医院夜门诊的普遍不景气，多数医院认为夜门诊的运行机制、人员及相关设备的配备以及病人自身是最主要的三个影响因素，直接关系到夜门诊的经营状况。另外，还有的医院认为医院规模、医院所处环境的交通便捷状况以及药店非OTC药物的开放等其他因素也是影响夜门诊开设的较重要影响因素（见表2
12、-5）。表2-5：夜门诊影响因素分布表影响因素运行机制4222%人员、设备278%病人医院规模医院交通状况据反馈回来的数据显示，多数医院在夜门诊的人员配备上很少有副高以上职称，每个科的夜门诊值班医生通常只设一位，由住院医师或主治医师担任。不仅不能与白天门诊相比，与急诊相比也逊色不少。相比之下，在调查的18所医院中，越是级别高的医院，夜门诊配备的人员职称越高。具体情况是：9家医院主要配备住院医师和主治医师，住院医师、主治医师、副高级以上都有的有4家，还有5家只配备住院医师（见表2-6）。表2-6：各医院夜门诊值班人员最高职称分布表职称副高或以上22.2%中级9家50%初级5家27.8%18家在医
13、院夜门诊提供的服务方面，多数医院自认为有较多的服务不能提供或仅比急诊提供稍多的服务，病人想做B超、CT、MRI等大检查还是要白天去看，只有胃痛、发热、验血、发炎这样的普通检查还能做做。原因主要集中在夜门诊在人员与相关诊疗设备的配备方面：由于缺乏专家，相关设备配备的不完善，夜门诊提供的服务极度缺乏效率。缺乏效率的夜门诊让医院提不起劲，专家的缺少又让市民对夜门诊不以为然，夜门诊因此陷入尴尬。据调查，几乎所有的医院开设夜门诊都是“赔钱赚吆喝”，收入的医药费根本无法支付人员工资、加班费还有每天水、电、气等各方面产生的费用，投入和所得严重不相符。在调查的18家医院中，有几家医院在夜门诊开张几个月后，把夜
14、门诊并入急诊。而目前实行夜门诊的医院，则都面临着人力和物力的浪费问题。据某医院的数据统计显示，来看夜门诊的病人，并不像当初所设想的那样，是白天没空看病的上班族或学生，其中大部分都是利用休息时间替家中老人来用医保卡开药的此外，在所调查的18家医院里，除两家三级综合性医院和一家儿童医院外，其余15家皆开设夜间全科门诊。三级综合性医院之所以一般都不会开设夜间全科门诊，是因为医院规模大，而夜间就诊的病人比较少，如果开全科门诊，整幢门诊楼都得运转，晚上的水、电、人力等相关费用消耗很大，收入的医药费还不够水、电、煤的支出。在被问到开设夜门诊取得的效益时，多数医院认为社会效益显然远比经济效益要大，也有医院认
15、为开设夜门诊可以更好地分流病人，缓和白天门诊病人过多的现象（见表2-7）。表2-7：夜门诊取得的效益目的社会效益15家83.3%经济效益1家5.6%分流病人2家11.1%3 讨论与建议 夜门诊遭此冷遇，除了医院在人员、设备配备上不能满足病人需求外，还与人们的观念有关，人们习惯晚上出去购物、吃饭等，但除非是急诊，一般晚上不会上医院。而且目前各大医院的急诊已相当于夜门诊，基本上是来者不拒，因此也让人们习惯了晚上生病上急诊。为克服这些存在的不利因素，医院首先要合理搭配人员，提高夜门诊效率；其次，要加大宣传力度，扩大夜门诊在群众中的影响力和接受程度；再次，以病人为中心，充分考虑患者的心理感受与主观评价
16、，优化夜门诊服务流程 4，并且提高夜门诊的服务质量；另外，夜间门急诊合并也是一个切实可行的方法。31 精简夜门诊有利于医疗资源的有效利用当前，夜门诊普遍面临着成本太高和缺少专家的困难。大量的医院盲目地在有限的夜门诊市场上激烈的竞争，极大地浪费了有限的医疗资源，使各家医院得不偿失。开设夜门诊不应只注重形式，应根据实际需求，在一定的居民区域内定点配置，以三级和二级医院为主。政府应本着有效利用紧张的医疗资源的原则，对每个区按照交通的便捷程度安排一些市级医院和区级医院开设比较完整的夜门诊，为有需求的病人提供全面的检查、治疗设施和服务。另外，医疗机构可根据季节的变化和疾病高发期，按需求随时开设夜门诊，而
17、在“淡季”则关闭，以节约有限的医疗资源。32 放宽急诊指征，为有需求的病人提供夜门诊服务在当前医疗卫生事业投入不足与资源浪费现象并存，医疗机构补偿机制尚不健全，医院的开支近八成靠自力更生的情况下，对一些一级医院以及街道医院来说，开设夜门诊所带来的成本效益问题是它们的不能承受之重。这些医院的领导应该根据实际需求，分析病源，做好本职工作，以网点全面的社区服务满足社区急救需求。而在一些综合性医院，在开设夜间急诊的同时，适当放宽急诊指征，合理搭配人员，充分利用急诊配备的医疗设备，为有需求的病人提供全面的检查、治疗设施和服务。33 合理搭配人员，提高夜门诊效率夜门诊要吸引病人，专家是最大的本钱。然而，医
18、院想在夜间调动专家有困难，因为很多专家把夜间的时间安排为搞试验写论文，当然也不排除在外“走穴”坐堂的，专家加一次夜班的加班费过于低廉，很多专家因此宁可不加班。此外，近年来医学专家过劳死的事件时有发生，而专家中不少都是上了年纪的中老年人，为了保护有限的专家资源，各家医院不约而同地选用住院医师、主治医师值夜门诊，“因为他们年轻、体力好，拼得起！”专家的缺少使得夜门诊效率不高，病人不愿光顾，而夜门诊病人的缺失，又使得医院面临着成本太高收效甚微甚至亏本的困境。因此，夜门诊在分流病人的同时，也要保证有专家值班，为病人提供更好更有效率的服务。医院可以采用轮休或发放加班工资的形式，调动专家的积极性。另外，对
19、医院来说，开设此门诊前除了要对市场进行测算，看有无这么庞大的人群需要夜间就医，还要分析医院有无这这种管理机制促使专家和医生参与到夜间门诊的行为中。34 加大宣传力度，使夜门诊服务深入人心 调查显示，病人也是医院夜门诊开展的一个重要影响因素。在当前，由于宣传力度不够，很多病人对夜门诊不知情或抱有成见甚至误解。在对30位病人进行的随机抽查中，仅三成看过夜门诊，有一成人从没听说过夜门诊。大部分病人都认为夜门诊和急诊没什么分别，按照他们的理解，夜里上医院看的都是急诊，所以夜门诊也就是急诊。另外，多数病人有种思维定势，觉得白天医生比较多，看病比较放心。这严重影响了夜门诊的开设，直接关系到病人流量。因此，
20、医院要积极地进行市场宣传，扩大影响力，树立品牌形象5，打消病人的疑虑和误解，扩大夜门诊在群众中的影响力和接受程度。毕竟，如果宣传到位的话，这样的服务还是会受欢迎的。35 精简就诊手续，优化夜门诊服务流程医院在采取各种措施提升夜门诊服务质量的同时，还应精简就诊手续，优化夜门诊服务流程。以病人为中心，在转变观念、转变经营战略的基础上，利用信息技术，对现有流程重新整合，改变服务模式，缩短病人的等候时间，提高夜门诊单位时间内的就诊率，获得较好经济效益，并且提高夜门诊的服务质量，为夜门诊患者提供优质医疗技术服务，强化主动服务意识，扩大夜门诊医疗服务范围，创造良好的就医环境。36 夜门诊要出彩，必须有特色
21、夜门诊要出彩，必须要有特色，但在目前竞争如此激烈的医疗市场，要做出特色实属不易，医院一定要多动脑筋。有些夜门诊之所以至今红火，是因为“为民办实事真正办到民心里”，开设出了能满足病人真实需求的夜门诊，例如专家夜门诊，社区夜门诊。一些涉及个人隐私的夜门诊也门庭若市至今，如心理咨询、隐私部位整形矫正专科等。以儿科医院为例，许多专科由于白天病人太多而出现挂号紧张的现象，开设专家夜门诊后，明显分流了白天的病人，均衡调配了昼夜的医疗资源，在方便了病人的同时，医院经营收入也得到带动。4 小结那些白天忙于工作无暇就诊的上班族、行动不便白天无人陪诊的老人和学习忙碌请不出假去看病的学生以及外地来的疑难病人对夜门诊
22、服务都有实际需求，夜门诊具有潜在的市场，是今后医疗界发展的方向。但在当前医疗卫生事业投入不足与资源浪费现象并存6，医疗机构补偿机制尚不健全，医院的开支近八成靠自力更生的情况下，片面地只强调社会效益是不现实的，况且这对医院进一步走向市场也不利。对一些一级医院以及街道医院来说，开设夜门诊所带来的成本效益问题是它们的不能承受之重。同时，本着有效利用紧张的医疗资源的原则，以市场为导向，对每个区按照交通的便捷程度在一定的居民区域内定点安排一些市级医院和区级医院开设比较完整的夜门诊，以三级和二级医院为主，在开设夜间急诊的同时，适当放宽急诊指征，合理搭配人员，为有需求的病人提供全面的检查、治疗设施和服务。参
23、考文献1谢苗荣，周保利、李春英等：建立完善的门诊诊疗体系，中华医院管理杂志，2004，20（4）：219-2202周庆逸，梁万年：以病人为中心优化门诊服务流程，中华医院管理杂志，2004，20（8）：491-4933吴峰，匡莉等：构建优质高效的医疗服务营销链，中华医院管理杂志，2004，20（5）：2614钟初雷：实施门诊医生工作站与优化门诊流程的思考，中华医院管理杂志，2004，20（6）：3775周永康，黄薇等：我国民营医院的现状分析及发展研究，中华医院管理杂志，2004，20（6）：3326尹文强，严非等：三城市社区卫生服务机构医疗服务提供效率评价，中华医院管理杂志，2004，20（3）：145致 谢首先，本次课题研究是在上海市杨浦区中心医院金其林院长的悉心指导下完成的，他的谆谆教导和其严谨而勤恳的治学态度，已足够我毕生学习不尽了。其次，感谢在课题调查的实施过程中杨浦区中心医院医教科各位老师的细心帮助和指导。另外，还要感谢杨浦区中心医院宣传科小何的大力协助及参与本次课题调查的各家医院医护人员及行政人员的积极配合。再次，还要感谢杨浦区中心医院各个行政科室，包括院长办公室、党委办公室、医务教育部及人力资源部老师们的关照和容忍，让我能在医院良好的工作氛
