1、3糖尿病分级诊疗服务技术方案附件 3糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一， 危害主要是其并发症， 如糖尿病肾病、 糖尿病视网膜病 变、大血管病变等。 循证医学研究证明， 严格控制血糖、 血脂、血压和抗凝等多种危险因素， 可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性， 对早期糖尿病肾病、 视网膜病变和糖尿病足的 患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。一、我国糖尿病的现状（一）患病率我国成人糖尿病的患病率为 9.7%，患者总数达 9240 万。糖尿病包括 1 型糖尿病、 2 型 糖尿病、特殊类型糖尿病、 妊娠糖尿病 4种类型，其中，2 型糖尿病约占
2、糖尿病患者的 90%， 其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。 据此估算， 全国现有适宜开展分级诊疗基层首 诊的 2 型糖尿病患者约 8300 万人。（二）发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据， 根据历年数据推算， 我国每年新发 2 型糖尿病患者 约 680 万。（三）糖尿病患者情况按照就诊率 40%推算， 全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约 为 3320 万人。目前， 2 型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一 级医疗机构实施。二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（一）目标充分发挥团队服务作用， 指导患者合理就医和规范治疗， 使患者血糖控
3、制达到目标， 减 少并发症发生，降低致残率和病死率。二）流程（如下图）基层医疗卫生机构明确诊断的T2DM 患者转诊至二级及以上医院筛查转诊至二级及以上医院处理（三）双向转诊标准1.上转至二级及以上医院的标准（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2）儿童和年轻人 （ 年龄 25岁） 糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑 似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒） 。（5）反复发生低血糖（6）血糖、血压、血脂长期治疗（ 36 个月）不达标者。（7）糖尿病慢性并发症 （视网膜病变、肾病、神经病变
4、、糖尿病足或周围血管病变 ） 的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 （ 急性心脑血管病； 糖尿病肾病导致的肾功能不全； 糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降； 糖尿病外周血管病变导致 的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足 ） 。（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（ 11）明确诊断、 病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估， 对治疗方案进行评估。（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。2.下转至基层医疗卫生机构的标准（1）初次发现血糖
5、异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。（ 2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（ 3）糖尿病慢性并发症已确诊、 制定了治疗方案和疗效评估， 且病情已得到稳定控制。（ 4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：血糖达标： FPG7.0mmol/L；餐后 2 小时血糖 10.0mmoL/L；血压达标： 140mmHg/80mmH；g血脂达标： LDL-C2.6 mmol/L ， 或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估（一）糖尿病筛查 对于成年人的糖尿病高危人群， 宜及早开始进行糖尿病筛查。 对于除年龄外无其他糖尿 病危险因素的人群，宜在年龄 40
6、 岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每 3 年筛查一 次。 65 岁以上老年人每年至少筛查 1 次。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法， 宜作为常规的筛查方法， 但有漏诊的可能（二） 2 型糖尿病高危人群1. 年龄 40 岁。2. 有糖调节受损（ IGR）史。3.超重（ BMI 24kg/m2）或肥胖（ BMI 28kg/m2）和（或）中心型肥胖 （男性腰围 90cm， 女性腰围 85cm）。4.静坐生活方式。5.一级亲属中有 2 型糖尿病家族史高危种族。6.有巨大儿（出生体重 4kg）生产史，妊娠期糖尿病（ GDM）史妇女。7.高血压（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmH）
7、g，或正在接受降压治疗。8.血脂异常 HDL-C 0.91mmol/L （ 35mg/dl ）及TG2.22mmol/L （ 200mg/dl ），或正 在接受调脂治疗。9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。10.有一过性类固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢综合征（ PCOS）患者。12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。糖尿病风险评分表评分指标分值年龄（岁）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-74182体重指数 （kg/m ）22022-23.9124-29.93 305腰围 (cm)男性 75，女性
8、700男性 75-79.9 ，女性 70-74.93男性 80-84.9 ，女性 75-79.95男性 85-89.9 ，女性 80-84.97男性 90-94.9 ，女性 85-89.98男性 95，女性 9010收缩压（ mmH）g1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为 25 分，故总分 25 必须行 OGTT，确定是否患糖尿病。 （三）糖尿病诊断由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。 经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资质
9、， 也可在机构内根据患者健康评 价结果作出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院测定空腹血糖空腹血糖 50 岁的妇女需测定血清 TSH注： DKA：糖尿病酮症酸中毒； HbA1c：糖化血红蛋白； BMI：体重指数； LDL-C：低密度 脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； GFR：肾小球滤过率； TSH：促甲状腺激素四、糖尿病患者的治疗（一）治疗目标综合患者的年龄、 心血管疾病等病史情况， 确定个体化的血糖控制的最初目标。 帮助患 者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。 建议患者戒烟、 限酒。具体目标 见下表：糖尿病患者的控制目标血糖糖化血红蛋白7.0%（
10、需个别化考虑 ）空腹 （餐前 ）血糖4.4-7.0mmol/L非空腹时血糖10.0mmol/L血压收缩压 / 舒张压140mmHg/80mmHgLDL-C( mmo/l L)未合并冠心病 2.6合并冠心病 1.0 ，女性 1.3TG( mmol/ L)1.7TC( mmol/ L)4.5体重指数BMI( kg/ m2 )24.0尿白蛋白 / 肌酐 ?比值(mg/ mmol)男性2.5 (22mg/g)，女性 3.5 ( 31mg/g )尿白蛋白排泄率 g/ min20 ( 30mg/ 24 小时 )主动有氧运动（ 分钟 / 周 ）150（二）健康干预。1. 健康体检（ 1）体检内容主要包括：身
11、高、体重、 BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、 肝肾功能、 尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、 心电图、 视力与眼底检查、 足部检查等项目。（2）建议管理对象每年体检一次。2. 行为干预（1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工 食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。（ 2）适量运动，控制体重。（3）戒烟限酒。（4）保持心理平衡。（三）药物治疗根据患者的具体病情制定治疗方案， 并指导患者使用药物。 个体化治疗方案制定以方便、 可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便 利性和可操作性， 有利于患者依从性
12、的提高及社区日常管理的可持续性。 具体药物治疗方案 参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国 2 型糖尿病防治指南（ 2013 年版）。2 型糖尿病患者的降糖药物治疗用药情况未用降糖药单纯口服降糖药1种2种3种4 种及以上 单纯胰岛素胰岛素 +1 种口服降糖药胰岛素 +2 种口服降糖药 胰岛素 +3 种口服降糖药五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准1. 常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。2. 强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。 （二）糖尿病分类管理方式与内容1. 根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。 2.
13、随访的内容和频次如下：2 型糖尿病患者随访内容和频次随访内容常规管理强化管理症状3 个月 1 次每 2 个月 1 次身高、体重和体质指数3 个月 1 次每 2 个月 1 次生活方式指导3 个月 1 次每 2 个月 1 次血压3 个月 1 次每 2 个月 1 次空腹和餐后血糖1 个月 1 次1 个月至少 1 次体格检查3 个月 1 次每 2 个月 1 次注：常规管理面对面随访次数达 4 次，强化管理面对面随访达 6 次; 根据患者病情进展，每半年调整 1 次管理级别。（三）患者自我管理1. 成立由 15-20 名糖尿病患者组成的自我管理小组， 每组开展包括糖尿病防治知识讲座、 技能培训等活动。2
14、. 自我管理小组管理指标：（1）血糖知晓率。（2）血糖防治知识知晓率。（3）药物的治疗作用及副反应知晓率。（4）患者就医依从性和医嘱执行率。（5）干预行为执行率。四）患者并发症及合并疾病的检查检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点体重/ 身高肥胖每月一次社区腰围肥胖每月一次社区血压高血压每月一次社区空腹/ 餐后血糖每月两次（一次空 腹 一次餐后）社区糖化血红蛋白 a每半年一次一次在社区， 一次在二级及以上医院尿常规糖尿病肾病每半年一次社区总胆固醇 / 高/ 低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯高脂血症每年一次社区尿白蛋白 / 尿肌酐 b糖尿病肾病每年一次二级及以上医院肌酐/ 血尿素氮糖尿病肾病每年一次社区肝功能肝功能异常每年一次社区促甲状腺激素 c甲状腺功能异常必要时进行二级及以上医院心电图心脏大血管并发症每年一次社区眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变每年一次二级及以上医院足：足背动脉搏动糖尿病足每年一次社区神经病变的相关检查周围神经病变每年一次社区
