1、科技进步奖安徽省科学技术奖推荐书科技进步奖安徽省科学技术奖推荐书安徽省科学技术奖推荐书科技进步类( 年度)一、 项目基本情况项目名称主要完成人主要完成单位推荐单位（盖章）或推荐专家 学科（专业）分类所属国民经济行业任务来源具体计划、基金的名称和编号：已呈交的科技报告编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日安徽省科学技术厅制三、主要科技创新1. 主要科技创新（限5页）2. 科技局限性（限1页）四、客观评价（限2页）五、推广应用情况、经济效益和社会效益1推广应用情况2近三年直接经济效益 单位：万元（人民币）项目总投资额回收期（年）年 份新增销
2、售额新增利润新增税收累 计经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3社会效益与间接经济效益六、曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级主要获奖人授奖单位本表所填科技奖励是指：1、各市人民政府设立的科技奖励；2、省直厅局或行业等社会力量设立的科技奖励；3、原经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。七、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名：八、主要完成人情况表姓 名性 别排 名证件类
3、型证件号码出生地党 派民 族技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务参加本项目的起止时间 至对本项目技术创造性贡献：曾获科技奖励情况：声明：本人遵守安徽省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。同一人同一年度只能作为一个推荐项目的完成人参加省科技奖评审。2015年度省科技奖获奖项目的前三完成人，不能作为前三完成人推荐2016年度省科技奖。如有虚假，愿意承担相
4、应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日九、主要完成单位情况表单位名称排 名法人代表所 在 地单位性质传 真邮政编码通讯地址联 系 人单位电话移动电话电子邮箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：声明：本单位遵守安徽省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华
5、人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日十、推荐单位意见（专家推荐不填此栏）推荐单位通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真推荐意见：声明：本单位遵守安徽省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐项目的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 推荐单位（盖章） 年 月 日十、专家推荐意见（单位推荐不填此栏）推荐专家1情况姓 名工作单位通讯地址联系电话电子信箱住宅电话专业、专长现从事的科学技术工作推荐专家2情况姓 名工作单位通讯地址联系电话电子信箱住宅电话专业、专长现从事的科学技术工作推 荐意 见（限600字）专家1本人签字：年 月 日专家2本人签字：年 月 日十一、附件1核心知识产权证明 2评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件 3应用证明4. 完成人合作关系说明5查新报告6. 其他证明
