1、血液透析室工作制度 2血液透析室工作制度1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故防止交叉感染保证机器正常运行。2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症积极收治病人组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。 3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。 4、严格查对制度护士执行医嘱要三查七对护士完成当日工作后须认真复查并做好次日的工作准备发现问题要及时报告。 5、定期检查急救器材、药品保证抢救工作正常进行。 6、加强学术交流开展科研工作不断提高专业水平对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备 7、遵守劳动纪律不得擅离工作岗位工作期间不得外出吃饭。 8、保持室内肃
2、静不在室内会客不高声喧哗。 透析液和透析用水质量监测制度 一、做好水处理设备的维护与保养。 二、做好透析用水水质及透析液的监控: 1、透析用水每月进行1次细菌培养在水进入血液透析机的位置收集标本细菌数不能超出200cfu/ml, 2、透析液每月进行1次细菌培养在透析液进入透析器的位置收集标本细菌数不能超过200cfu /ml, 3、透析液每三个月进行1次内毒素检测留取标本方法同细菌培养内毒素不能超过2eu/ml, 4、定期进行透析液溶质浓度的检测留取标本方法同细菌培养结果应当符合规定, 5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次结果应当符合规定。 设备设施
3、管理制度 1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合专业管理与群众管理相结合。 2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。 3、设备日常管理与保养由使用科室负责日常保养在每次使用设备后进行。 4、设备在使用中出现故障或损坏使用科室要及时通知设备维修人员维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题由药械科负责与供方联系解决。 5、医院无维修能力由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。 6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。 一次性物品的管理制度 1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用
4、品只能一次性使用。 2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查若发现包装标识不符合标准包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用,使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时应立即停止使用必须及时留取标本送检按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果,所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。 3、一次性使用无菌医疗用品使用后按国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。 血透室医院感染控制制度 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范,试行,、消毒管理办法和消毒技术规范等
5、有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新每日进行有效的空气消毒空气培养细菌应,500cfu/m3。 3、为防止交叉感染每次透析结束应更换床单对透析单元内所有的物品表面,如透析机外部、小桌板等,及地面进行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数,10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂,如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释,消毒。 5、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测,对于HCV
6、抗体阳性的患者应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志每年复查梅毒和HIV 感染指标。 6、透析管路预冲后必须4 小时内使用否则要重新预冲。 7、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 8、严格执行一次性使用物品,包括穿刺针、透析管路、透析器等,的规章制度。 9、透析废水应排入医疗污水系统。 10、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版消毒技术规范。 血液透析室消毒隔离制度 1、血液透析室应当环境整洁、安静按实际需要合理布局严格区分清洁区和污染区。 2、病床每天湿式清
7、扫一次一床一套,床头柜等物体表面每天擦拭一次一桌一抹布用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用,有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次有污染时用消毒液擦拭消毒。用紫外线灯管消毒室内空气每日1次每次30分钟以上,自然通风每日两次每次30分钟保持室内空气新鲜。 3、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB159821995中对?类环境的要求每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时必须增加采样点。 4、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时应当严格执行无菌操作规程,对不同病人进行
8、操作时必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗建立定期体检制度。 5、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服戴帽子、口罩、换专用拖鞋操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。 6、透析患者进入室前应更换拖鞋所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒,换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。 7、患者透析前必须做肝功能等各项检查,透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。 8、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行固定床位专机透析并严格执行消毒隔离措施。
9、9、透析中出现发热反应病人时必须及时向感染管理科汇报并及时进行血培养暂停收、出病人积极查找感染源采取相应的隔离措施。 10、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。 血液透析室消毒隔离制度 一、人员管理 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。 2、工作人员进入血液净化室应更换工作衣、换工作鞋做治疗时应戴口罩、严格手卫生、戴手套。 3、工作人员应定期进行体检。必要时注射乙肝疫苗。 4、患者入室前须更鞋后方能进入透析治疗室。 5、患者进行透析时应严格限制非工作人员进入透析治疗区 二、环境管理 1、血液透析室应做到布
10、局合理、分区明确、标识清楚符合功能流程洁污区域分开的基本要求。 2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到III类环境的要求。床间距应在0.8m以上使用面积不少于3.2平方米。 3、透析治疗区应当保持空气清新每日进行有效的空气消毒空气培养细菌应,500cfu/m3。 三、消毒隔离制度 1、严格执行医务人员手卫生制度操作前后必须认真洗手操作或接触血液时必须戴手套一幅手套只能护理一个病人。 2、严格执行无菌技术操作对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。 3、血液透析室应当建立严格的接诊制度对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查每半年复查1次。 4、护理人员相
11、对固定。乙型和丙型肝炎患者、HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。 5、透析结束后患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。物品表面进行擦拭消毒地面进行清洁地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。 6、透析机表面的消毒每次透析结束后如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 7、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏在透析结束时应机器立即消毒消毒后的机器
12、方可再次使用。 8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 9、严格一次性用品管理经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用。透析管路不能复用。 12、应定期开展环境卫生学监测和感染病例监测。每月对透析水、透析液进行监测每季度进行细菌内毒素监测疑有污染时或发生严重感染病例时增加采样点如原水口。软化水口反渗水口、透析液配液口贮水罐等应当及时分析原因并进行改进,存在严重隐患时应当立即停止透析工作并进行整改。透析用水细菌总数,200cfu/ml为合格内毒素,2EU/ml透析液细菌总数,200cfu/ml 13、透析管路预冲后必须4小时内使用否则要重新预冲。 14
13、、配液室环境应清洁配制桶和贮液桶、管路应定期清洁消毒。每日用透析用水清洗1次,每周至少用消毒剂进行消毒1次浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。B液应现配现用A液在24小时内使用避免污染。 医务人员职业安全管理制度 1、建立人员健康档案定期进行健康检查并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗保障医务人员的职业安全。 2、提供必要的防护用品包括手卫生设施合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。 3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时应当采取相应的处理措施并及时报告机构内的相关部门。 4、定期对工作人员进行职业防护教育提高职业防护能力和处理水平。 5
14、、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范穿戴个人防护装置。 ,1,医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 ,2,医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套离开透析单元时应脱下手套并进行洗手或快速手消毒。 ,3,医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手操作时应戴口罩和手套。 ,4,在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 ,5,以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后,开始操作前或结束操作后,从同一患者污染部位移动到清洁部位时,接触
15、患者粘膜破损皮肤及伤口前后,接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后,触摸被污染的物品后。 6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套处理以后要洗手。 7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品 、预防锐器伤的措施,1,使用后的针头、锐器应放于锐器盒内 8,2,禁止用手弯曲被污染的针头,3,禁止双手回套针帽,4,禁止用手分离使用过的针具和针管。,5,禁止重复使用一次性医疗用品 9、发生职业暴露的处理措施,1,被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤用生理2,发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤盐水冲洗被污染的粘膜。 ,等损伤应当轻轻由近心端向远心
16、端挤压避免挤压伤口局部尽可能挤出损伤处的血液再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的伤口冲洗后应当用消毒液如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口,被接触的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。 10、发生职业暴露后的报告流程发生职业暴露后应在第一时间报告科主任、护士长同时报告感染办。处理完后填写医务人员职业暴露登记表交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。 11、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白同时进行血液乙肝标志物检查阴性者于1，3 月后再检查仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 技师职责 1、 负
17、责本中心所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒发现问题及时报告。 2、 每班透析中要巡视设备运转状况3,4次发现故障及时排除并做好记录。 3、 严格执行各项规章制度和技术操作规程准确、及时、规范地完成各项技术操作。 4、 负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液质量杜绝差错事故的发生。 5、 协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。 6、 负责制定购买设备零配件计划保管好设备零配件及维修工具。 7、 参加急诊、加班、值班。注意节约加强防火、防盗措施。 医疗制度 1.对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。 2.正确指定医嘱和各项诊疗工作了解患者的病情、饮食、心理等情况对患者
18、进行相关指导做好每病人病历的规范书写。 3.提前到岗做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。 4.接待患者态度和蔼并做好讲解、解释工作巡视中听取患者主诉对患者认真负责做到不离岗随叫立到对危重患者做好抢救准备。 5.监督患者按时服药定期复查相关项目做好出院病人随访并记录。 6.积极参加业务学习认真学习新技术不断丰富血液净化方面的理论及实践知识为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 护理制度 1( 在护士长领导下做好各项工作。 2( 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作严防交叉感染。 3( 正确行医嘱制定相关的护理计划协助医生做好各
19、项诊疗工作。 4( 透析过程中经常巡视患者密切观察患者病情有问题及时处理同时做好护理记录。 5( 了解患者病情、饮食、心理等情况为患者进行相关指导积极开展各种形式的健康教育做好透析患者的饮食管理和生活指导。 6( 保持透析室环境整洁、舒适、安静及空气清新。 7( 做好消毒隔离及物品的请领、管理。 8( 积极参加业务学习认真学习新技术不断丰富血液净化方面的理论及实践在知识为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 库房管理制度 1.库房设在阴凉通风防潮的地方。 2.物品分类摆放有序。 3.每月做好物品的请领、管理。 4.专人负责每日整理卫生。 5.每周紫外线照射消毒一次。 人员培训制度 1.透析室人
20、员 应具备专业资质并经培训考核合格并在三甲医院进修三个月以上。 2.每周参加业务学习并对透析新问题进行研讨。 3.积极参加社办学习班丰富透析方面的理论知识 透析液配置室制度 1.配液室保持清洁周围无污染源。 2.透析粉放置避光清洁易取的地方。 3.配液桶标明容量刻度每次使用前用软水清洗每周用含有效氯500mg,L浸泡30分钟以上用透析用水将容器内外冲洗干净。每月对透析用水做细菌培养一次并对培养结果做好保存工作。 4.根据透析干粉厂家说明按照配置透析液操作流程配置。 5.配液室每班紫外线消毒并做记录。 水处理间制度 1.严格按照操作说明进行水处理系统的开机、维护与保养。 2.水处理系统如出现故障
21、及时报修保证系统正常运行。 3.透析前开启总电源、进行电源、反渗电源每日等记系统运行参数保证水压、水质如有异常及时通知设备处联系工程师。 4.对树脂软化器、活性炭过滤器每周进行反洗一次。 5.每日进行软水硬度、余氯监测。 6.水处理滤芯每两个月更换一次反渗膜根据反渗水的电导率及反渗水产水流量及时更换。 7.水处理系统每三个月进行甲醛消毒一次测试甲醛无残留后方可使用月进行反渗水细菌培养一次。 透析病例登记及管理制度 1.对透析病人病历按规范书写。 2.对透析病例病人登记本记录:姓名、性别、年龄、住院号、诊断、传染病检查、首次透析时间、跟踪回访、电话等。 3.血液净化记录单填写:姓名、年龄、诊断、
22、日期、住院号、透析前后体重、脱水量、透析中的各种检测记录。 4.每病人设有个人档案:姓名、年龄、首诊日期、电话、主诉、主要体征、检验项目、治疗方案、透析日期、诊断等。 透析设备维护及保养制度 1.开机前保证机器进水压。 2.透析每病人结束后以厂家要求进行机器消毒。 3.血液透析机应处于良好的运行状态建立运行档案每半年应进行技术参数校对合格方可进行血液透析治疗。 4.每月进行透析机电导度监测记录结果。 5.每病人治疗结束后按说明进行消毒并仔细检查压力传感器是否清洁用含有效氯1000mg,L柔软专用毛巾进行机表和带有底轮机座擦拭禁用化学清洗剂擦拭显示屏。如机器有血液立即用1000mg,L有效氯毛巾擦拭消毒。 6.如机器有疑问或故障及时与厂家或工程师报修保证系统正常运行。
