1、外科主治医师考试辅导非化脓性关节炎非化脓性关节炎【大纲要求】（补充较多） 1.骨关节炎（1）*病因与病理（2）*临床表现（3）*体格检查（4）*影像学检查（5）*诊断与鉴别诊断（6）*一般治疗（7）*药物治疗2.强直性脊柱炎（1）*病因与病理（2）*临床表现（3）*体格检查（4）*实验室检查（5）*影像学检查（6）*治疗原则3.类风湿性关节炎（1）*病因与病理（2）*临床表现（3）*体格检查（4）*影像学检查（5）*诊断与鉴别诊断（6）*一般治疗（7）*药物治疗4.大骨节病（1）*病因与病理5.血友病性关节炎（1）*病因与病理骨关节炎（一）病因1.原发性原因不清，多见50岁以上的女性及肥胖者。
2、2.继发性先天性畸形、关节内骨折、半月板切除术后、关节不稳定、关节畸形、医源性因素（皮质激素的不恰当使用）。（二）病理关节软骨局部软化、糜烂，最后软骨下骨外露。软骨下骨软骨中央部骨质密度增加，呈象牙质改变；外围部软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。在软骨的边缘或肌腱附着处，通过软骨化骨，形成骨赘。关节囊与周围的肌肉关节囊纤维变性、增厚。周围肌肉疼痛保护性痉挛。（三）临床表现易累及负重关节，好发于膝关节、髋关节、腰椎、颈椎等。1. 疼痛主要症状。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感到疼痛，活动后减轻休息痛。2.晨僵 30分钟。3.关节活动时有响声。（四）体格检查关节肿胀，关节内积
3、液，浮髌试验（+）。主动或被动活动时，关节有吱嘎声、活动受限和肌痉挛。周围肌萎缩。髋关节Thomas征阳性。关节游离体。 关节游离体“关节鼠” 关节畸形和半脱位（严重者），如远端指间关节的Heberden结节、近端指间关节的Bouchard结节、第一腕掌关节因骨质增生所致的“方形手”、膝内翻、膝外翻、第一跖趾关节的拇外翻等。Heberden结节Bouchard结节（五）影像学检查X线1.关节间隙狭窄，关节边缘骨赘形成。2.后期骨端变形，关节面不平整，边缘骨质增生明显（对比：间隙狭窄+骨质破坏关节结核）。3.软骨下骨有硬化和囊腔形成。（六）诊断与鉴别诊断（补充TANG）1.诊断：临床表现+X线改
4、变。2.鉴别诊断：外周关节OA类风湿关节炎、银屑病关节炎；髋关节0A髋关节结核、股骨头无菌性坏死；中轴关节（脊柱）OA脊柱关节病、椎间盘突出。（七）治疗1.一般治疗注意休息，避免过度活动或损伤。2.药物治疗（1）NSAIDs对乙酰氨基酚。（2）糖皮质激素关节内注射，但不宜过多。（3）透明质酸钠关节内注射。（4）特异性药物口服氨基葡萄糖。硬骨补钙,软骨补糖，氨基葡萄糖软骨保护剂强直性脊柱炎 脊椎的慢性进行性炎症。侵及骶髂关节和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。（一）病因与病理1.病因HLA-B27基因高度相关。2.病理基本病理：原发性、慢性、血管翳破坏性炎症。韧带骨化继发性修复性病变。
5、自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，影响椎间小关节的滑膜和关节囊，至晚期可使整个脊柱的周围韧带等软组织钙化、骨化自下而上，称Marie-Strumpel病。也可同时向下蔓延，波及两髋关节。（二）临床表现好发于1630岁的青壮年，男性占90%，有家族史。早期病人感到两侧骶髂关节及下腰部疼痛，骶髂关节处有深压痛。晨起时，脊柱僵硬，起床活动后可略有缓解。疼痛逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，并可有束带状胸痛。累及颈椎时头部活动困难。晚期：脊柱僵硬躯干和髋关节屈曲。驼背畸形胸椎后凸，骨性强直而头部前伸。由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。髋关节受累摇摆步态。【Bechter
6、ew病】偶见同样的病变，始自颈椎，逐渐向下延伸，波及胸椎和腰椎自上而下。（三）体格检查（补充）骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限；胸廓活动度减低（0cm）；Schober试验阳性（4cm）；“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。Schober试验患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者最大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。 （四）实验室检查HLA-B27多为阳性，RF（-） 。急性期：白细胞增多，可有贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。（五）影像学X线骶髂关节间隙初期假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下松质骨有硬化致密改变
7、。以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合为止。椎体间的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的竹节样脊柱。（六）治疗原则目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能不是根治。1.早期：NSAIDs、柳氮磺吡啶或免疫抑制剂。鼓励平卧，适当牵引，防止驼背。2.晚期：有严重脊柱后突而影响前视时腰椎截骨术。髋膝关节炎症破坏或畸形全髋或全膝关节置换术。 类风湿关节炎（RA）（一）病因与病理1.病因人类白细胞相关抗原HLA-DR4；感染甲型链球菌；遗传。2.病理（补充）基本病理变化关节滑膜的慢性炎症。早期：滑膜充血、水肿，炎细胞浸润，纤维蛋白渗出。中期：滑膜滑边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐
8、渐覆盖于关节软骨表面。后期：关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直。（二）临床表现（有补充）2045岁女性为多对比：强脊20 30男（16 30岁大纲数值）。1.常见的局部症状：隐痛、关节压痛。2.晨僵：受累关节多为双侧、对称性，近侧指间关节常见。持续1 小时（对比：OA晨僵时间6周）。2.3个或3个以上关节肿（6周）。3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）。4.对称性关节肿（6周）。5.皮下结节。6.手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。7.类风湿因子阳性（滴度1：32）。确诊需具备四条或四条以上。记忆口诀1123（TANG）1个症状晨僵1个体征皮下结节2个
9、辅助检查RF+X线3个特点多个、对称性、小关节肿胀（六）治疗1.药物分为三线。第一线：NSAIDs。第二线：抗疟药，金盐制剂，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酞胺，中药；第三线药物：激素。病情较轻，进展较慢：先一线，必要时联合二线。病情严重，进展较快：一、二线联合，早期给予小剂量激素。2.手术早期受累关节滑膜切除术；也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术；晚期关节成形术或人工关节置换术。大骨节病病因与病理（补充）以软骨坏死为主要改变的地方性疾病，在我国北方又称为柳拐子病侏儒状，步态不稳。以潮湿寒冷的山谷地区多见。1.病因：摄入带有败病真菌的麦子和面粉而引起，是一种慢性食物中毒。2
10、.病理全身性，但以负重较大及活动较多的部位如跟骨、距骨、腕骨、胫腓骨下端、股骨等最显著。主要变化：发育障碍及变形首先侵犯骨髓软骨板，然后累及关节软骨，发生明显的营养不良性变化。由于髓板软骨被破坏，骨髓早期融合，长骨过早停止生长，因而患骨短缩，指骨骨髓比正常早闭合6-7 年。关节软骨也出现类似病变。晚期：软骨边缘明显骨质增生，滑膜绒毛样增生，脱落后形成游离体，骨小梁排列紊乱，骨髓腔内可见坏死灶和囊腔。由于受到机械应力影响，骨端粗大变形。血友病性关节炎病因与病理（补充：根据黄家驷外科学）遗传性凝血因子VIII,IX,XI缺乏凝血异常轻微活动，关节内出血经久不凝，刺激滑膜关节炎。血友病关节炎【实战演
11、习】下列与骨关节炎有关的是A.焦磷酸钙B.肥胖C.HLA-B27D.RFE.血尿酸增高【答案】B强直性脊柱炎最初始的病理损害发生于A.骶髂关节B.髌骨关节软骨C.软骨下骨D.十字韧带E.关节囊【答案】A男性，28岁，腰背痛10年，开始时腰骶部疼痛向双臀部放射。曾在县医院诊断为腰椎间盘突出症。后腰骶部痛减轻，背痛加重，并逐渐出现驼背畸形，双髋活动部分受限，上三楼后气喘、呼吸困难。检查发现脊柱活动明显受限，肺活量明显减少，Thomas征阳性，血液检查RF（-），AS0：200U，ESR：54mmh。初步诊断应首先考虑A.类风湿性关节炎B.风湿性关节炎C.强直性脊柱炎D.脊柱结核E.肥大性脊柱炎【答
12、案】C骨性关节炎最先出现病理改变的关节组织是A.骨组织B.软骨组织C.滑膜组织D.韧带E.关节囊【答案】B强直性脊柱炎的X线表现特点A.常蔓延数个椎体，晚期增生明显，骨性融合成块B.常累及多数椎骨，多同时伴有双骶髂关节病变。晚期韧带钙化呈“竹节样”，椎体无破坏C.累及单个椎体，椎间隙正常，常有椎弓根破坏D.椎体破坏，可有死骨，椎体压缩呈楔形，椎间隙变窄E.骨质增生及间隙变窄，椎体边缘硬化，无骨质破坏【答案】B女性，70岁，双膝关节疼痛10年余，加重1年，行走较长距离后疼痛感加重。查体：双膝关节内翻，浮髌试验（-），X线片可见内侧关节间隙狭窄、周缘骨赘形成。最有可能的诊断A.骨性关节炎B.类风湿
13、性关节炎C.强直性脊柱炎D.化脓性关节炎E.创伤性关节炎【答案】A女性，60岁，全身不适伴多关节对称性肿痛10年，晨起关节僵硬达2小时，活动后逐渐缓解。近2年患者病情加重，行走困难。查体：双手尺偏、钮扣指畸形，双膝关节轻度肿胀、屈曲挛缩畸形。血常规检查WBC轻度升高，血沉60mmh，RF阳性。最可能的诊断是A.类风湿性关节炎B.骨性关节炎C.痛风症D.色素绒毛结节性滑膜炎E.创伤性关节炎【答案】A在类风湿性关节炎中，最先受累的组织是A.骨组织B.软骨组织C.滑膜组织D.韧带E.血管翳【答案】C50岁以上髋关节骨关节炎病人有明显疼痛和运动障碍者，应首选A.髋关节融合术B.截骨术C.人工关节置换术
14、D.关节清理术E.钻孔减压术【答案】CA.阿司匹林、消炎痛、布洛芬B.强的松、氢化可的松C.青霉素G、头孢类D.柳氮磺吡啶、氯喹E.中药类，如雷公藤等（1）治疗类风湿性关节炎的一线西药是【答案】A（2）治疗类风湿性关节炎的三线西药是【答案】B（3）具有缓解类风湿性关节炎作用的二线西药是【答案】DA.常蔓延数个椎体，晚期增生明显，骨性融合成块B.常累及多数椎骨，多同时伴有双骶髂关节病变。晚期韧带钙化呈“竹节样”，椎体无破坏C.累及单个椎体，椎间隙正常，常有椎弓根破坏D.椎体破坏，可有死骨，椎体压缩呈楔形，椎间隙变窄E.骨质增生及间隙变窄，椎体边缘硬化，无骨质破坏（1）脊柱骨性关节炎【答案】E（2
15、）强直性脊柱炎【答案】B女性，45岁，双手腕关节及掌指关节肿痛3个月。无明显的外伤史，晨起后双手关节僵硬、握拳不紧。1.最有可能的诊断A.骨性关节炎.B.结核性关节炎C.化脓性关节炎D.类风湿性关节炎E.强直性脊柱炎【答案】D2.最有可能出现异常的实验室检查A.血沉B.血细胞计数C.红斑狼疮细胞D.类风湿絮状沉淀试验E.抗链球菌溶血素“0”滴定度【答案】A3.最合适的治疗是A.激素B.抗疟疾药、金制剂C.免疫抑制剂，如环孢素D.中医中药E.免疫调节药+非甾体类抗炎药【答案】E运动系统畸形【大纲要求】1.平足症*临床表现与诊断2.外翻*临床表现与诊断3.脊柱侧凸*病因与病理一、平足症临床表现及诊
16、断早期：距小腿关节（踝关节）前内侧疼痛，长时站立或步行加重。疼痛关节外面肿胀，以足舟骨结节处为甚，双足跟腱呈八字形。白粉染纸及足印检查足印纵弓空缺部分消失，跖中部变宽。X线：足弓消失，跟骨纵轴与距骨纵轴角变大，12岁以后显示骨桥形成。二、踇外翻临床表现与诊断第一跖骨内翻，踇趾斜向外侧。与站立过久，行走过多，经常穿高跟鞋或尖头鞋有关。对称性。踇趾的跖趾关节轻度半脱位，内侧关节囊附着处有骨赘形成。第1跖骨头的突出部分皮肤增厚，皮下产生滑囊，如红肿发炎，则成为踇滑囊炎。严重者踇趾的跖趾关节可产生骨关节炎，引起疼痛。第2、3跖骨头跖面皮肤形成胼胝。第2趾近侧趾骨间关节处背侧皮肤可形成胼胝或鸡眼。三、脊
17、柱侧凸病因与病理七版外科学P902-903（一）病因1 .非结构性：（ l ）姿势性（ 2 ）瘾症性（ 3 ）神经根受刺激： 椎间盘突出； 肿瘤 （ 4 ）炎症（ 5 ）下肢不等长（ 6 ）髋关节挛缩2.结构性：（1）特发性：原因不明，最常见（75%一 80%）。（2）先天性。（ 3 ）神经肌肉型。 （4）神经纤维瘤病合并（2 %）。（5）间叶组织异常合并：40%75%的Marfan 综合征合并。（6）骨软骨营养不良合并：侏儒症、粘多糖蓄积病。（7）代谢性障碍合并：佝偻病、成骨不全、幼年性骨质疏松症。（8）脊柱外组织挛缩：脓胸或烧伤后瘢痕。【补充】Marfan 综合征又名蜘蛛指（趾）综合征,属
18、于一种先天性遗传性结缔组织疾病,为常染色体显性遗传,有家族史。主要表现：骨骼、眼和心血管系统受累。（二）病理【实战演习】下述属于结构性脊柱侧凸的为（）。A.特发性脊柱侧凸B.脊髓灰质炎所致的脊柱侧凸C.先天性脊柱侧凸D.代谢性骨病合并脊柱侧凸E.以上都是【答案】E下述姿势性扁平足的临床表现中哪项是错误的（）。A.行走过多，站立过久时足痛B.前足横弓塌陷，稍外翻C.站立时重力线落于足跟之外侧D.足印的腰部增宽E.足底部软组织压痛【答案】C【解析】足跟之内侧。踇外翻畸形描述错误的是（）。A.第1、2跖骨夹角超过10B.跖趾关节突出部有足囊炎C.第2、3跖骨头下形成胼胝D.第1跖骨外翻，足趾向外倾斜E.足的横弓和纵弓异常【答案】D【解析】第一跖骨应处于内翻。
