1、施工安全验收表总和基坑支护工程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)基坑支护安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称：序号验收项目技 术 要 求验收结果1临边防护基坑深度不超过2米的可采用1.2高栏杆防护，深度超过2米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基坑边口的距离不得小于50厘米。2坑壁支护坑槽开挖时设置的边坡应符合安全要求；坑壁支护做法及地下管线的加固措施必须符合施工方案要求；支护设施产生变形应有加固措施。3排水措施基坑施工应按方案设置有效的排水措施，深基坑施工采用坑外降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施。4坑边荷载基坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等应符合
2、施工方案要求。机械设备施工与基坑边距离不符合安全要求时，应有具体措施。5上下通道基坑施工必须设专用上下通道，通道的设置必须满足安全施工要求。6土方开挖应按施工方案和规程挖土，不得超挖。机械作业位置应稳定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。7基坑支护变形监测基坑支护结构应按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管线、道路应进行沉降观测，并有记录。8作业环境作业人员应有稳定、安全的立足处；垂直、交叉作业时应设置安全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具。验收结论意见验收人员项目经理：技术负责人：施工员：安全员： 验收日期： 年 月 日（注：基坑施工阶段每半月验收一次）第 三 卷模板工程工程
3、名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)模板支架验收记录表项目名称搭设部位 高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性技术交底情况安全交底情况钢管扣件进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量检测情况外观质量检查情况检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30mm板底+30mm步 距+50mm立杆垂直度0.75%且60mm扣件拧紧40-65Nm立杆基础扫地杆设置拉结点设置立杆搭接方式纵、横向水平杆设置剪刀撑垂直纵、横向水平（高度4m）其 他施工单位检查结论结论： 检查日期： 年 月 日检查人员： 项目技术负责人： 项目经理：监理单
4、位验收结论结论： 验收日期： 年 月 日 专业监理工程师： 总监理工程师：（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼；模板支架高度大于等于8m的，必须编制高大支模架专项施工方案且经专家论证，验收合格报区安监站备案后方可浇筑砼。）模 板 拆 除 申 请 审 批 表施工单位工程名称拆除部位拆除日期拆除部位砼设计强度等级拆除部位砼试块实际强度（Mpa）拆除理由审批意见申请人：（项目经理签字） 批准人：（项目总监理工程师签字）说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合混凝土结构工程施工及验收规范（GB50204-92）第2.4.1条或第2.4.2条规定后，才能进行。
5、（注：后面应附上该部位的拆模试块抗压强度检测报告）第 四 卷“三宝”“四口”防护工程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)“三宝”、“四口”防护安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称： 施工部位：序号验收项目技 术 要 求验收结果1安全帽安全帽应使用符合GB2811-89标准的产品，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽。2安全网安全网必须有产品生产许可证和质量合格证及建筑安全监督管理部门发放的准用证。3安全带安全带应使用符合GB6095-85标准的产品，生产厂家须经劳动部门批准。4电梯口、电梯井口防护楼梯口设置1.2米高防护栏杆和30厘米高踢脚杆，杆件里侧挂密目式安全网，电梯井口设置1.2米
6、1.5米高防护栅门，其中底部18厘米为踢脚板，电梯井内自二层楼面起不超过二层（不大于10米）拉设一道平网，防护设施定型化、工具化，牢固可靠。5预留洞口、坑井防护1.5米2以内的预留洞口、坑井须用固定盖板防护，1.5米2以上的洞口四周设18厘米高踢脚杆和60厘米、1.2米两道水平杆，杆件里侧用密目式安全网围护，洞口张挂水平安全网，防护设施应形成定型化、工具化。6通道口防护进料（人）通道口、进出建筑物主体通道口和场地内、外道路中心线与建筑物（或外架）边缘距离分部小于5米和7.5米的通道应搭设双层防护棚，各类防护棚应有单独的支撑系统，不得悬挑在外架上。7阳台、楼板、屋面等临边防护阳台、楼板、屋面等临
7、边应设置1.2米和60厘米两道水平杆，并在立杆里侧用密目式安全网封闭，防护设施与建筑物应牢固连接。验收结论意见验收人员项目经理：安全员：有关人员： 验收日期： 年 月 日（注：“三宝”投入使用前验收一次，以后每月检查验收一次，“四口”每个单位工程每层验收一次。）第 五 卷施工用电工程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)施工用电安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称：序号验收项目技 术 要 求验收结果1外电防护在建工程（含脚手架具）的外侧边缘与外电线路的边线小于安全操作距离时必须编制外电防护方案，可采取增设屏障，遮拦、围拦或防护网，悬挂醒目的标志牌等防护措施，防护屏障应用绝缘材料搭设，距
8、离过近防护措施无法实施时，应迁移外电线路。2接地与接零保护系统采用TN-S系统，重复接地不得少于3处，每一处接地电阻不大于10，接地材料应采用角钢、钢管、圆钢，接地线也可与建筑基础接地相连接；保护零线应使用绿/黄双色线，保护零线与工作零线不得混接，同一施工现场电气设备不得一部分作保护接零，一部分作保护接地。3配电箱、开关箱施工现场配电系统应实行三级配电、三级保护，配电箱内应在电源侧装设明显断开点的隔离开关，漏电保护器装设应符合分级保护的原则，配电箱应采用定型化产品，多路配电应明显标识。严禁使用倒顺开关。4现场照明施工现场照明用电应设置照明配电箱，照明电线采用三芯橡套电缆线；灯具的金属外壳及金属
9、支架须接保护零线，灯具安装高度应符合要求，室内线路及灯具低于2.4米的及潮湿场所，手持照明灯必须36V及以下安全用电电源供电。5配电线路架空线路必须设在专用电杆上（砼杆、木杆）并装设横旦绝缘子，采用绝缘导线；架设高度、线间距离、导线截面、档距、相序排列、色标应符合要求。电缆线应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或绑架在脚手架上，电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采用保护措施，严禁使用四芯或三芯电缆外加1根电线代替五芯或四芯电缆以及老化、破皮电缆。6电器装置设备容量大于5.5KW的动力电器必须采用自动开关及降压起动装置，不得采用手动开关控制；各种开关电器、熔断丝的额定值应与
10、其用电设备的额定值相适应，严禁用其它金属丝代替熔丝，电器装置应使用合格产品。7变配电装置配电室内应有足够的操作、维修空间，配电屏（盘）应装设计量仪表、电压表、指示灯，短路、过负荷装置和漏电保护器；系统标识应明显，禁令标志牌齐全，并设置砂箱及绝缘灭火器材。验收结论意见验收人员项目经理：技术负责人：方案编制者：施工员：安全员：电工： 验收日期： 年 月 日（注：临时用电投入使用前验收一次，以后每月至少检查验收一次。）接 地 电 阻 测 试 记 录 表序号接地装置名称、用途及安装情况实测值允许值结论1#总配电箱重复接地10合格2#总配电箱重复接地10合格1#动力分配电箱重复接地10合格2#动力分配电
11、箱重复接地10合格1#照明分配电箱重复接地10合格2#照明分配电箱重复接地10合格1#对焊机专用分配电箱重复接地10合格2#对焊机专用分配电箱重复接地10合格1#塔吊专用分配电箱重复接地10合格2#塔吊专用分配电箱重复接地10合格1#施工电梯专用分配电箱重复接地10合格2#施工电梯专用分配电箱重复接地10合格1#塔吊防雷接地30合格2#塔吊防雷接地30合格1#施工电梯防雷接地30合格2#施工电梯防雷接地30合格1#井架（高度20m）防雷接地30合格2#井架（高度20m）防雷接地30合格1#楼脚手架（高度20m）防雷接地30合格2#楼脚手架（高度20m）防雷接地30合格测试结果合格测试仪型号ZC
12、-8接地电阻表测试人电工日 期（注：上述内容为示例，具体按照工地实际电气设备、设施的具体数量编号每月测试一次）电气设备试、检验凭单和调度记录表序号名 称检验、调试记录允许值结论检验人员： 日期：（注：工程没有此项目可不填）第 六 卷物料提升机（龙门架、井字架）工程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)物料提升机（龙门架、井字架）安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称：序号验收项目技 术 要 求验收结果1制作安装基础及架体安装符合设计要求。2限位保险装置提升机必须设有断绳保护装置、安全停靠装置、超高限位装置，30米以上高架提升机还必须有下极限限位装置、缓冲器和超载限制器，安全装置齐全可靠。
13、3架体稳定1、采用缆风绳固定的须采用直径大于9.3毫米的圆股钢丝绳，提升架高度低于20米时设一组，20米-30米时设2组；缆风绳应对称设置，与地面角度在45-60，地锚应采用不少于2根钢管并列设置，50间距厘米，入土深度大于1.7米，并使用花篮螺丝，开口设保险，绳卡两端均不少于3只，直径相匹配。2、高架提升机必须使用连墙杆稳定架体，连墙杆间距不大于9米，建筑物顶部必须设连墙杆，提升机自由高度不得大于6米，连墙杆与架体与建筑物必须连接可靠，宜采用焊接方式，形成稳定结构，不得连接在脚手架上。4钢丝绳起重钢丝绳不得断股、变形、油芯外露等现象，断丝毛刺、锈蚀不得超过标准；钢丝绳必须设过道保护，下设拖轮
14、以防拖地，上设盖板中间留有观察孔；起重钢丝绳不得有接头，绳卡必须3只以上。5卸料平台卸料平台单独搭设，不得与脚手架连接；平台两侧应设1.2米高防护栏杆和30厘米高踢脚杆，并用密目网封闭；平台板4采用厘米以上厚木板铺设严密、牢固，平台口应设定型化安全门，并有防止安全门外开措施；地面进料口应搭设三面防护棚，并要求50厘米翻边，宽度（低架为3米，高架5米），且为双层棚。6吊篮吊篮应使用合格的定型产品；吊篮两侧应设置高度不低于1米的安全档板或档网，上部应有防护顶板；进出口应设置安全门，并要求定型化、工具化；高架提升机应采用封闭式的吊笼，吊篮提升应使用双根钢丝绳。7架体架体的垂直度不得超过高度的3，且垂
15、直偏不超过20厘米；架体三侧设安全围网，严禁在架体上设置摇臂把杆。8传动系统卷扬机安装应平整、牢固，卷筒上钢丝绳缠绕整齐，并不少于3圈；卷筒边缘设置防止钢丝绳脱出的防护罩；第一个导向滑轮与架体应刚性连接；与卷筒中心的距离应大于卷筒宽度的15倍；滑轮直径与钢丝绳的比值；低架不小于25，高架不小于30；滑轮翼缘不得破损。9联系信号卷扬机操作棚与提升机及卸料平台之间视线应良好，高架提升机应采用电视监控系统；架体外侧应有明显的层次标志，提升机应装设合理、准确的信号装置，方便司机与各楼层联系；高架提升机还应有通讯联络装置。10卷扬机操作棚卷扬机应搭设操作棚，并有防雨和防落物的双重防护，防落物棚应设50厘
16、米翻边。11避雷提升机高度超过相信避雷装置保护范围时，应设避雷装置，避雷针高度为12米，接地电阻值不大于10，并与施工现场临时用电保护接零系统贯通。验收结论意见验收人员项目经理：技术负责人：施工员：安全员：有关人员： 验收日期： 年 月 日（注：每台井架安装完成后分别验收一次，以后每月至少检查验收一次。）第 七 卷外用电梯（人货两用梯）工程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)外用电梯安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称：序号验收项目技 术 要 求验收结果1安全装置吊笼应设有安全装置即断绳保护装置和限速器，当悬挂或支撑装置在工作时失去作用或吊笼失控超速的情况下，安全装置能将吊笼制停。吊
17、笼门应设有电气或机械式连锁装置。2安全防护卸料平台两侧应有1.2米高的防护栏杆和踢脚杆并用密目网；每层卸料口必须设防护门，并有防止外开措施，要求定型化、工具化；平台应4采用厘米以上木板或防滑钢板铺设，严密牢固；地面进料口必须有自落式防护门，架体三侧应搭设牢固防护棚；低于30米电梯宽度不小于3米；高于30米电梯，宽度不小于5米；防护棚应双层，间距60厘米，上层还应设50厘米翻边。3司机每班作业前应按规定进行试边，同时建立司机接班制度，做好记录，司机必须持证上岗。4荷载严禁超载运行，荷载应均匀是以前在设置起重量限制器，当重量与人数超过规定时，限制器动作自动停止提升；载人外用电梯必须设置平衡重。5架
18、体稳定架体的基础、附着装置必须符合说明书和施工方案要求，附着装置不得与脚手架连接，架体垂直度应在说明书规定的范围内。6联络信号电梯司机与各楼层应有准确的联络信号，可采用低压电铃方式。7电气安全外用电梯的控制箱、电器线路、电气设备、绝缘情况应符合有关规定的要求；控制箱应装设漏电保护器。8避雷当电梯高度超过相信避雷装置的保护范围时，应设避雷装置，避雷针高度应为12米，接地装置可靠，接地电阻不大于10，并与施工临时用电的保护接零系统贯通。验收结论意见验收人员安装单位：使用单位：安全监督管理部门： 验收日期： 年 月 日（注：每台电梯安装完成后分别验收一次，以后每月至少检查验收一次。）第 八 卷塔吊工
19、程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)塔吊安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称：序号验收项目技 术 要 求验收结果1力矩限制器塔吊必须装设灵敏可靠的力矩限制器，当达到额定起重力矩时，限制器发生报警信号；当起重力矩超过额定值的8%时，限制器应切断上升和增幅电源。2限位器塔吊根据不同型号应装设行程限位（包括小车和驾驶室限位）起重变幅限位和起重超高限位，并灵敏有效。3保险装置塔吊吊钩应设置防止吊物滑脱的保险装置，卷扬机卷筒应设防止钢丝绳滑脱的保险装置。当爬样高度超过5米，结构内部距离大于1.2米时，应设护圈。4架体稳定架体的基础安装和附着必须符合说明书和方案要求，架体的垂直偏差应在说明书规
20、定的允许范围内，架体附着装置不得与脚手架连接，行走式塔吊必须安装齐全的防风夹轨器，保证塔吊非工作力作用下静止状态。5钢丝绳钢丝绳不得有断股、绳芯外露、变形、严重锈蚀等现象，断丝及磨损必须在允许范围内，绳卡固定符合要求。6塔吊指挥塔吊指挥，司机必须扶持证上岗，高塔应使用旗语或对讲机。7路基与轨道路基应坚实平整、无积水，枕木道钉应坚固，道轨接头螺栓齐全，接头应错开1.5米，接头下垫枕木，枕木不得松动；道轨轨距误差不超过1，并不超过6毫米，平整度误差超过1，接头空隙不大于4毫米，高差不大于2毫米。8电器安全行走式塔吊必须设置有效的卷线器；塔吊上任何部位与架空输电线路应保持安全距离；1KV以下垂直1.
21、5米，水平1米；115KV垂直3米，水平1.5米。塔吊应做好避雷接地装置，电阻不大于10，并与施工现场临时用电的保护接零系统贯通。9多塔作业外于低位的塔吊臂架端部与另一台塔吊的塔身之间至少应有2米的安全距离，处于高位的塔吊（吊钩升到最高点）与低点塔吊的垂直距离在任何情况下不得小于2米。验收结论意见验收人员安装单位：使用单位：安全监督管理部门： 验收日期： 年 月 日（注：每台塔吊安装完成后分别验收一次，以后每月至少检查验收一次。）第 九 卷起重吊装工程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)起重吊装安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称：序号验收项目技 术 要 求验收结果1起重机械起重机有
22、可靠有效的超高限位器和力矩限制器，吊钩有保险装置。起重机和起重扒杆作业前应进行试吊。2钢丝器与地锚钢丝绳必须符合有关要求，磨损、断丝不得超标。缆风绳安全系数必须大于3.5，滑轮、地锚的设置符合方案要求。3吊点起重吊点符合设计规定，所用的索具、钢丝绳规格、型号、绳径倍数须符合规范要求。4吊装指挥高处作业应有可靠的信号传递。5地耐力起重机作业路面的地耐力必须符合说明书要求，如达不到要求应采取相应的铺垫加强措施。6起重作业被吊物件应明确重量，不得不明吊重或超载作业。7高处作业吊装作业必须设置防坠落措施，作业人员应系安全带并悬挂牢固、可靠，人员上下应设置人员专用爬梯、斜道。8作业平台起重吊装作业人员须
23、有可行的立足点，作业平台应用4厘米厚以上木板或防滑钢板铺设，临边防护应符合要求。9构件堆放构件堆放应整齐，楼板堆放不得超过1.6米，其它构件堆放不得超过有关规定，大型构件堆放应有稳固措施。10警戒吊装作业场所应设置警戒线、悬挂警戒标志。验收结论意见验收人员 验收日期： 年 月 日（注：每台起重吊装机械就位后起吊前分别验收一次。）起 重 机 械 验 收 试 吊 记 录 表施工单位： 工程名称： 起重机型号：序号验收项目技 术 要 求验收结果1试吊环境试吊应在晴朗天气进行，风速应小于五级，场地应平整、坚实，倾斜度不得大于5/1000，在起重臂（杆）起落及回转半径内无障碍物。2空载试验下列各试验动作
24、须重复进行不少于3次：吊臂、吊钩要作起落、升降到规定的极限位置；回转机构向左右各回转360度；前进、后退，在原地向左、右各90度转弯；各仪表、信号应显示正常，安全控制装置应灵敏有效，运转部位应无异响、过热现象。3满载试验力矩限制器自检功能必须灵敏有效，额定载荷试验以最低和最高速度进行提升、制动、变幅、回转、行走试验，重复次数不得少于2次；试验过程中各项动作应连续进行。4超载试验以起重机额定起重量的110%进行超载动态试验，试验程序参照满载试验要求。动态试验后将起重量增加到125%，提升到离地20厘米高度处，重物在空中停留时间不得少于10分钟，重物与地面距离应保持不变。验收结论意见验收人员 验收
25、日期： 年 月 日（注：每台起重吊装机械就位后正式吊装前试吊一次并记录。）起 重 机 械 作 业 试 吊 检 验 记 录 表施工单位： 工程名称： 起重机型号：试吊检验记录情况试吊结论意见试吊人员 验收日期： 年 月 日第 十 卷施工机具工程名称： (注：本分封面要求用彩色纸张打印)平刨安全技术要求和验收表施工单位： 工程名称：序号验收项目技 术 要 求验 收 结 果1安全装置平刨传动部位设防护罩，刨机设护手装置并固定牢固，严禁使用多功能木工机械。2控制箱及线路设专用控制箱、单机漏电保护器（漏电动作电流30MA）电箱要防雨、防潮、清洁无杂物，电动机外壳接保护零线，线路接头连接牢固，绝缘良好、无破损、无漏电。3各部件紧固情况刨刀无裂纹，坚固刨刀、电机、轴承座、护手装置、防护罩及各部件的螺丝，不应松动。4传动装置传动皮带或链条松紧应适宜，并有防护装置。5润滑活动轴销、轴承按润滑表规定执行。6运转察听电机转动机件应运转平衡、无异常响声和振动，发现下列情况应停用报修：1、电机起动困难；2、合闸有嗡嗡声；3、运转有异常振动响声；4、轴温超过60度。验收结论意见验收人员 验收日期： 年 月 日（注：每台机械投入使用前分别验收一次，以后每月至少检查验收一次。）圆盘机安全技术要求和验收表施工单位
