1、执业药师考试 专业知识二 第十单元 抗菌药物第十单元抗菌药物 第一节青霉素类抗菌药物 （一）青霉素类抗菌药物【大纲】（一）青霉素类1.药理作用和临床评价（1）分类和作用特点（2）典型不良反应和禁忌证（3）具有临床意义的药物相互作用2.用药监护监护要点3.常用药品的临床应用青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苄星青霉素、阿莫西林克拉维酸钾的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格一、药理作用与临床评价（一）作用特点作用机制干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形，死亡。我们会反复用到的一张图TANG作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。PBPs是细菌细
2、胞壁合成过程中的酶。青霉素类竞争性地与酶活性位点结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，杀灭细菌。青霉素类繁殖期杀菌剂对处于繁殖期细菌作用强；对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱。主要用于：G+、G-球菌及某些G-杆菌感染。注意：多数G-杆菌无效！有效的是【前后联系TANG】氨基糖苷类。【主要药物青霉素适应证】（1）首选：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；不产青霉素酶的葡萄球菌感染；与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；白喉；炭疽；破伤风、气性坏疽；梅毒；钩端螺旋体病；回归热。青霉素【TANG 原创】废草溶了长葡萄，白炭破气也能好。勾搭梅毒回
3、归热，下治淋病上流脑。（2）亦可用于：流行性脑脊髓膜炎；放线菌病；淋病；奋森咽峡炎；莱姆病；多杀巴斯德菌感染；鼠咬热；李斯特菌感染；除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；预防感染性心内膜炎。（二）典型不良反应1.过敏反应严重过敏反应在各种药物中居首位，与剂量无关。过敏性休克、血清病型反应。溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。2.吉海反应（赫氏反应）治疗梅毒、钩端螺旋体病时，致症状（寒战、咽痛、心率加快）加剧病原体死亡所致。处理联合应用糖皮质激素。3.其他大剂量应用脑脊液药物浓度过高青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）。大量应用青霉素类钠盐高钠血症心力衰竭。大量应用青霉
4、素类钾盐高钾血症、钾中毒反应。长期、大剂量用药菌群失调，出现二重感染（由念珠菌或耐药菌引起）。肌内注射区周围神经炎。【注意事项】（1）过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。（2）妊娠期妇女仅在确有必要时使用。少量从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。【用法与用量】及【制剂与规格】第一阶段，基础班，均暂不讲授。极有可能，永不复习。TANG（三）禁忌证有青霉素类药物过敏史，或青霉素皮试阳性者。（四）药物相互作用与氨基糖苷类混合后，两者抗菌活性明显减弱两药不能置于同一容器内给药。二、用药监护（一）用药前必须询问过敏史并作皮试选用250500U/ml的青霉素溶液皮内注射0.050.1m
5、l，做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。【关于皮试强调几个注意点】（1）无论何种给药途径（口服、肌内或静脉注射）都须做。（2）20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。（3）过敏性休克皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案属于时间依赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小不需要轰轰烈烈，平平淡淡的维持即可【TANG】；血浆药物浓度低于MIC（最小抑菌浓度）时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当TMI
6、C%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。血浆半衰期较短仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素的有效血浆浓度可维持5h最有效的给药方法为：每日分次给药，每隔6h给药1次。几乎无抗生素后效应和首剂现象。（三）选择适宜的溶剂和滴速（1）溶剂应选择0.9%氯化钠注射液（pH5.07.5）。不可与酸性较强（pH3.55.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂失去效价并易致过敏性反应。（2）小容积、短时间单剂量不宜超过200ml；静脉滴注时间不宜超过1h既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。（3）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。（四）监护特殊反应（1）全身
7、大剂量应用可引起青霉素脑病腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。不可用于鞘内注射。（2）大量应用青霉素钾盐高血钾症，心脏停搏；钠盐高钠血症、低钾血症和代谢性碱中毒。三、主要药品【青霉素】已讲。【青霉素类药物】1.天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。【青霉素类药物】1.天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。2.半合成青霉素（1）青霉素V耐酸，可口服；（2）甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林产青霉素酶的金黄色葡萄球菌；（3）氨苄西林、阿莫西林广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌；（4）羧苄西林、哌拉西林某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。（5）抗G-杆菌美
8、西林、替莫西林。半合成青霉素原创记忆口诀（TANG）青耐酸口服好爽；羧苄哌拉铜绿能抗。氨苄阿莫号称广谱，产酶就用甲苯氯双。氨苄西林【注意事项】只强调独特的可考点，其他同青霉素。传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤避免使用易发生皮疹。阿莫西林【适应证】用于不产-内酰胺酶菌株所致感染；与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。【注意事项】传染性单核细胞增多症避免使用皮疹。哌拉西林【适应证】（1）敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的感染。（2）与氨基糖苷类联合粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。苄星青霉素预防风湿热复发，和控制链
9、球菌感染。-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。与青霉素类组成复方制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏提高抗菌活性和效果。阿莫西林克拉维酸钾【模拟测试自己做题】1.与青霉素相比，阿莫西林A.对革兰阳性细菌的抗菌作用强B.对革兰阴性杆菌作用强C.对-内酰胺酶稳定D.对耐药金葡菌有效E.对绿脓杆菌有效正确答案B答案解析氨苄阿莫号称广谱，对革兰阴性杆菌作用强。2.对-内酰胺酶有抑制作用的药物是A.阿莫西林B.亚胺培南C.氨曲南D.克拉维酸E.替莫西林正确答案D答案解析-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。C型题（3-5题共用题干）患者男性，29岁，阴茎头部出现下疳两个月就诊。有不洁性接
10、触史。临床诊断为梅毒。立即给予青霉素注射治疗，十分钟后患者出现心慌气短，全身皮疹、呼吸急促，查体：血压85/60mmHg，脉率110次/分。3.该患者目前发生了A.特异质反应B.过敏反应C.反跳现象D.吉海反应E.心血管不良反应正确答案B答案解析通过患者出现皮疹、呼吸急促血压下降，脉率加快可知是过敏反应。4.患者出现上述表现的原因最可能是A.药物剂量过大B.给药方式错误C.未做皮肤过敏试验D.使用药物缺乏针对性E.患者体质特殊正确答案C答案解析出现过敏反应最可能的是未做皮肤过敏试验。5.下一步的处理，最重要的是A.减少药物剂量B.给予糖皮质激素C.吸氧，给予普萘洛尔D.给予肾上腺素E.换用头孢
11、类药物正确答案D答案解析过敏反应首选肾上腺素，控制不住再给糖皮质激素。【多项选择题】6.青霉素可用于A.治疗草绿色链球菌所致的心内膜炎B.治疗钩端螺旋体病C.治疗真菌感染D.治疗革兰阴性杆菌引起的感染E.治疗溶血性链球菌所致的扁桃体炎、大叶性肺炎正确答案ABE答案解析青霉素对真菌感染、大部分革兰阴性杆菌引起的感染无效。7.青霉素的抗菌谱为A.G+和G-球菌B.G+杆菌C.螺旋体D.支原体、立克次氏体E.G-杆菌正确答案ABC答案解析支原体、立克次氏体四环素类；G-杆菌氨基糖苷类、头孢类。第二节头孢菌素类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点同青霉素。属于繁殖期杀菌剂。机制与青霉素类相同与
12、细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，导致细菌细胞壁合成障碍。头孢菌素分类特点及应用比较【重要TANG】分类代表药物特点与应用第一代头孢拉定、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄G+菌：较第二代略强，显著超过第三代；G-杆菌：较第二、三代弱；对青霉素酶稳定，但对-内酰胺酶稳定性较差；肾毒性：有。与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加；血清半衰期短，脑脊液中浓度低；适用于轻、中度感染。第二代头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯G+菌：较第一代略差或相仿；G-菌：较第一代强。对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；对多种-内酰胺酶：较稳定；肾毒性：较
13、小。第三代头孢噻肟、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮头孢克肟、头孢泊肟酯对G+菌较第一、二代弱；对G-菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用；对-内酰胺酶高度稳定；血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；肾毒性：基本无；适用于：严重感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。第四代头孢吡肟G+菌、G-菌、厌氧菌广谱，增强了抗G+菌活性；抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强；对-内酰胺酶稳定；半衰期长；无肾脏毒性；用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染。第五代头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普超广谱，对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效；对-内酰胺酶尤其超广谱-内酰胺酶（ESBLs）稳定
14、；无肾毒性。【简化记忆TANG】五代头孢的特点G+菌G-菌对-内酰胺酶肾毒性头孢菌素第一代强弱不稳定大第二代不如第一代增强较稳定较小第三代弱强，铜绿假单胞菌有效高度稳定基本无第四代广谱（完美）强稳定无第五代超广谱超完美（TANG）（二）典型不良反应1.过敏反应发生率远低于青霉素。皮疹、瘙痒、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。2.双硫仑样反应特别重要！ 3.血液系统中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。4.神经系统头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。5.抗生素相关性腹泻、二重感染。【提前掌握】双硫仑样反应
15、头孢菌素+酒精皮肤潮红、头晕、头痛、晕厥、口中有大蒜气味、呼吸困难、心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。 【双硫仑样反应为什么？】部分头孢菌素存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积， 双硫仑反应预防和处理： （1）用药期间或之后57日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁与含乙醇的药物合用。 （2）处理立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿，血管活性药。 （三）禁忌证头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。（1）对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏。对青霉素类、青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏。（2）使
16、用某种头孢皮试结果代替其他的做法不妥。（3）严重过敏反应的处理肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药、吸氧。 （四）药物相互作用1. 与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内同青霉素。2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。3.头孢曲松应单独给药与多种药物存在配伍禁忌。二、用药监护（一）用药前须知药物过敏反应史并做皮试 （二）时间依赖型，每日分次给药同青霉素。 （三）长期应用时应注意监测凝血功能监测血象、凝血功能及出血症状。不宜与抗凝血药联合应用。长期应用（10日以上），宜补充维生素K、复方维生素B。（四）把握在围术期合理预防性应
17、用抗菌药物 5个问题： （1）给药途径?（2）给药时间?（3）需否重复给药？ （4）预防性用药的比例?（5）选择何种抗生素？ （1）给药途径?静滴。以小容积量溶剂稀释，在短时间（30min）滴注。（2）给药时间?术前0.52h保证尽快达到血浆峰浓度，保证手术部位在切开而可能有细菌植入时有足够的血浆药物浓度。术后不宜超过1天尽可能缩短。（3）需否重复给药？不应无原则持续给药单剂给药与多剂给药相比，效果无明显差异。有时（手术时间超过抗菌药物的血浆半衰期，手术超过3h、出血量3000ml）需重复给药。（4）预防性用药的比例?不得超过手术病例总数的30%。（5）选择何种抗生素？必须选择杀菌剂头孢菌素类
18、、青霉素类、林可霉素类、糖肽类（万古/去甲万古）。A.对内酰胺类抗菌药物过敏的葡萄球菌、链球菌感染者克林霉素；B.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古/去甲万古。C.G-杆菌氨曲南；三、主要药品大幅删减（90%），只保留关键不同点。TANG1.头孢唑林一代2.头孢氨苄一代3.头孢拉定一代4.头孢呋辛二代5.头孢克洛二代6.头孢地尼三代，避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。7.头孢克肟 三代8.头孢噻肟三代，可作为儿童脑膜炎的选用药物。9.头孢曲松三代，不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿；严禁与含钙注射液混合（尤其儿童）增加发生结石的危险。10.头孢哌酮舒巴坦三代，主
19、要经胆汁排泄。11.头孢他啶三代，加入万古霉素后，会出现沉淀。必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。12.头孢吡肟四代。【模拟测试自己做题】最佳选择题1.对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌作用弱的药物是 A.第一代头孢菌素 B.第二代头孢菌素C.第三代头孢菌素D.第四代头孢菌素E.第五代头孢菌素正确答案A答案解析2.长期大剂量应用头孢菌素类抗菌药物的患者，应注意适当补充A.维生素A和维生素D B.维生素B和维生素KC.维生素C和烟酸D.维生素E和叶酸E.维生素B12和叶酸正确答案B，头孢类抑制肠道正常菌群，减少维生素K的合成出血。3.围术期预防性用药宜采用的给药途径是A.口服B.肌内注射C.静脉滴注D
20、.皮下注射E.动脉注射正确答案C答案解析围术期预防性用药宜采用的给药途径是静脉滴注。4.围术期预防性用药的起始给药时机是A.术前24小时B.术前0.52小时C.术中D.术后0.52小时E.术后24小时正确答案B答案解析围术期预防性用药的起始给药时机是术前0.52小时。5.类清洁手术切口预防性应用抗菌药物的比例不得超出手术病例总数的A.70%B.60%C.50%D.40%E.30%正确答案E答案解析类清洁手术切口预防性应用抗菌药物的比例不得超出手术病例总数的30%。多项选择题6.关于第二代头孢菌素，以下说法正确的是 A.对革兰阳性性菌的作用较第一代强B.对厌氧菌和铜绿假单胞菌抗菌活性强C.对铜绿
21、假单胞菌无效D.肾毒性比第一代增加E.对多种-内酰胺酶较稳定正确答案CE【再次强调TANG】五代头孢的特点第三节其他-内酰胺类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制与青霉素类相同。本类药物的作用机制与青霉素类、头孢菌素类药相同，为与细菌细胞内膜上主要的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能形成，导致细菌细胞壁合成障碍，细菌溶菌死亡。代表药特点（TANG）1.头霉素类头孢西丁、头孢美唑与第二代头孢菌素类相似，特点：对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，且抗厌氧菌作用强。代表药特点（TANG）2.碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南抗菌谱最广G+菌、G-
22、菌、需氧菌、厌氧菌。对-内酰胺酶高度稳定。可惜！（TANG补充）亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。西司他丁、倍他米隆肾脱氢肽酶酶抑制剂。亚胺培南+西司他丁=泰能。代表药特点（TANG）3.单酰胺菌素类氨曲南氨基糖苷类的替代品。窄谱，仅对需氧G-菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌、大肠埃希菌、沙雷菌、克氏杆菌4.氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢抗菌谱广多种G-菌及厌氧菌。对-内酰胺酶稳定。立即小结TANG代表药特点（TANG）1.头霉素类头孢西丁、头孢美唑对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，抗厌氧菌作用强。2.碳青霉烯类XX培南最广G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。3.单酰胺菌素类氨曲南氨基糖苷类的
23、替代品。窄，仅G-菌铜绿假单胞菌等杆菌。4.氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢广多种G-菌及厌氧菌。（二）典型不良反应1.过敏反应皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。2.维生素K缺乏症（低凝血酶原血症、出血倾向等）、维生素B族缺乏症状（舌炎、口腔黏膜炎、食欲减退、神经炎等）以及抗生素相关性腹泻长时间应用可出现。3.中枢神经系统严重不良反应尤其是亚胺培南西司他丁可引起，如肌阵挛、精神障碍或癫痫发作。（三）禁忌证过敏及对其他-内酰胺类药物有过敏性休克史者。二、用药监护（一）过敏史。（二）时间依赖型每日分次给药。（三）用药过程监护头霉素类氧头孢烯类“双硫仑样”反应。三、主要药品1.头孢美唑2.头孢西丁肾毒性3
24、.头孢米诺4.拉氧头孢5.氨曲南6.亚胺培南西司他丁不适用于脑膜炎治疗7.美罗培南8.厄他培南【模拟测试解析】1.为了保护亚胺培南，防止其在肾中破坏，应与其配伍的药物是A.克拉维酸 B.舒巴坦C.他唑巴坦 D.西司他丁E.苯甲酰氨基丙酸正确答案D。ABC？答案解析亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。而西司他丁属于肾脱氢肽酶酶抑制剂。【配伍选择题】A.阿莫西林B.亚胺培南C.氨曲南D.克拉维酸E.替莫西林2.可作为氨基糖苷类的替代品，与其合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌作用的药物是3.对G+菌、G-菌、厌氧菌均有强大抗菌活性的药物是4.对-内酰胺酶有抑制作用的药物是正确答案2.C 3.B 4.D答案
25、解析氨曲南氨基糖苷类的替代品。碳青霉烯类抗菌谱最广G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。对-内酰胺酶高度稳定。-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等渐被研究开发并与青霉素类组成复方制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏提高抗菌活性和效果。第十单元抗菌药物 （一）青霉素类（二）头孢菌素类（三）其他-内酰胺类（四）氨基糖苷类（五）大环内酯类（六）四环素类 （七）林可霉素类（八）多肽类（九）酰胺醇类 （十）氟喹诺酮类（十一）硝基呋喃类 （十二）硝基咪唑类（十三）磺胺类及甲氧苄啶 （十四）其他（十五）抗结核分枝杆菌药 （十六）抗真菌药第四节氨基糖苷类抗菌药物链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。一、药理作用与临床评价（一）作用特点抑制细菌蛋白质
