1、职业病危害因素检测报告证书编号：检测报告检测编号：样品名称： 受检单位： 检测类型： 技术服务机构年 月 日检 测 报 告 说 明一、本报告无技术服务机构检验检测专用章及骑缝章无效。二、对本报告如有异议者，请于收到报告之日起十五日内向本技术服务机构提出。三、本报告无编制、审核、授权签发人签名无效。四、本检测报告只对所检样品检测项目的检测结果负责。由其他机构和单位采集送检的样品，本技术服务机构仅对送检样品的检测结果负责，不对样品来源负责。五、本报告未经技术服务机构书面批准，不得以任何方式部分复制；经同意复制的复制件，应由技术服务机构加盖公章确认。六、本报告一式两份、一份交受检单位，一份由技术服务
2、机构存档。检测单位：地 址：邮政编码：电 话：传 真：以下为检测结果表格（注：检测结果表格上方必须标明检测项目及检测依据，表格下方必须标明该检测项目评价依据及相应职业接触限值，表格中必须对检测结果进行判定。）示例：检测项目： 氨检测依据： GBZ/T 工作场所空气有毒物质测定 无机含氮化合物检测结果序号采样岗位采样点/采样对象接触时间(h/d)检测结果（mg/m3）CTWA（mg/m3）CSTEL（mg/m3）判定结果合格或者不合格。下同，特殊说明除外。评价依据： GBZ 工作场所有害因素职业接触限值 第1部分 化学有害因素氨 时间加权平均容许浓度（PC-TWA） 20mg/m3 短时间接触容
3、许浓度（PC-STEL） 30mg/m3检测项目：有毒物质（共三个式样）式样一：序号采样岗位采样点/采样对象接触时间(h/d)检测结果（mg/m3）CTWA（mg/m3）超限倍数判定结果合格或者不合格。下同，特殊说明除外。式样二：序号采样岗位采样点/采样对象接触时间(h/d)检测结果（mg/m3）CTWA（mg/m3）CSTEL（mg/m3）判定结果合格或者不合格。下同，特殊说明除外。式样三：序号采样岗位采样点/采样对象接触时间(h/d)检测结果（mg/m3）CMAC（mg/m3）判定结果合格或者不合格。下同，特殊说明除外。检测项目：粉尘总尘序号采样岗位采样点/采样对象接触时间(h/d)检测结
4、果（mg/m3）CTWA（mg/m3）超限倍数判定结果合格或者不合格。下同，特殊说明除外。检测项目：粉尘呼吸性粉尘序号采样岗位采样点/采样对象接触时间(h/d)检测结果（mg/m3）CTWA（mg/m3）超限倍数判定结果合格或者不合格。下同，特殊说明除外。检测项目：粉尘游离二氧化硅含量序号采样岗位采样点粉尘种类接触时间(h/d)检测结果(%)判定结果1.属矽尘；2.否矽尘（填写具体的粉尘名称）检测项目：物理因素超高频辐射序号测量地点/对象 波型分类接触时间(h/d)测量结果功率密度(mW/cm2) 电场强度(V/m)判定结果123均值检测项目：物理因素高频电磁场序号测量地点/对象设备工作频率(
5、f，MHz) 接触时间(h/d)测量结果判定结果电磁场强度123均值电场强度(V/m)磁场强度(A/m)检测项目：物理因素工频电场序号测量地点/对象接触时间(h/d)电场强度(kV/m)判定结果123均值检测项目：物理因素激光辐射序号测量地点/对象光谱范围波长(nm)接触时间(h/d)测量结果照射量(J/cm2) 辐照量(W/cm2)判定结果测量部位123均值眼皮肤眼皮肤检测项目：物理因素微波辐射序号测量地点/对象波型分类接触时间(h/d)测量结果(W/cm2)判定结果测量部位1238h平均功率密度全身辐射：取头、胸、腹等处的最高值；肢体局部辐射：取肢体（如手，脚）某点的最高值；既有全身，又有
6、局部的辐射，则取除肢体外所测的最高值。检测项目：物理因素紫外辐射序号测量地点/对象紫外光谱分类辐照度(W/cm2)判定结果测量部位EA(UVA)EB (UVB)EC(UVC)Eeff检测项目：物理因素噪声序号测量岗位测量地点/对象接触时间(h/d)测量结果LAeq,T dB(A)LEX,8hdB(A)判定结果123均值备注：当5d/w时，需计算40h等效声级LEX,W。检测项目：物理因素噪声（脉冲）序号测量岗位测量地点/对象测量结果LPeak dB(A)接触次数(n/d)判定结果检测项目：物理因素高温（一）序号测量地点 测量时段接触时间率(%)体力劳动强度测量结果()判定结果湿球温度黑球温度干球温度WBGT指数检测项目：物理因素高温（二）序号测量地点 测量时段接触时间率(%)体力劳动强度测量结果()判定结果WBGT指数WBGT指数平均值 ()时间加权平均WBGT指数头腹踝检测项目：物理因素手传振动序号测量地点/对象接触时间(h/d)测量结果(m/s2)判定结果X轴Y轴Z轴ahw(最大值)4h等能量频率计权振动加速度检测项目：照度序号测量区域测点高度测量结果(lx )照度平均值Eav(lx )照度标准值(lx )判定结果123456主要检测用仪器编 号名 称型 号检验环境条件：温度： 相对湿度： %备注：
