1、药品零售企业经营许可和认证换证申请表doc药品零售企业经营许可和认证换证申请表 企业名称(盖章)： 南岸区XX药店 联 系 人： 张XXX 联系电话： 139XXXXXXXXX 填报日期： 201X 年 X 月 X 日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。2、应附药品经营许可证、药品GSP证书原件及复印件、营业执照复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、
2、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。 3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。 4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。5、如换证时需同时变更药品经营许可证、药品GSP证书项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业换证审批表承办人员核准的内容、事项企业名称南岸区XX药店详细地址重庆市南岸区江溪路XXXX号连锁公司电话无零售企业电话139XXXXXXXX法定代表人林XX企业负责人张XX
3、 质量负责人张XX邮 编400060经营方式零售经济性质单体药店经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品许可证编号渝CXXXXXXXX发证日期201X.X.X有效期自：201X年 X 月 X日至 201X 年X月X日以下内容由食药监分局填写审查情况 承办人： 年 月 日 科室意见 年 月 日分管 领导意见 年 月 日局长意见 年 月 日打印签字打印人： 年 月 日 药品零售企业换证基本情况表企业名称南岸区XX药店隶属单位无药品许可证有效期201X.X.X证号渝CXXXXXXXGSP认证证书有效期201X.X.X证号CQ09-CX-XXXXXXXX经营地址重庆市南岸区江溪路XXXX号经营范
4、围化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品经营方式零售连锁门店单体零售企业药品经营面积80仓储面积常温库阴凉库冷库60155法定代表人林XX学历大专执业药师或技术职称企业负责人张XX学历大专执业药师或技术职称执业中药师质量负责人张XX学历大专执业药师或技术职称执业中药师企业基本情况本药店成立于20XX年，现有员工X人，其中药学专业技术人员名，药学大专人员X名，药学中专人员X名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员X 名，体检合格人员X 名；现经营品种约种；质量管理制度X项；岗位职责X项，企业制度执行情况（很好 ），（无）经营假劣药品情节和后果严重，（无）受处罚未结案，从业人员（全部）持证上岗、（全
5、部）参加年度继续教育培训、（全部）按规定每年健康体检。申办人签字：林XX20XX年X月X日12个月内有无经销假劣药品的问题 无经销假劣药品问题的说明无从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格法人代表林XX女500XXXXXXXXXXXXX大专无企业负责人张XX女500XXXXXXXXXXXXX大专无质量负责人张XX女500XXXXXXXXXXXXX大专无 设施设备情况表药品经营场所设施设备仓库设施设备空调X1冷藏柜X1 质量管理制度目录处方药品销售管理制度收集和查询质量信息管理制度质量事故、质量投诉管理制度中药饮片处方审核、调配、核对管理制度不合格药品、药品销毁管理制度环境卫生管
6、理制度人员健康管理制度药品有效期管理制度药品拆零销售操作规程门店特殊管理的药品和国家有专门要求的药品管理制度填报说明：应提供与经营范围相适应的质量管理制度。 药品零售企业换证现场检查表企业名称南岸区XXX药店申请日期201X.X.X地 址重庆市南岸区江溪路XXX号电 话139XXXXXXXX经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品药品经营面积80平方米仓库面积现场检查验收记录及结论验收组签字：年 月 日企业意见负责人签字：年 月 日备注 存在问题记录表序号存在问题备注 企业负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日 申报资料真实性自 我 保 证 申 明 本单位根据中华人民共和国药品管理法和药品经营许可证管理办法等有关法律的规定，特申请换发药品经营许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。 连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）林XX药店（单体）负责人（私章）林XX 201X年X月X日
