1、广东省医院手术室部建设与管理规范DOCdoc广东省医院手术室（部）建设与管理标准（ 1000 分）检查内容1. 手术室的建设符合国家卫生学标准， 洁净手术部的设计与建设应符合中华人民共和国建设部 医院洁净手术部建筑技术规范及国家其他标准、规范的要求。平面流程图的设计应有医院感控科、手术室护士长的参与，并要广泛征求各方意见。2. 医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，并以提高手术间使用率为原则。手术间与外科床位比约 1：20 25（包括门诊手术间） 。手术间的面积宜2230 60M，骨科、体外循环、心脏手术间不小于40M，各功能辅助间配置及数量应以能快速启动绿色通道，符合手术工作流程为原则
2、。3.手术室的建筑环境与平面布局。一手术室不宜设在首层和高层建筑的顶层, 环境清洁、远离污染源。、建 手术室应自成一区 , 与血库、病理科、供应室、 ICU、手术科室相临近。新建手术室设计上应建立与供应筑室专用的洁污手术器械通道。与手术室根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区（具有空气净化设施的又称为洁净区或洁净手术部）、平面清洁区、污染区。各区域之间有清晰的标志。设无菌区：包括麻醉准备间、手术间（麻醉诱导间）、手术准备间、无菌物品储存间、外科手消毒区、贵计（重仪器房、洁净走廊等。无菌物品必须走洁净通道。清洁区：包括药品储存间、复苏室、办公室、库房、200更衣室、生活区（值班室、会议室、休息室
3、、卫生间）。污染区：包括换鞋前区、器械清洗间、污洗间、分标本存放处、医疗废物暂存处等。洁净区与非洁净区之间，无菌区( 洁净区 ) 、清洁区与污染区三区之间应）设置隔断门， 通往外部的门应采用弹簧门或自动启闭门，手术间的门设置感应门。 目前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合广东省医疗机构消毒供应室（中心）审核验收标准 。洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、 千级、 万级的顺序设置， 并保证高级别洁净手术间处于干扰最小的尽端区域。感染手术间设置 : 综合医院手术室必须设置一间以上的感染或急诊手术间，并有负压或正负压互换机械通气设施。其设置
4、应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。外科手消毒区：至少每 2 4 间手术间设一外科手消毒区。尽可能设于清洁走廊内。刷手池设置非手动开关龙头。水龙头与手术间之比约为 1 2： 1。分市卫生省卫生值评分标准厅审核局审核20流程设计未有感控科、分手术室意见 -20 分与手术床位比手术间数30量过多或不足 -15 分分手术间过小或超大-15 分手术室布局欠合理扣 10分没有洁污手术器械通道。扣 5分洁污分区不明确、各区之间无标志每一项扣 5分。无相应的辅助房每漏一项扣10分无隔断门扣 5 分。80手术间级别与所做手术分 不相符、负压手术间设计不合理每一项 10 分百级、千级、万级的顺序
5、设置不正确扣 10 分。洗手龙头不足、无暖水供应、洗手水未做除菌处理每一项扣 5 分。检查内容刷手用水标准应达到生活饮用水标准，宜除菌处理。有暖水供应。手术室通道：其设计应符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。分为无菌（洁净）通道和清洁通道。各手术间分别与无菌（洁净）通道和污物通道相通。无菌物品必须走洁净通道，运载无菌手术器械的清洁电梯出口可以设在洁净区。医务人员、患者、清洁物品尽量从清洁通道进入，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后通过清洁走道进入污梯，污物电梯出口可以设在清洁通道。人、物电梯不设在洁净区，当只能设在洁净区时，出口处必须设缓冲室。非洁净区至洁净区物流入口处设缓冲室（区）或
6、传递窗。辅助用房：直接为手术室服务的功能用房，包括麻醉准备间、麻醉诱导间、无菌物品储存间、外科手消毒区、器械贮存室（消毒后的）等。一 设立走火通道。有明显的紧急通道标示及不断电的灯箱指示牌和通道方向指示。有完备的灭火装置。、 天花不设人孔（维修） ，地面不设地漏。洁净手术部入口不设空气吹淋室。在换车处设缓冲区，换车不建 在洁净区内进行。筑与 4. 洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求：平洁净手术部由洁净手术间、洁净( 内 ) 走廊、普通手术间、外科手消毒区、辅助用房等组成。面洁净手术间外必须设置洁净走廊。设计洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置， 并保证高级别
7、洁净度的手术（间处于干扰最小的尽端区域。200洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净（内）走廊。洁净区与非洁净区之间应设置隔断门。分负压洁净手术间和 / 或产生严重污染的手术间与其相邻区域之间必须设缓冲间。）（人员及清洁或无菌物品 ( 敷料、器械等 ) 分别从洁净走廊（内走廊）进入不同洁净级别手术间。续）配置手术间的净化级别及数量应根据医院手术种类及数量确定：关节置换手术、 器官移植手术应在 （级）特别洁净手术间 （百级净化） 进行。心脏、骨科等一类手术应在（级） 标准洁净手术室 （千级净化）进行。5. 手术间的建筑材料及装饰。室内建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求。地面应采用耐磨、耐腐蚀、
8、防滑、易清洗、不易起尘与不开裂的材料，以浅底色为宜。内墙面应采用不易开裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墙面必须平整、防潮防霉。墙壁与地面、天花板交界处呈弧形，防积尘。手术间的层高应在 2.8 3.2M ，门净宽不少于 1.4米。不设外窗。、级洁净手术间和普通手术间可设窗，但必须是双层密闭窗。分市卫生省卫生评分 标 准厅审核值局审核通道设计不合理、使用不合理 -5分。电梯位子设计不合理、防火设施不全、走火通20道标识不清、不畅通每分 项扣 5分。无相应的辅助用房5分相关手术未按要求在相应级别的做 5 分10分10建筑材料选择不合理，分 墙壁与地面、天花板交界处未呈弧形每项 5 分检查内容分评分标
9、准值6. 手术室的空气调节与空气净化。30新风口设在机房、无设一手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。新风口不应设在机房， 也不应设在分排风管道排风排向走廊、排气口上方。应设在高出地面5M、水平方向距排风口3M以上的室外。或夹层夹层 10 分。建非洁净手术间不得采用窗式空调。筑与洁净手术间和洁净走廊空气净化应设置至少三级空气过滤，洁净手术间内的回风口必须设过滤网。风口回风口无过滤网 10 分平上方不应超过地面 0.5M，风口下方离地面不应少于0.1M。面市卫生 省卫生局审核 厅审核设静压差：洁净区内不同级别的洁净室之间为8-10Pa 。相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间
10、，应按要计求或按保持由内向外的气流方向，在两室之间保持略大于 0 的压差。 洁净区对与其相通的非洁净区应保持（不小于 10Pa 的正压，洁净区对室外或对与室外直接相通的区域应保持不小于15Pa 的正压；200分温湿度： 22- 25，湿度为 40%-60%。(m3/h) ，新风口进风速度应不大于3m s；）新风量：每间手术间最小新风量（排气量：每间手术室的排风量不宜低于200m3/h续）换气次数： 10 万级不小于 10 次， 1 万级不少于15 次。室内回风口气流速度不应大于1.6m/s ，眼科手术室的工作面高度截面平均风速比其他手术室宜降低1/3 。洁净室与相连的非同级别室或区域无静压差温
11、、湿度不可控或不达标、新风量不足、各项空气洁净指标不达标每项分检查内容分评分标准值1. 手术间的设备与配置应符合安全、使用方便及环境卫生学要求15分灯带在送风口、手术台2. 照明类配备无影灯。手术间内普通照明灯应为嵌入式密封灯带，灯带必须布置在送风口之外。15未按要求摆放、 X 线手术分间未设置射线屏蔽每项3. 手术台（ 1 台 / 手术间）长轴沿手术间纵向布置，台面中心宜与手术间地面中心相对应，洁净手术间的10 分手术台须放置在洁净手术区内。10无双路电源供电又无备分用电源、无安全用电系二4. 器械台、麻醉台、踏板。各医院可根据自己的条件和手术种类配备必备的可移动医疗设备。10统每项 10
12、分分、基5.X 线手术间要设置射线屏蔽材料。10电线、插座、开关不镶本分嵌在墙内，数量不够插配置6. 手术室必须保证用电可靠性，采用双路电源供电或设有备用电源，并能在1 分钟内自动切换；有 TN-S20座箱总配电柜设于限制与或 IT 安全用电系统。手术部的总配电柜不设于洁净区内。每个手术间应设有独立专用配电箱，配电箱应分区内设备设在该手术间的外走廊侧墙内。无独立专用配电箱或设要在手术室内每项 10 分求7. 有条件室间可配备医用数据通讯系统、10无中心供气系统 -10 分（内部电话接口， 电脑联网插口、对讲系统，播放背景音乐系统及120电视教学系统。分分）8. 手术间配备氧气、压缩空气、负压吸
13、引、氧化亚氮、二氧化碳以及废气回收等装置。气体终端气量必须10充足，压力稳定可调节。气源系统应设超压、欠压报警装置。终端面板有明显标志。分9. 手术间有温度、湿度、压力显示, 温度调节。10分10.必须设置的插座、开关、器械柜、观片灯、计时器、记录板等均应嵌入墙内，不突出墙面。内电线、插座、开关必须镶嵌在墙内，每侧墙面至少安装 3 个插座箱 . 10分市卫生 省卫生局审核 厅审核三、组织管理（260分）检查内容分市卫生省 卫 生值评分标准厅审核局审核1. 管理体制手术室在护理部领导和科主任的业务指导下，实行手术室科护士长负责制。 科护士长负责具体管理工作。未设科护士长、区护长，根据手术工作量及
14、护士人数可增设手术室区护士长、专业手术组长，分管相应工作。50无建立专业组、无专科手术专业组管理组织：建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神经外科、妇产科及五官科等专业小分护士、无专业组长每项组，负责本专业的手术器械管理、手术配合与护士培训。专业小组成员相对固定，定期轮换轮岗。10 分2. 人员配备与结构：手术室各类人员包括：科护士长、专科组长、护士、助理护士及辅助人员。60护士配备不足 15 分护士的编制人数与手术台之比应为：三级综合医院开放手术间1：3 至 1：5；二级综合医院开放手术间分1： 2 至 1： 5。护士必须持有护士注册执业证。到2010 年，手术室护士 80%以上具有大专学
15、历。人员结构、学历结构不护士长具有大专及以上学历、 五年以上手术室工作经验，担任过专业小组长、主管护师及以上职称。科合理每项 10 分护士长有 2 年以上的护士长工作经验。护士长、科护士长学历、助理护士具有中等护理专业的学历，有明确工作职责， 承担配合手术护士进行手术间的整理、污染器械工作经历、职称不适合清洗等辅助工作。每项 5分3. 有完善的各类各级人员岗位职责：手术室科护长工作职责；专科组长工作职责；器械（洗手）护士工作各级人员、各岗位人员职责；巡回护士工作职责；器械班工作职责；辅助人员工作职责等60职责缺一项 10 分4. 培训管理组织与计划：分有完善的手术室和专业组二级培训组织，负责对
16、不同层级、专业组的工作人员制定针对性的培训计划，无新护士、专业护士、并有实施效果记录。各级别护士的培训计划护士进入手术室前要经过手术科室至少1 年的轮转。50和实施记录缺一项 10 分进入手术室后要经过岗前培训、手术室专业护士核心能力训练。分5.有年工作计划、专业工作重点和季工作重点40 年工作计划、专业工作分 重点、季工作重点缺一项 10分四、手术室的管理（420分）检查内容分评分标准市卫生省卫生值局审核厅审核1. 有完善的各项规章制度并得到有效落实40核心制度每漏一项5 分建立手术室核心工作制度：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管分理制度：包括接送转运安全、
17、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等；标本处理制度；手术器械管理制度； 交接班制度； 感染手术管理制度；接台手术管理制度； 手术登记记录制度等十项。其他工作制度每漏一项其他工作制度包括：质量评价和考核制度；值班制度；差错事故登记报告制度；手术器械及物品借用制2 分度；职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度；培训制度；会议制度；业务学习制度等。无建立以上应急预案每2. 有停水停电、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案，15缺一项 5分并定期进行模拟演练。分无质控管理小组及措施3. 手术室设护理质量管理与持续改进评价小组。有专职
18、或兼职的质量监督员。定期对质量问题进行分析，的相关资料记录 -20 分提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。20无各岗位、各工作流程4. 建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准。分与质量标准漏一项5 分5. 术中护理记录单应严格按照有关规范书写和记录。术中护理记录单记录规6. 手术室的人员与物品进出管理 :40范每项 5分手术人员进入手术室：由专用通道更换消毒的衣裤、鞋子，帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、分人员、物品未按规定进、搽亮甲油或戴假指甲。不允许有自已的衣服外露。洁净区和清洁区工作的人员不得直接进入污物清洗区，出手术室，着装不符合出入时应洗手，必要时更鞋。30规定每
19、项 5 分其他人员进入手术室：严格控制进入手术室内的人员。除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进分手术间参观人员过多、入手术室的其他人员，参观人员必须经主管部门批准，并应控制人数（2-4 人），按指定手术间参观手术，离术者距离过近每项5不得随意走动和出入，不得距手术台过近，应与手术者和手术无菌台保持30CM以上的距离。40分手术病人进入手术室：运送病人的内、外平车必须严格区分使用，外出平车严禁进入洁净区，手术病人分进出需在交换区进行内外平车架交换。平车每天清洁消毒并更换被服，工作人员外出，必须更换外出衣与运送病人的内、外平车外出鞋。未分区使用 5 分手术使用的物品进出手术室：无菌物品经洁净
20、走廓进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆无菌物品走非洁净通道除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。手10 分术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道, 进入污染区。物品不除外包装入洁净手术室进出通道：手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少区5 分人员在室内走动及出入手术室；勿在手术室内抖动各种敷料；巡回护士、麻醉医生应在手术结束后再作整术中手术间门未保持关理工作。闭状态、术中抖动敷料布巾每项 5 分检查内容分评 分标 准市卫生省 卫 生值局审核厅审核7. 手术室的环境管理。60清洁工职责不清、
21、培训保洁制度实施落实。清洁工人分工明确，有工作质量的要求、培训及质量评价记录。不同区域的清洁工分不到位、无工作质量考具不能混用，需有明显标志。手术室用物必须保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。定期清核，物面有尘、地面不洗与保养，保持地板清洁、光亮。洁每项 5分污染区：污染区地面干燥，清洁。清洁区：入室环境清洁，室内外鞋及物品分开放置，每日清洁；卫生间无异味。无菌区：每日保洁：当天手术结束后进行彻底清洁消毒，包括壁柜、无影灯、仪器、器械车、手常规卫生不到位每项5术床、操作台面、地面。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭，内外走廓、辅助间地面每天湿式拖分抹二次，（上午第一场手术开始后和
22、当天手术结束后各一次）。每周保洁：室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等每周清洁擦拭一次。四接台手术之间的环境卫生。手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术、台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等，可疑被病人血液或体液污染的环境及物品接台手术之间未按规定手进行有效消毒。洁净手术室清理手术用物后，关闭手术间自净15 分钟后，进行下一台手术。搞卫生 10分术室术中感染性废物、 损伤性废物等医疗废物直接放入收集容器，手术切除的残肢、 组织按病理性废物处理。的传染性疾病手术的感染性废物用双层黄色塑料袋，保持手术过程的环境清洁、不污染，术后
23、有效封口并注未按规定处理医疗垃圾管理明疾病名称送出手术间。或医疗垃圾与生活垃圾（术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应用及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度混放每项 10分420根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。术中工作台面、地面有分洁净手术间（部）空气净化管理。血污未及时处理5 分）（洁净度级别达到设计要求，细菌浓度符合GB 15982医院消毒卫生标准的标准。续）设施维护：回风口初级滤网每周进行清洁一次，必要时更换，终极滤网每年更换一次。手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行前进行。设施维护：回风口滤网每周进行清洁一次，必要
24、时更换。粗效、中效、高效过滤器有更换记录。术后清洁未按照先洁后手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行时进行。污的顺序 5 分环境空气质量监测：每月对手术间的空气、物体表面进行生物监测一次，工作人员洗手效果每月一次，取样数量，结果符合要求，洁净手术部综合性能指标测定（静压差、截面风速、换气次数、自净时间、温无相关记录或记录不全湿度、噪声、照度、新风量、洁净度级别和细菌浓度等技术指标）医院每年进行一次，结果符合相关规定 5 分要求。有记录。8. 手术器械及物品的管理。60手术器械日常管理。分检查内容分市卫生省卫生值评分标准厅审核局审核所有在手术室使用的产品在进货之前必须经过医院采购部门负责验三证（产品注册证、经营许可证或生手术使用材料购入通经产许可证、生产厂家和经营厂家的营业执照），无菌器材除有以上证件外，每一灭菌批次须有无菌检测不规范、证件不全每项合格报告；消毒剂还必须有卫生许可证，由医院采购部门验证和购入，手术室统一领取和保管
