1、医疗机构医疗服务能力评估与评价,刘爱民北京协和医院病案科世界卫生组织国际家族分类合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,引言,服务能力：指一个服务系统提供服务的能力程度,通常被定义为系统的最大产出率(output rate)。医疗服务能力：指以病人和一定社会人群为主要服务对象,以医学技术、设备、诊疗环境为基础服务手段,能够提供实际医疗产出的、非物质形态的服务的最大程度。医疗服务能力包含的主要要素，即医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。疾病、手术分类：按一定的规则，将疾病和手术分门别类，使医疗数据具有统计汇总的功能。医疗服务
2、能力与疾病、手术分类的关系：通过分类的功能，反映医疗机构的服务能力。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,一、医院评审的历史沿革,医院评审定义：按照医疗组织所建立的标准，通过自我评估与外部同行评估他们的业绩，达到不断地改进工作的目标。为什么要开展医院评审：医院应当是安全的！它是社会稳定的重要部分。对医疗服务质量感兴趣：政府、非政府组织、社会福利组织、代表医生的行业协（学）会、代表病人组织的公司股东等。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,1、国家评审方案,2014
3、.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2、国际评审方案,USA,theJoint Commission(TJC)，Joint Commission International,or JCI DNV GLis an internationalclassification society,with main locations in Norway and Germany.It has 300 offices in 100 countries,and over 10,000 employees.DNV Healthcareis a Norwegian-US health car
4、e accrediting organisation providing aquality management systemconstructed in accordance withISO 9001and approved by the U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS).Trent Accreditation Scheme(TAS)from the UK was the first to accredit a hospital in Asia,in Hong Kong in 2000,2014.05.30,北京协和医院世
5、界卫生组织国家分类家族合作中心,一、我国医院评审,1、我国医院评审沿革1989.11关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理 标准（试行草案）1994.02医疗机构管理条例1998.08关于医院评审工作的通知:医院评审工作暂停2005.3.17【卫医发（2005）104号】：医院管理评价指南（试 行）2008.5.13医院管理评价指南（2008版）2009.6.2医院评价标准（征求意见稿）2009.11.2综合医院评价标准（修订稿）和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）2011.4三级综合医院评审标准（2011年版）2011.5优质医院创建工作方案从本方案发布至2012年12月，在全国范
6、围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2、我国医院评审的二个阶段,第一阶段：1989-19981989年8月的全国医政工作会议审议通过了医院评审基本标准；1989年11月29日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准试行草案。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，
7、一级甲等医院占55%。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,1989评审标准条款数,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。,
8、2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,利益驱动,医院分级管理办法明确，医疗收费应与医院级别挂钩。级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。据悉，三级医院收费标准比二级高出约30%。“三级”意味着政策更优，可以购置更加高端的设备，享有更多的科研项目资源。如卫生部明确要求，申报国家临床重点专科建设项目的专科所在医院应为三级医院。“三级”还意味着更大的平台、声誉，能吸引来更多的医疗人才和病源。患者就医都有趋高心理，有了三级医院的标签，自然会成为患者选择的重要依据。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2011评审标准
9、条款数,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,第二阶段：2009-2011,检查指导思想 此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。一、三个转变1、发展方式：从规模扩张型转为质量效益型；2、管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；3、投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建 设和人才培养与提高待遇等的软件建设。二、三个提高1、通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效提高效率；2、通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平；3、通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组
10、织国家分类家族合作中心,二、中国医院评审与外国的区别,1、中国全面学习外国，逐渐从评规范、评质硬件转向评质量、评效率；2、中国增加了一个重要的内容是医院等级评审。专科 综合,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,三、医疗服务能力评估,1、医改的重要方向是医院的层级医疗 中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。意见提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族
11、合作中心,2、必须划分中国医院层级,（1）建立“大病进医院、小病在社区、康复回社区的社区首诊、社区与医院双向转诊”的阶梯式医疗服务模式（2）构建层级医疗体系的困难 等级不清，服务能力不明确 配套体制不建全（补偿机制）医疗水平差距明显,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,3、划分服务能力从疾病和手术入手,（1）疾病和手术分类具有聚类统计的功能（2）疾病和手术分类有基础（3）疾病和手术分类有标准,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,四、医疗服务能力解读,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,（一）基本设置
12、,1床位规模2诊疗科目3医疗设备4人力资源与病案信息不相关,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,（二）运行绩效,年手术及操作人次占出院人次比例 35%应当是指手术室进行的手术和操作年外科手术人次占外科出院人次比例 65%应当是指手术室进行的手术/外科出院人次 每人仅计算一次手术。手术数据或采自手麻系统，或在病案系统中有特殊标识。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,住院患者死亡率 0.8%住院手术死亡率 1.4重症医学（含所有专业ICU）病死率入院诊断与出院诊断符合率手术前诊断与术后病理诊断符合率说明：(3)(4)(5)通过电子病
13、历系统导出指标进行测算，要达到本区域同级别同类别医疗机构平均值。入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算，要求不低于本区域平均水平。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,（三）临床专科医疗服务能力,1、结构（1）疑难重症诊治必须能够诊治的疑难重症还可以诊治以下疑难重症（2）关键医疗技术必须开展的关键技术 还可以开展以下关键技术（3）代表性病种平均住院日代表病种名称,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2、科室,内科心血管内科呼吸内科消化内科神经内科内分泌科肾病学血液内科免疫学,2014.05.30
14、,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,外科普通外科骨科神经外科泌尿外科胸外心脏大血管外科,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,3.3妇产科3.3.1妇科3.3.2产科3.5儿科3.5.1新生儿3.5.2儿科其他3.6眼科3.7耳鼻咽喉科3.8口腔科,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,皮肤科感染科肿瘤科急诊医学科康复医学科麻醉科重症医学科中医学科,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,医技科室医疗服务能力药剂科检验科病理科医学影像科,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族
15、合作中心,3、关系,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,4、评估服务能力,正确理解疾病名称并编码正确理解诊断手段并编码正确理解治疗方法并编码,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,（1）正确理解疾病名称并编码,例1：急性心肌梗死 I21 包括：随后性心肌梗死 I22 例2、心房纤颤 心房扑动可以认为是在房性心动过速与心房颤动之间的中间型。当心房异位起搏点频率达到250350次/分钟且呈规则时，引起心房快而协调的收缩称为心房扑动,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,I48 心房纤颤和扑动WHO 把心房纤
16、颤和扑动，认为可归类于一起的疾病。心房扑动在诊断手段与治疗方法上也确实与心房纤颤一起，因此不必要再从这个编码中分离。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,例3 难治性心力衰竭 定义：经适当病因治疗和常规抗心衰处理(休息、限盐、利尿药、洋地黄、ACEI等)常能迅速改善症状，若心衰症状和体征在常规心衰治疗下仍长期持续无变化或呈进行性加重时，称为难治性心衰(refractory heart failure)根据症候群的不同时期和不同程度，可分为以下两种：（1）显性心力衰竭（2）隐性心力衰竭根据发作急缓可将心力衰竭分为以下两种：（1）慢性心力衰竭慢性心力衰竭（CHF）（
17、2）急性心力衰竭急性心力衰竭（AHF）WHO分类：（1）充血性心力衰竭（2）左心室衰竭（3）未特指的心力衰竭用编码来表示时，I50中的三类任何一种都可能是难治性心力衰竭。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,例4 限制性心肌病,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,限制性心肌病不包括：H42.0 扩张型 心肌病H42.1 梗阻性肥厚性心肌病H42.2 其他肥厚性心肌病 包括：H42.3 心内膜心肌病H42.4 心内膜弹力纤维增生病 H42.5 其他限制型心肌病,20
18、14.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,例5 肥厚型心肌病,不包括：H42.0 扩张型心肌病（已经独立）包括：H42.1 梗阻性肥厚性心肌病 H42.2 其他肥厚性心肌病,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,（2）正确理解治疗方法并编码,急性心肌梗的患者诊疗手段：心电图+化验+冠脉造影1.心电图：新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。89.522.心肌坏死血清生物标志物升高:肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高。发病36小时开始增高，CK-MB于34d恢复正常，肌钙蛋白于1114天恢复正常。3.检测心肌坏死血清生物标志
19、物:采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。4.其他:白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。5、冠脉造影：分类单根，两根，其他和未特指88.55-88.57,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,治疗方法：静脉溶栓+经皮冠状动脉介入治疗1、静脉溶栓：冠状动脉内的血栓溶解需要进行动脉插管，成功率为68-89。近年来多采取静脉内溶栓，不需插管，经点滴。有效率为5090不等。99.102、经皮冠状动脉介入治疗（1）经皮冠状动脉球囊血
20、管成形术；00.66（2）冠状动脉支架植入术；36.06-36.07（3）冠状动脉旋磨术；17.55（4）冠脉内血栓抽吸；17.55（5）切割球囊成行术；00.66（6）其他：准分子激光成形术17.55、冠脉内放射治疗等92.27,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,综合评估例1,急性心肌梗死病例是否采用心电图+化验+冠脉造影，治疗方法是否静脉溶栓+经皮冠状动脉介入治疗？答：I21-I22伴有诊断手段编码为88.55-88.57或89.52且治疗采用99.10，00.66,36.06-36.07,17.55，92.27说明：如果有数据，说明医院的诊断手段和治疗方
21、法达标。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,综合评估例2,难治性心力衰竭是否采用查体+化验+彩色多普勒超声心动图治疗方法是否药物+心脏再同步化治疗？答：I50伴有诊断手段编码为88.72，且治疗方法为00.50-00.54说明：I50只不能表达难治性心力衰竭，但只有难治性才会采用心脏再同步的治疗方法。因此，如果找到88.72，就说明该院能够诊断手段达标，因为I50编码范围大包括了非难治性的心力衰竭；同理，有00.50-00.54的编码也是达标。如果没有后者，就要看I50是否全部为非难治性的心力衰竭，这比较困难。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国
22、家分类家族合作中心,（四）医技科室医疗服务能力,4.1药剂科4.2检验科4.3病理科上述三个科室不能用编码来表达,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,4.4 医学影像科,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,放射和超声科均可以用操作编码表达,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,（五）189个临床路径,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,1、临床路径在全国试点与推广的情况,第一阶段：试点工作总体进展顺利 2010年1-10月共计二级、三级：1,383家试点，8,292个临
23、床科室开展临床路径管理，纳入临床路径管理病例数达到361,051例，其中变异53,795例，变异率为14.9%，退出34,319例，退出率为9.5%，完成率为90.5%。2011年1月至10月，全国有3,467家医疗机构，共计25,503个科室开展临床路径管理,纳入临床路径管理病例数达到1,414,543例，其中变异251,745例，变异率为17.80%，退出149,517例，退出率为10.57%，完成率为89.43%。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,第二阶段：全面推进临床路径管理工作,（1）临床路径覆盖范围。1.所有三级甲等综合医院，每个医院至少开展15
24、个病种临床路径管理。2.不少于本辖区40%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。（2）临床路径入组比例。对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2、要参照国家卫相关标准,例1：骨科，颈椎病定义：颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,临床路径：适用对象颈椎病（脊髓型）行颈前路减压植骨固定，颈后路减压植骨固定，颈前路径联合入路减
25、压植骨固定术ICD-10:M47.1+G99.2*CM-3:81.02-81.03变异：1、围手术期并发症 2、内科合并症 3、有胸椎同时累及者，可能同期手术 4、内植物的选择（可能导至住院费用存在差异）,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,例2 慢性稳定性心绞痛（I20.806）,适用对象：第一诊断为慢性隐定性心绞痛行冠状动脉内支架植入术ICD-10:I20.806CM-3：36.06-36.07变异：1、冠脉造影后转外科行急诊冠脉旁路移植术 2、等待二次PCI 或择期冠脉旁路移植术3、PCI 中出现并发症转入ICU4、冠脉造影显示正常，需要进一步明确诊断5、
26、药物保守治疗，观察治疗效果,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,例2 慢性稳定性心绞痛（I20.806）,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,劳力性心绞痛,(1)稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。(2)初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。(3)恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,例3先天性巨结肠（大）,包括
27、疾病:Q43.101 先天性短段型巨结肠Q43.102先天性普通型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠不包括：Q43.104先天性全段型巨结肠 Q43.105先天性超短型巨结肠,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,疾病与编码：先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101-Q43.103）手术与编码：先天性巨结肠根治术48.4-48.6经肛门结肠拖出术48.4腹腔镜先天性巨结肠根治术45.43开腹先天性巨结肠根治术45.79,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,例4 肺栓塞（高危）,呼吸内科，肺栓塞（高危）I26伴 休 克 R57.
28、9 低血压 I95,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,住院病人疾病前20位排序,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,门诊病人前20位排序,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,手术操作前二十位,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,ICD手术排序问题,1.ICD编码规则是将一台“卵巢恶性肿瘤”手术拆分成三个手术，如下表病历1，即：全子宫切除术（三级）、双侧输卵管-卵巢切除术（二级）、盆腔粘连松解术（二级），导致手术分级降低 2.手术ICD编码中手术顺序会出现不一致，如下
29、表病历5，即将腹腔镜下单侧输卵管-卵巢切除术编为第一手术，而子宫切除术仅为第三手术，导致按第一手术排序时丢失顺位信息,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,ICD手术排序问题,3.ICD手术名称与卫生部分级目录名称不同，如下表所示，我院ICD排名前10位手术，除脊柱融合术、甲状腺全部手术切除术、胆囊切除术，其他手术名称均不同 4.通过ICD编码统计手术排位，由于每次均需人工处理，数据的口径与处理方法均不统一，导致多次提交的数据结果均不同 5.修订后的手术排序前20位手术三、四级比例为69.34%，仍低于手术预约系统的77.21%,2014.05.30,北京协和医院
30、世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,世卫组织国际家族分类合作中心WHO-FIC CC,澳大利亚巴西中国法国德国印度意大利日本 韩国科威特墨西哥荷兰挪威北美俄罗斯南非西班牙泰国英国委内瑞拉,ICD新进展,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,WHO-FIC的目标,通过提供健康信息,支持各级决策，改善人民健康；提供一个与卫生和卫生管理相关的概念性分类信息域或可能信息域的框架；提供一套特定目的分类;在全球健康领域医疗机构中,建立一种共同的
31、语言来改善交流,在会员国、各学科,各类服务和时间等内容之间进行数据比较;和促进健康和卫生系统的研究。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,WHO-FIC示意图,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,健康的概念性架构,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家
32、分类家族合作中心,WHO-FIC CC会议2013.10.12-18,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,WHO-FIC CC会议2014.10.13-18,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,-
33、,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,关于ICHI与CCHI的思考,WHOFIC的家族发展委员会（FDC）主席Richard Madden牵头重启ICHI项目。于2009年启动国际医疗服务操作分类和编码（ICHI)的修订工作。2012年10月发布版。即将形成ICHI修订委员会。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2001版全国医疗服务价格项目规范颁布,全国医疗服务价格项目规范（试行）2001年版，于2001年底由卫生部、国家中医药管理局、国家发展计划委员会（国家改革与发展委员会）联合下发执行。共颁布医疗服务价格项目3966项。,2014.05.30,北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心,2012版项目规范文件构成,9360项,2014.05.30,北
