1、最新第56讲儿科学消化系统疾病呼吸系统疾病汇总2011年第56讲-儿科学：消化系统疾病、呼吸系统疾病大苗老师 6月5日第56讲：第10节：消化系统疾病 一、解剖生理特点一、解剖特点1.婴幼儿的胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门紧张度高，所以很容易吐奶。2.口腔黏膜嫩，血管丰富。3.唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺损伤和细菌感染。二、生理特点新生儿唾液分泌少，3-4个月开始增加，5-6个月明显增多。婴儿胃排空时间：水为1.5-2小时母乳为2-3小时牛乳为3-4小时二、先天性肥厚性幽门狭窄由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。一、临床表现1.呕吐 无胆汁的喷
2、射性呕吐（由于幽门梗阻，胆汁上不来），呕吐物为凝块的奶汁。2.胃蠕动波 3.右上腹肿块 特有体征。呈橄榄形、光滑、质较硬的肿块还可以有黄疸、消瘦、脱水以及酸碱平衡电解质紊乱表现二、辅助检查1.腹部B型超声检查：可发现幽门肌厚度4mm，前后径13mm,管长17mm.2.X线钡餐检查,幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变,（还有一个病也是呈鸟嘴状改变：贲门失弛缓症）管腔狭窄如线状。三、治疗幽门环肌切开术三、先天性巨结肠又称为先天性无神经节细胞症。也就是小肠远端无神经调节，持续痉挛，粪便在近端出不去，使这一段结肠肥厚扩张。一、临床表现1.胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀 患儿出生后3天不排便，以后形成不灌肠不排
3、便的情况。2.呕吐、营养不良、发育迟缓.3.直肠指检 直肠壶腹部空虚。 二、辅助检查腹部立位平片、内镜三、诊断和鉴别诊断1.先天性肠闭锁：完全不通气了，腹部直立位平片可见整个下腹部无气2.新生儿坏死性小肠结肠炎：X线平片示肠壁有气囊肿和（或）门静脉积气。四、小儿腹泻病小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，好发于6个月-2岁婴幼儿。（6个月以前的多为生理性腹泻，6个月-2岁，好发秋季腹泻，2岁以后好发菌痢）一、病因1.易感因素 婴幼儿的各个系统发育还不完善。2.感染因素（注意这个是外在因素）：病毒感染，轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原，其
4、它还有如细菌、寄生虫。3.非感染因素：包括饮食气候等因素。二、临床表现（一）急性腹泻的共同临床表现1.轻型腹泻 只有局部症状而无全身症状。2.重型腹泻 除了局部症状还有全身症状，如脱水、电解质紊乱等（二）水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱1.脱水脱水分度每kg脱水量临床表现轻度30-50ml/kg占体重的3%-5%精神稍差、皮肤稍干燥、囟门稍凹陷、吕唇略干、尿量稍减少。（注意“稍”“尚”）中度50-100ml/kg占体重的5%-10%皮肤干燥、弹性较差、囟门明显凹陷、四肢稍凉、尿量明显减少（又有“稍”又有“明显”，但注意没有循环障碍）重度100-120ml/kg占体重10%以上外周循环衰竭：休克、尿
5、极少、血压下降、四肢厥冷、皮肤弹性极差，表情淡漠、，昏迷（只要出现循环障碍就是重度）脱水量体重=每kg脱水量 如5kg婴儿脱水量为150ml：1505=30ml/kg 为轻度脱水2.低钾血症：多在酸中毒和脱水被纠正后出现，表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常等 3.代谢性酸中毒：由于腹泻致大量碱性物质丢失，导致酸中毒。4.脱水性质脱水性质血清钠低渗性脱水150mmol/L（三）几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎 轮状病毒是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，故曾被称为“秋季腹泻”。多见于6-24个月的婴幼儿。这里有个特征性的东西-脂肪球（+），出现这个就是考的轮状病毒肠炎。症状轻，大便蛋花
6、汤样，量多，次数多，水分多，无腥臭味。2.大肠杆菌肠炎 多发生在气温较高的夏季（1）致病性大肠杆菌肠炎 黄绿色或蛋花样便，有霉臭味（2）产毒性大肠杆菌肠炎 起病急，临床表现与致病性大肠杆菌相似（3）侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急，大便黏冻带脓血。（4）出血性大肠杆菌肠炎（5）黏附性大肠杆菌肠炎3.空肠弯曲菌肠炎、4.耶尔森菌小肠结肠炎5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎6.抗生素诱发的肠炎 这里记住两个1.金黄色葡萄球菌肠炎 大便呈暗绿色海水样便，有腥臭味2.真菌性肠炎 白色念珠菌反致，可以见到豆腐渣样细块。三、诊断及鉴别诊断这里知道一下生理性腹泻：就是除了拉肚子，其它哪儿都好，但还是注意有时题干里会出现什
7、么湿疹、虚胖，也是说的生理性腹泻。四、治疗1.饮食疗法 调整饮食，而不是禁食。2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（1）口服补液：对于轻中度无循环障碍的可给于口服补液盐（ORS）其张力为2/3张，总渗透压为310mmol/L。（2）静脉补液v 明白要补多少量总量：包括补充累积损失量（就是上面脱水分度的量）、继续损失量和生理需要量。轻度脱水约为90120mlkg中度脱水约为120150mlkg重度脱水约为150180mlkg轻-中-重 每次增加30mlkg。v 明白每种液的张力溶液渗透压与血浆渗透压相等，为等张溶液。生理盐水（0.9%氯化钠） 为1张，等张溶液葡萄糖（不管5%还是10%都一样） 没有
8、张力1.4%碳酸氢钠溶液 为1张，等张溶液1.87%乳酸钠溶液 为1张，等张溶液v 明白每种脱水需要用什么液来补等渗性脱水用12张含钠液低渗性脱水用23张含钠液高渗性脱水用13张含钠液重度脱水的患儿应快速扩容，用20ml/kg的等张含钠液30-60分钟内快速输入，注意啊，这里扩容是不管高渗低渗的，统一用等张液。 重度酸中毒的患儿可用1.4%碳酸氢钠溶液扩容，兼有扩容和纠酸的作用。v 明白这个张力是怎么算出来的这里首选要明白一点：含钠的等渗液在整个溶液里所占的比例，就是多少张，如2：3：1液 由6份液体组成，其中有2份生理盐水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠溶液。看看其中有张力的为生理盐水和1
9、.4%碳酸氢钠，共3份。这样含钠的等渗液所占比值就为3/6（1/2）张。4：3：2液 由4份生理盐水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占6份，所占比值就为6/9(2/3)张.2：6：1液 由2份生理盐水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占3份，所占比值就为3/9(1/3)张。这里有一个规律：不管怎么配，盐和碱的比例始终要保持2：1补钾的几个原则：见尿补钾能口服补钾用口服。静脉补钾浓度不能超过0.3%v 纠正酸中毒：每5%碳酸氢钠5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-v 第2天补液：第2天以后只需要补生理需要量和继续损失量。生理需要量按每日60-80m
10、l/kg/天，1315张含钠液补充。一般是（1：4溶液）继续损失量是按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则，用1213张含钠液补充。第11节：呼吸系统疾病（2分）一、小儿呼吸系统解剖、生理特点呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。一、解剖特点1.上呼吸道 （1）咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。（2）小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，其主要原因是小儿腺样体肥大。（3）腭扁桃体至1岁末才逐渐增大，410岁发育达高峰，1415岁逐渐退化，所以扁桃体炎常见于年长儿。婴
11、儿则较少见。2.下呼吸道 （1）肺泡发育不健全：如数量较少且面积小，肺的弹力纤维发育较差（2）左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管内。（左平右直）二、呼吸道免疫特点婴儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。些个肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量活性不足，易患呼吸道感染。二、急性上呼吸道感染一、病因病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等，其中最常见的呼吸道合胞病毒，亦可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原
12、体等。二、临床表现一般的上感就不说了特殊类型的“上感”1.疱疹性咽峡炎 病原体为柯萨奇A组病毒，表现在咽峡部出现24mm大小的疱疹。2.咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型，表现为咽部充血，滤泡性眼结膜炎。三、支气管哮喘一、诊断标准喘息发作3次3分双肺有哮鸣音2分药物治疗有效2分喘息一次发作1分有特异性病史，如过敏史1分一级亲属有哮喘1分咳嗽变异性哮喘诊断标准（1）清晨发作，咳嗽为主要症状，无感染征象。（2）气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解，为基本诊断条件。二、治疗除去诱因、控制发作、预防复发。1.急性期发作期 可用2受体激动剂2.糖皮质激素 控制发作首选药物，以吸入为主。四、肺炎一、支气管肺炎细
13、菌感染仍以肺炎链球菌多见。其病理核心为缺氧。临床表现：为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。体征：可见鼻翼扇动和三凹征。循环系统表现：面色苍白、心音低钝、心电图示ST段下移和T波低平。神经系统表现：可出现中毒性脑病，如嗜睡、球结膜水肿、瞳孔改变、脑膜刺激征等消化系统表现：可出现中毒性肠麻痹，如严重腹胀、膈肌升高、加重了呼吸困难、肠鸣音消失等。二、并发症并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎，主要包括脓胸、脓气胸、肺大疱。 另外还可以有酸碱平衡紊乱，以混合型酸中毒常见。三、治疗肺炎链球菌：首选青霉素。金黄色葡萄球菌：首选首选苯唑西林钠。肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素抗生素用药时
14、间：一般应持续至体温正常后57日；临床症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少用药23周。葡萄球菌肺炎比较顽固，一般总疗程6周。对症治疗：氧疗：鼻前庭导管给氧：氧流量为0.5-1L/min。氧浓度不超过40% 面罩给氧：氧流量为2-4L/min。氧浓度为50%-60%糖皮质激素适应证：全身中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭；合并感染性休克；伴有脑水肿、中毒性脑病等肺炎合并心衰：首选抗感染，利尿，在无效的情况下才用强心。四、不同病原体所致肺炎的临床特点1.呼吸道合胞病毒肺炎 也叫毛细支气管炎，以1岁以内的婴儿多见，毛细支气管炎三联征：喘憋+三凹征+哮鸣，X线两肺可见小点片状、斑片状阴影。2.腺病毒
15、肺炎 由腺病毒3、7两型引起。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎症，多见于6-24个月的婴儿。喘憋严重、肺实变体征、感染症状重、白细胞正常。3.金黄色葡萄球菌肺炎 易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱。X线特征是易变性。4.肺炎支原体肺炎 典型特征是剧然刺激性咳嗽，冷凝集试验阳性。小儿补液是难点，每种液体的张力计算更是难点中的难点。 第12节：心血管系统疾病 一、小儿心血管系统生理特点（一）胎儿-新生儿血液循环转换1.正常胎儿血液循环特点（1）胎儿时期的营养和气体是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行交换。（2）胎儿时期只有体循环而无肺循环。胎儿肺处于压缩状态。（3）胎儿体内绝大部分是混合血，
16、只有肝脏-纯动脉血供应。（4）动静脉导管、卵圆孔是胎儿血液循环的特殊通道。（5）胎儿时期肝脏的含氧量最高，心、脑、上肢次之，下半身最低。（6）胎儿时期右心室承担的负荷较左心室大。2.出生后血液循环的改变（1）卵圆孔关闭时间：肺循环建立后即功能上关闭，至出生后5-7个月解剖上关闭。（2）动脉导管关闭时间：足月儿出生后10-15小时功能性关闭，3-12个月内解剖上关闭。（二）小儿心脏、血管、心率、血压的特点1.小儿动脉相对比成人粗，动静脉之比新生儿为1:1 ，成人为1：22.小儿心率较快。3.血压：收缩压=（年龄2）+80mmHg，舒张压=收缩压的2/3【可以结合体重公式记忆：2岁12岁体重（kg
17、）年龄2+8】二、先天性心脏病概述一、分类1.左向右分流型（潜伏青紫型）：由于体循环压力高于肺循环，故平时血液从左向右分流而不出现青紫（动脉血混入静脉血）。当肺动脉或右心室压力增高并超过左心压力时，血液可自右向左分流而出现暂时性青紫，如出现梗阻性肺动脉高压时则出现永久性青紫（艾森曼综合征）。左向右分流型常见于房缺、室缺、动脉导管未闭。2.右向左分流型（青紫型）：某些原因（如右心室流出道狭窄）致使右心压力增高并超过左心，使血流经常从右向左分流时，或因大动脉起源异常，使大量静脉血流入体循环，均可出现持续性青紫（静脉血混入动脉血），如法洛四联症和大动脉转位等。3.无分流型（无青紫型）：即心脏左、右两
18、侧或动、静脉之间无异常通路或分流，如肺动脉狭窄和主动脉缩窄等。三、房间隔缺损房间隔缺损分为4种类型：继发孔型（最常见）、原发孔型、静脉窦型和冠状静脉窦型。（一）病理生理右心房不但要接接受上下腔静脉的血，还要接受从房间隔缺损过来的左心房的血，所以右心房的容量负荷很大，因而导致右心房增大，右心室是接收的右心房的血，右房血多了，右室的血也一样增多，所以右心室也增大。右心室的血多了，肺循环的血也增多（出现肺门舞蹈征）。而左心房的一部份血跑到右心房了，那么左心室、主动脉及体循环的血量就减少（生长发育慢、易感染）了。（二）临床表现典型体征：出现不受呼吸影响的第二心音固定分裂-房缺并发症：支气管肺炎、充血性
19、心衰、肺水肿、感染性心内膜炎（三）治疗小于3mm的房间隔缺损多在3个月内自然闭合，大于8mm的房缺一般不会自然闭合，一般宜在3-5岁时做手术。四、室间隔缺损室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病。（一）病理生理由于左心室比右心室压力大，左室的血通过室缺进入右室，引起右室血增多，右室增大，肺动脉血增多，由于右室较肥厚，左室进入右室血的阻力也相应比较大，所以左室也代偿性的增大。左室、主动脉和体循环血减少。艾森曼格综合征：潜在青紫。就是由于房缺、室缺长期的肺动脉高压，导致肺动脉中层内膜层增厚，形成梗阻性肺动脉高压，这个时候右室的压力超过左室，这样右室的血就反而进入了左室，形成右向左分流，形成青紫
20、。小型室缺：缺损小于5mm的患者，亦称为Roger病。（二）临床表现典型体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及级全收缩期杂音。五、动脉导管未闭（一）病理生理由于主动脉压力大于肺动脉，所于主动脉的血通过动脉导管进入肺动脉，这样肺动脉的血就多了，通过肺循环进入左心房的血也就多了，左心房的血多了，进入左心室的血也多，这样就导致左房左室都增大。由于主动脉的血长期进入肺动脉，肺动脉的压力就增高，右心室向肺动脉射血的压力也增高，导致右心室也代偿性的增大，从而导致（左房左室和右室）三腔扩大（除了右房不大）。由于长期的肺动脉压力大，肺动脉中层内膜层增厚，形成梗阻性肺动脉高压，肺动脉高压力一但超过了主动脉，肺动脉的血就会反向进入主动脉，形成青紫，但是由于动脉导管位于主动脉弓的降部，静脉血大部分进入下肢循环，小部位进入左上肢循环，形成一特殊的差异性青紫（下半身青紫、左上肢轻度青紫，右上肢无青紫）以上三种情况（房缺、室缺、动脉导管未闭）它们的血流动力学都差不多，都是左向右分流，都是肺动脉血量增加，主动脉和体循环的血量减少，所以它们都一共同的表现：为肺门舞蹈征，生长发育慢，易感染等（二）临床表现典型体征：胸骨左缘第2肋间有粗糙响亮的连续性机器样杂音（持续存在）可出现周围血管征：其原因是体循环血量减少导致的脉压差增大。（四）治疗新生儿动脉导管未闭，可试用吲哚美辛治疗，以促使导管的关闭。
