1、市轨道交通工程建设项目施工质量验收表格土建结构隧道工程XX市轨道交通工程建设项目施工质量验收表格（试行）（土建、轨道工程部分）第三册：盾构工程施工验收表格XX市轨道交通工程建设指挥部二一五年四月总 目 录第一册 明挖、盖挖区间和车站工程施工验收表格第二册 地上车站、房建工程施工验收表格第三册 盾构工程施工验收表格（本册）第五册 高架工程施工验收表格第六册 路基、站场工程施工验收表格第七册 轨道工程施工验收表格第八册 施工质量控制表格 第三册 盾构工程施工验收表格目录序号名称表号备注一子单位工程质量验收资料土建子单位工程质量竣工验收记录统表一土建子单位工程质量控制资料核查记录统表二土建子单位工程
2、安全和功能检验资料核查记录及主要功能抽查记录统表三土建子单位工程观感质量检查记录统表四二质量控制资料详见质量控制资料原材料、构配件出厂合格证书及进场检（试）验报告F1施工试验报告及见证检测报告F2隐蔽工程验收F3.1包括钢筋、防水、细部等施工记录F4测量施工记录F4.1监测施工记录F4.2土石方工程施工记录F4.3地基、围护施工记录F4.4盾构隧道区间施工记录F4.5管片模具检测记录表表一管片生产原始记录管片钢筋骨架制作检查记录表二混凝土管片组模及浇筑记录表表三管片蒸养记录表表四混凝土管片成品检测记录表表五管片模具检测汇总表F4.5.1管片钢筋骨架制作检查汇总表F4.5.2混凝土管片组模及浇筑
3、汇总表F4.5.3管片检漏记录表F4.5.4混凝土管片成品检测汇总表F4.5.5衬砌圆环三环拼装记录表F4.5.6盾构推进拌浆记录表F4.5.7盾构同步注浆记录表F4.5.8盾构二次注浆记录表F4.5.9盾构管片拼装记录表F4.5.10盾构掘进施工记录表F4.5.11盾构掘进姿态实测记录表F4.5.12隧道圆环轴线位置记录表F4.5.13冻结施工钻孔记录F4.5.14冻结加固冻结孔成孔汇总表F4.5.15冻结加固温度监测日报表F4.5.16冻结加固冻结运转日报表 F4.5.17矿山法隧道区间施工记录F4.6另外成册，详见第八册，选择性使用其它土建施工记录F4.8预制构件、预拌混凝土合格证F5商
4、品混凝土出厂合格证汇总表F5.1管片成品合格证汇总表F5.2安全、功能检测部分资料F6盾构隧道轴线、净空测量结果汇总表F6.2隧道沉降检测结果汇总表F6.7隧道结构收敛检测结果汇总表F6.8地下工程渗漏水检查纪录（展开图）F6.9三检验批质量验收记录管片模具工程检验批质量验收记录E3.1管片钢筋工程检验批质量验收记录E3.2管片成品工程检验批质量验收记录E3.3管片防水工程检验批质量验收记录E3.4管片拼装工程检验批质量验收记录E3.5盾构掘进工程检验批质量验收记录E3.6冻结法地基加固工程检验批质量验收记录E3.7填表说明一、单位、子单位、分部、子分部、分项工程的划分必须符合住建设部有关施工
5、质量验收规范的规定。二、单位、子单位、分部、子分部、分项工程、检验批的验收按建筑工程施工质量验收统一标准（GB503002001）等有关规范、标准进行。三、检验批质量验收记录表的填写1施工执行标准名称及编号：填写企业标准名称及编号；2.主控项目和一般项目的填写：(1)定量项目：直接填写检查数据；(2)定性项目：当符合规范规定时，采用打“”的方法标注；当不符合规范规定时，采用打“”的方法标注；无此项内容的采用打“/”的方法标注；(3)既有定性又有定量的项目，当各个子项目质量均符合规范规定时，采用打“”的方法标注；否则采用打“”的方法标注；无此项内容的采用打“/”的方法标注；(4)有质保书和试验报
6、告的，应填写质保书和试验报告的编号；(5)有混凝土和砂浆强度等级要求的检验批，在按规定制作试件后，可填写试件编号，待试件试验报告出来后，对检验批进行判定，并在分项工程验收时进一步进行强度评定及验收；(6)对一般项目合格点有要求的项目，定性项目必须基本达到；定量项目中每个项目都必须有80%以上（混凝土保护层90%）检测点的数据达到规范规定，其余20%按各专业施工质量验收规范规定，但不能大于150%（钢结构为120%）。当实测数据超过企业标准，但没有超过国家标准的，应用“”将其圈住；对超过国家标准的，应用“”将其圈住。3.施工单位检查评定结果：专业工长、施工班组长由本人签字；专业质量检查员代表企业
7、逐项检查评定，合格后，应注明“主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求”；本人签字后交专业监理工程师验收；4.监理单位验收记录：对检验批的主控项目、一般项目应逐项进行验收，对符合验收规范规定的项目，填写“合格”或“符合要求”；对不符合验收规范规定的项目，暂不填写，待处理后再验收，但应做标记；5.监理单位验收结论：主控项目、一般项目验收合格；当有混凝土、砂浆强度要求的，待试验报告出来后判定，其余项目已全部验收合格；专业监理工程师注明“同意验收”并签字。XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构区间土建子单位工程质量竣工验收记录 统表一工程名
8、称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项。3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。4观感质量验收共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项5综合验收结论验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位（公章）单位（项目）负责人：年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）单位负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日XX
9、市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构区间土建子单位工程质量控制资料核查记录统表二工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录、联系和贯通测量3监测控制记录4原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告5施工试验报告及见证检测报告6隐蔽工程验收记录7施工记录8预制构件、商品混凝土合格证9结构检验、抽样检测资料10分项、分部工程质量验收记录11工程质量事故及事故调查处理资料12新材料、新工艺施工记录结论：施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程
10、建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构区间土建子单位工程安全和功能检验资料核查记录及主要功能抽查记录 统表三工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查（抽查）人1沉降、变形观测测量记录2地下防水效果检查记录3盾构区间管片检漏试验4混凝土抗渗性能试验报告结论：施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构区间土建子单位工程观感质量检查记录 统表四工程名称施工单位序号项 目 抽查质量状况质量评价好一般差1渗漏裂缝2变形缝3管片接缝4洞口5联络通道、
11、泵房观感质量综合评价结论：施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 管片模具检测汇总表 F4.5.1工程名称生产厂家管模类型检查数量检查日期检查项目模具编号宽度备注平均偏差(mm)最大偏差(mm)检查结论注：管模每周生产全数检查，使用“管片模具检测记录表”进行检查，根据不同的管片形式填写该汇总表进行存档。记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 管片钢筋骨架制作检查汇总表 F4.5
12、.2工程名称生产厂家骨架类型检查数量检查日期检查项目骨架序号钢筋原材料状况钢筋加工质量骨架外观质量焊接质量骨架尺寸质量检查结论注：钢筋骨架每日生产全数检查，使用“管片钢筋骨架制作检查记录表”进行检查，进行存档。记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 混凝土管片组模及浇筑汇总表 F4.5.3工程名称生产厂家管片类型检查数量检查日期检查项目管片环序号钢模清理状况压注孔及预埋件定位和焊接质量保护层厚度状况混凝土来料质量混凝土浇捣时间外弧面收水质量模具、环境保洁状况检查结论注：管片组模、浇捣每
13、日生产全数检查，使用“混凝土管片组模及浇筑记录表”进行检查，进行存档。记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 管片检漏记录表 F4.5.4工程名称部位管片型号生产日期_年_月_日检漏日期_年_月_日设计检漏压力 MPa设计恒压时间 _ 小时允许渗水高度 _ CM渗水位置示意图加 压 时 间压力MPa检 漏 描 述是否合格/X无 渗 漏有 渗 漏渗水高度 时 分0.2 CM 时 分0.4 CM 时 分0.6 CM 时 分0.8 CM 时 分0.8 CM卸压时间:_时_分稳压_小时 试验员
14、： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 混凝土管片成品检测汇总表 F4.5.5工程名称生产厂家管片类型检测数量检测日期检测项目管片环序号管片外观质量修补状况环、纵向螺孔质量压注孔与埋件质量管片成品标识状况管片尺寸状况备注检查结论注：管片成品每日生产全数检测，使用“混凝土管片成品检测记录表”进行检查，进行存档。记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 衬砌圆环三环拼装记录表 F4.5.6记录员：
15、 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构推进拌浆记录表 F4.5.7工程名称部位日期班次施工班组水 泥（kg）粉煤灰（kg）细 砂（kg）膨润土（kg）水（kg）稠 度（cm）记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构同步注浆记录表 F4.5.8工程名称部 位日期班次施工班组压 浆操作者浆液类型压 浆压浆孔位号 4 1 3 2环号孔号压浆时间压力MPa压浆量m3始终备 注记录员：
16、 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构二次注浆记录表 F4.5.9工程名称部 位日期班次施工班组压 浆操作者浆液类型压 浆压浆孔位号环号孔号压浆时间压力MPa压浆量m3始终备 注记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构管片拼装记录表 F4.5.10工程名称起止里程（m）管片环宽（m）管片分块数掘进线路： 左线 右线环号管片里程(K)施 工班 组管 片型 号F 块位 置拼 装 时 间中线高程偏差（mm）中线平面位置偏差（mm）相邻管片平整度最大偏差（mm）备 注起止纵 缝环 缝记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日XX 市 轨 道 交 通 工 程 建 设 项 目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 盾构掘进施工记录表 F4.5.11工程名称施工日期掘进线路： 左线 右线 起止里程环 序 号盾构掘进记录时 间始终纵坡设计实测
