1、模板安装检验批质量验收记录范本模板513/QH轴三层框架柱、剪力墙模板安装 报验申请表工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表 （份) 承包单位（章)： 项目经理： 日 期： 审查意见:项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位QH/5-13轴地下室梁、板、梯施
2、工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4。2。1条/2避免隔离剂沾污第4。2.2条一般项目1模板安装的一般要求第4.2。3条2用作模板的地坪、胎模质量第4。2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置3mm1102213012预埋管、预埋孔中心线位置3mm1221110121插筋中心线位置5mm外露长度+10,0mm预埋螺栓中心线位置2mm外露长度+10，
3、0mm预留洞中心线位置10mm1853679845尺寸10mm45623894215模板安装允许偏差轴线位置5mm1240223421底膜上表面标高5mm2134-210-343截面内部尺寸基础10mm183-4676945柱、墙、梁+4,-5mm1241203421层高垂直度不大于5m6mm2453210422大于5m8mm相邻两板表面高低差2mm0110211012表面平整度5mm4241052134施工单位检查评定结果专业工长(施工员）徐丛杰施工班组长张道洲主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求项目专业质量检查员: 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业
4、技术负责人）： 年 月 日1-5/QH轴二层梁、板、梯模板安装 报验申请表工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表 承包单位(章）: 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期: 模板安装工程检验批质量验收记录表通表C1 GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位15/AH轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人
5、常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4。2.1条2避免隔离剂沾污4.2.2条/一般项目1模板安装的一般要求4。2。3条2用作模板的地坪、胎模质量4。2。4条/3模板起拱高度4.2。5条4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固,允许偏差（mm）(4.2。6）预埋钢板中心线位置 32110201221预埋管、预留孔中心线位置 31202110211插筋中心线位置 5外露长度 +10， 0预埋螺栓中心线位置 2外
6、露长度 +10, 0预留洞中心线位置 108564273156尺寸 +10, 015891365475模板安装的允许偏差（mm)(4.2.7)轴线位置 53240421421底模上表面标高 51354130123截面内部尺寸基础 10柱、墙、梁 +4，54214231012层高垂直度不大于5m 6大于5m 86514301752相邻两板表面高低差 21012011001表面平整度 54241052134施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲 合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论 监理工程师(建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验
7、批质量验收记录表通表C1 GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位QH/1-5轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理施工班组长张道洲质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4。2。1条2避免隔离剂沾污4。2.2条/一般项目1模板安装的一般要求4。2。3条2用作模板的地坪、胎模质量4。2.4条/3模板起拱高度4。2。5条4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装
8、牢固，允许偏差（mm）（4。2.6）预埋钢板中心线位置 32011102101预埋管、预留孔中心线位置 31012101120插筋中心线位置 5 2112402312外露长度 +10， 0 8725059152预埋螺栓中心线位置 21001121011外露长度 +10， 02452638457预留洞中心线位置 106285203156尺寸 +10， 052838475465模板安装的允许偏差（mm）（4.2。7)轴线位置 51202421301底模上表面标高 51354-13012-3截面内部尺寸基础 10柱、墙、梁 +4，54214231012层高垂直度不大于5m 6大于5m 8452106
9、1752相邻两板表面高低差 21012011001表面平整度 51203432132施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设)单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表C1 GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位15/AH轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB502042002分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录
10、主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4。2.1条2避免隔离剂沾污4.2。2条/一般项目1模板安装的一般要求4.2。3条2用作模板的地坪、胎模质量4.2.4条/3模板起拱高度4。2。5条4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固,允许偏差(mm)(4.2.6)预埋钢板中心线位置 32110201221预埋管、预留孔中心线位置 31202110211插筋中心线位置 5外露长度 +10, 0预埋螺栓中心线位置 2外露长度 +10, 0预留洞中心线位置 108564273156尺寸 +10, 015891365475模板安装的允许偏差（mm）（4。2.7）轴线位置 53240421421底模上表面标高
11、 51354130123截面内部尺寸基础 10柱、墙、梁 +4,54214231012层高垂直度不大于5m 6大于5m 86514301752相邻两板表面高低差 21012011001表面平整度 54241052134施工单位检查评定结果专业工长(施工员）徐丛杰施工班组长张道洲 合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）: 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表C1 GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/QH轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文
12、良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2。1条2避免隔离剂沾污4。2。2条/一般项目1模板安装的一般要求4.2.3条2用作模板的地坪、胎模质量4.2.4条/3模板起拱高度4.2.5条4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm)(4。2。6)预埋钢板中心线位置 30221101221预埋管、预留孔中心线位置 32212010211插筋中心线位置 5外露长度 +10, 0预埋螺栓中心线位置 2外露长
13、度 +10, 0预留洞中心线位置 108564273156尺寸 +10, 015891365475模板安装的允许偏差（mm)(4.2。7)轴线位置 53240421421底模上表面标高 51354130123截面内部尺寸基础 10柱、墙、梁 +4，54214231012层高垂直度不大于5m 6大于5m 86584301762相邻两板表面高低差 21012011001表面平整度 54241052134施工单位检查评定结果专业工长（施工员)徐丛杰施工班组长张道洲 合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设)单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质
14、量验收记录表通表C1 GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/AH轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB502042002分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2。1条2避免隔离剂沾污4.2。2条/一般项目1模板安装的一般要求4.2。3条2用作模板的地坪、胎模质量4。2。4条/3模板起拱高度4。2.5条4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固,允许
15、偏差(mm）(4。2。6）预埋钢板中心线位置 32110201221预埋管、预留孔中心线位置 31202110211插筋中心线位置 5外露长度 +10， 0预埋螺栓中心线位置 2外露长度 +10, 0预留洞中心线位置 108564273156尺寸 +10, 015891365475模板安装的允许偏差（mm)(4.2.7)轴线位置 53240421421底模上表面标高 51354130123截面内部尺寸基础 10柱、墙、梁 +4，-54214231012层高垂直度不大于5m 6大于5m 86514301752相邻两板表面高低差 21012011001表面平整度 54241052134施工单位检查
16、评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲 合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表C1 GB502042002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/QH轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1
17、条2避免隔离剂沾污4。2。2条/一般项目1模板安装的一般要求4。2.3条2用作模板的地坪、胎模质量4。2。4条/3模板起拱高度4。2。5条4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm）(4。2.6）预埋钢板中心线位置 32310201221预埋管、预留孔中心线位置 31202310211插筋中心线位置 5外露长度 +10， 0预埋螺栓中心线位置 2外露长度 +10, 0预留洞中心线位置 108564973156尺寸 +10， 090851315475模板安装的允许偏差（mm)（4。2.7）轴线位置 53240421421底模上表面标高 51354130123截面内部尺寸基础 10柱、墙、梁 +4，-5-4214231012层高垂直度不大于5m 6大于5m 86514301752相邻两板表面高低差 21012011001表面平整度 54241052134施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲 合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设)单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
