1、福州市二级公立医院评价标准药事组年福州市二级公立医院评价标准(药事组) 作者： 日期： 2014年福州市二级公立医院评价要点（药事部分）重点要求检查内容检查方法扣分及依据实得分加强处方点评工作30分1.医院制定处方点评工作方案，确定处方点评职能部门，明确各部门和临床科室的职责。5分查制度，无制度全扣；有制度无确定具体部门全扣；无明确部门职责扣5分2.医院每月至少抽查100张门、急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历。5分现场查看，发现一项达不到要求全扣3.医院应处方点评的结果在全院进行通报，对合理用药和不合理用药的前10名医师的点评和奖惩处理结果进行公示。5分有公示无处理结果全扣；有处
2、理没有公示扣5分4.各部门和临床科室应根据职责，将处方点评结果运用到医师医德考评、医师定期考核、医师和科室绩效考核中。10分对点评中存在问题没有和医师医德考评、考核、绩效挂钩全扣5.随机抽取门诊处方30张进行现场点评。5分发现一张不合格扣0.5分建立超药品说明书管理制度20分1.医院有制定部门负责超药品说明书使用管理，制定超药品说明书管理制度和临床用药审核流程。10分查制度；无制度全扣；有制度无审核流程扣5分2.医院应定期对医院超药品说明书使用情况进行检查、分析、点评（每季度至少一次）。对没按规定超药品说明书使用药物的，视为超常处方。对连续三次未按规定超药品说明书使用，医院应予以警告，限期其使
3、用该药品的处方权限，对限制处方权后仍未按规定超药品说明书使用药物，应限制其所有药品处方权1-3个月。10分查点评内容，每季度少于一次的扣5分；对连续三次超说明书使用药品的医师查处理结果，没按检查内容处理的扣5分2014抗菌药物专项评价表（表一） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 重点检查项目检查内容具体情况检查情况得分医疗机构抗菌药物使用情况(25分)2.1住院患者抗菌药物使用强度（15分）使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）100/同期收治患者人天数 (单位：DDD/100人天)随机抽取2014年某时间段病历50份，其中应至少包括感染、呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、
4、妇科、ICU 11个专业中5个以上专业不少于60份病历。1.综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：40 15分 4155 5分 55 0分2.肿瘤医院30 15分 3140 5分 40 0分3.儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：20 15分 2130 10分 30 0分4.精神病医院5 15分 610 5分 10 0分实际值： % （ / 份）2.2住院患者抗菌药物使用率（10分）按以上抽取的50份终末病历，再抽取以上11个专业中5个以上专业不少于50份运行病例（3-30天）计算。）1.综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童
5、医院：60% 10分 60% 0分2.口腔医院：70% 10分 70% 0分3.肿瘤医院：40% 10分 40% 0分4.精神病医院5% 10分 5% 0分实际值： %（ / 份）重点检查项目检查内容具体情况检查情况得分（二）医疗机构抗菌药物使用情况(25分)2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。随机抽取门诊就诊患者100人次处方计算1.综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分，乡镇卫生院20% 15分 20% 0分2.肿瘤医院10% 15分 10% 0分3.儿童医院或妇女儿童医院的儿科：25% 15分 25
6、% 0分4.精神病医院5% 15分 5% 0分5.社区卫生服务机构25% 15分 25% 0分实际值： %（ / 份）2.4急诊患者抗菌药物处方比例（10分）随机抽取急诊药房就诊患者100人次处方计算1.综合医院（含乡镇卫生院）：40% 10分 40% 0分2.口腔医院：50% 10分 50% 0分3.肿瘤医院10% 10分 10% 0分4.儿童医院或妇女儿童医院的儿科：50% 10分 50% 0分5.妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20% 10分 20% 0分6.精神病医院10% 10分 10% 0分实际值： %（ / 份）抗菌药物专项评价表（表二） 医院 检查时间： 年
7、 月 日 检查人： 重点检查项目检查内容具体情况检查情况得分（一）清洁手术预防使用抗菌药物情况(25分)1.I类切口手术预防使用抗菌药物比例（25分）综合医院（一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例10分（注：无冠脉造影病例项的医院，该项总分15分，相应分值加倍）1.病例抽取：随机抽取2014年7-9月I类切口手术终末病历100例，包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术；如病例数不足，可逐月向6、5月延推抽取，再不足以手术后3天以上运行病例补充。相同方法另抽取以上各14例和6例备用。2.病例剔除：剔除术前即存在明确
8、感染或术后2日内即有明确感染征象的病例，或不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病例，以备用病例依次补充至规定病例数。3.预防使用评定：（1）术前、术后3日内只要全身使用过一剂或以上即应计入；（2）如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药；（3）术后次日即出院并带抗菌药物计入预防使用，术后1-2日未使用的出院带药不计。综合I类切口预防使用抗菌药物比例） 30% 15分 31%40% 10分 41%50% 5分 50% 0分实际值： % （ / 份）（二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。10分（病例：以上随机抽取100份病历中甲
9、状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术的所有病例。） 5% 10分 6%10% 5分 10% 0分实际值： % （ / 份）重点检查项目检查内容具体情况检查情况得分（二）清洁手术预防使用抗菌药物情况(25分)1.I类切口手术预防使用抗菌药物比例（25分）肿瘤医院（一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例20分1、病例抽取：随机抽取2014年7月-9月I类切口手术病历50份，包括甲状腺、乳腺手术、开颅手术、肢体肿瘤、其它体表肿瘤手术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算。2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。 30% 15分 31%4
10、0% 10分 41%50% 5分 50% 0分实际值： % （ / 份）（二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。20分（病例：以上随机抽取病历中甲状腺、乳腺手术病例。） 5% 10分 6%10% 5分 10% 0分实际值： % （ / 份）儿童医院（一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例20分病例抽取：随机抽取2014年7月-9月I类切口手术病历50份，包括甲状腺、疝气、鞘膜积液、心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。） 30% 15分 31%40% 10分 41%
11、50% 5分 50% 0分实际值： % （ / 份）（二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。20分 5% 10分 6%10% 5分 10% 0分实际值： % （ / 份）妇产医院（一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例20分病例抽取：随机抽取2014年7月-9月I类切口手术病历50份，包括子宫肌瘤切除（除外截石位手术和经阴道手术）、附件切除、乳腺手术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算。2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。） 30% 15分 31%40% 10分 41%50% 5分 50% 0分实际值： % （ / 份）重点检查项目
12、检查内容具体情况检查情况得分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(25分)1.I类切口手术预防使用抗菌药物比例（25分）妇产医院（二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。20分 5% 10分 6%10% 5分 10% 0分实际值： % （ / 份）口腔医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例25分病例抽取：随机抽取2014年7月-9月I类切口手术病历50份，包括额面部体表肿块、腮腺肿瘤、头颈部肿瘤切除术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算。2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。） 30% 25分 31%40% 20分 41%50% 10分
13、 50% 0分实际值： % （ / 份）2.介入诊断预防使用抗菌药物比例（5分）（随机抽取2014年7月-9月冠状动脉造影出院病历20份） 0% 0分 0% 5分实际值： % （ / 份）3.I类切口手术预防抗菌药物品种选择5分1.病例抽取：综合医院和专科医院均由所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。2.评定方法：术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。3.分值100% 5分 86%99% 4分71%85% 3分 50%70% 2分50% 0分实际值： % （ / 份）4 I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率（5分）1.病例：综合医院和专科医院均由以
14、上所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。2.术前0.5-2.0小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用PDA扫描则采用扫描时间。 100% 5分 91%-99% 4分 81%90% 3分 60%80% 2分60% 0分实际值： % （ / 份）重点检查项目检查内容具体情况检查情况得分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(25分)5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（5分）合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%
15、1.病例：综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。2.预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以术前首次给药时间为起始时间，两者相减，准确到小时。3.疗程合理率统计：A类手术：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、血管介入治疗或白内障手术按普通I类切口手术以24小时统计合理率；B类手术：心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术以48小时统计合理率。） 100% 5分 81%99% 4分 60%80% 3分 60% 0分实际值： % （ / 份）6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（5分）病例：综合医
16、院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。）有 0分 无 5分实际值： % （ / 份）注：1.I类切口手术预防使用抗菌药物品种选择是否合理依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）判定。2.I类切口手术预防使用抗菌药物品种选择合理率=（I类切口手术预防抗菌药物品种选择合理的病例数/I类切口手术预防选用抗菌药物的病例数）100%。3.I类切口手术预防使用抗菌药物时机合理率=（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术预防使用抗菌药物的病例数）100%4.I类切口手术预防使用抗菌药物疗程合理率=（I类切口疗程合理病例数/I类切口手术预防使用抗菌药物的病例数）100%
