1、联系电话患病史（现病史和既往史）：高血压糖尿病高脂血症冠心病心律不齐（房颤）脑卒中哮喘慢性阻塞性肺疾病焦虑失眠（睡眠困难）抑郁症胃食管反流病（反酸） 溃疡（胃/胸）癌症其他，靖注明：家族史（包括母亲、父亲、兄弟、姐妹、祖父母）：高血压糖尿病高脂血症冠心病脑卒中肾脏病抑郁症癌症其他，靖注明：过敏史（食物、药物等过敏史，包括过敏表现）：个人史和婚育史（包括教育程度、吸烟史、饮酒史、婚育史、免疫接种史等）：重点检查项目及结果检查项目检查日期及结果处方审核不合理药品名称处方号处方医师处方科室问题描述问题代码”干预结果药学门诊药品名称用法用量开始使用时间停止使用时间停药原因MRP 别,2权重 （高/中/
2、低）MRP描述MRP建议用药咨询咨询药品名称咨询内容回复内容回复依据用药教育相关药品相关疾病教育内容指导依据备注栏（含随访结果）不合理处方问题代码可参孝医院处方点评管理规范（试行）不合理处方项目设定；MRP （药物治疗相关问题） 类别可参考表1设定。图1门诊药学服务记录表住院药学服务记录表基本情况住院号床号姓名年龄性别入院日期主诉与诊断依从性 评价药物治疗方案重整患者病情1特殊生理状态1调整方案用药医嘱审核日期医嘱内容不合理原因用药建议结果药学查房查房内容药学监护目标药物监护指标或症状药物咨询咨询要点答复内容诊断与用药要点可根据需要添加表格栏。图2住院药学服务记录表表1药物治疗相关问题的分类和
3、常见原因编码四大类七问题三十二原因适应证1.药物治疗过度1.1无适应证用药1.2过度的联合治疗1.3无需药物治疗1.4用1种药物治疗其他药物引起的不良反应2.药物治疗方案不足2.1需要启动新的药物治疗疾病2.2需要预防用药来降低新发疾病的风险2.3需要增加药物以获得协同或附加治疗效应有效性3.无效的药物治疗3.1患者对药物产生耐药3.2药物剂型或给药途径不当3.3药物治疗无效4.药物剂量不足4.1药物剂量过低4.2用药间隔时间过长4.3药物相互作用减弱了有效的药物剂量4.4药物治疗时间过短安全性5.药物不良事件5.1与药物剂量无关的不良反应5.2由于风险因素需要选择更安全的药物5.3药物相互作
4、用引起的与剂量无关的不良反应5.4给药方案调整过快5.5药物相关的过敏反应5.6患者存在用药禁忌证5.7用法用量或剂型使用不当6.药物剂量过高6.1单次剂量过高6.2用药间隔时间太短6.3用药持续时间太长6.4因药物相互作用导致药物相关的毒性反应6.5给药速度过快依从性7.用药依从性问题7.1患者没有充分理解用药指导和用药说明7.2患者主观上不愿意服药7.3患者忘记服药7.4患者认为药费过于昂贵7.5患者不能自行服用或使用药物7.6患者无法获得药物第二章药学服务人员资质要求第九条药学门诊出诊药师应满足以下条件之一：（一）取得临床药师岗位培训证书、主管药师及以上专业技术职务任职 资格并从事临床药
5、学工作2年及以上；（二）具有高级职称、从事临床药学工作2年及以上。第十条 开展处方审核的药师应满足以下条件：（一）具有药师及以上专业技术职务任职资格，并具有3年及以上门急诊 或病区处方调剂工作经验，且接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核 合格；（二）负责麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方审核的药师还应当接受相 关培训并考核合格。第十一条开展药物重整的药师应取得临床药师岗位培训证书且从事临床 药学工作2年及以上。第十二条开展用药咨询的药师应具有主管药师及以上专业技术职务任职 资格。第十三条开展用药教育的药师应具有药师及以上专业技术职务任职资格。第十四条 开展药学查房的药师应满足以下条件之一：
6、（一）经本医疗机构认定在临床药师岗位上工作的临床药师；（二）取得临床药师岗位培训证书；（三）具有临床药学工作经验的高级职称药师。第十五条开展用药监护的药师应满足以下条件之一：第十六条开展居家药学服务药师应满足以下条件之一：（一）具有药师及以上专业技术职务任职资格并具有2年及以上医疗机构 药学服务工作经验；（二）取得临床药师岗位培训证书I。第三章药学服务项目与内容管理第十七条药学服务涉及门诊、住院、居家三种场所，包括但不限于药学门 诊、处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育、药学查房、用药监护、居家 药学服务等。（一）门诊药学服务包括但不限于药学门诊、处方审核、药物重整、用药咨 询、用药教育等。
7、（二）住院药学服务包括但不限于药学查房、用药监护、处方审核、药物重 整、用药咨询、用药教育等。（三）居家药学服务包括但不限于居家药学服务、药物重整、用药咨询、用 药教育等。第十八条药学服务流程包括收集信息、分析评估、制定计划、执行计划、 跟踪随访。第十九条信息收集内容包括患者基本信息（年龄、性别、住址、医保等）、 健康信息（个人史、家族史、生育史、既往病史、现病史、生活习惯等）、用 药信息（用药史、药物不良反应史、免疫接种史等）、需求信息（药物治疗、 健康状况、药师服务）等。第二十条收集信息包括标准化信息收集和个体化信息收集。（一）标准化信息收集是指药师与患者见面前应通过查阅医院电子病历系 统
8、等各种途径获取患者信息，为后续实施规范化药学服务提供基础，提高药学 服务的效率。（二）个体化信息收集是指药师与患者进行面谈时应进行药学问诊，根据患 者的个体疾病差异、健康素养差异、沟通能力差异，以及沟通意愿差异等进行 个体化信息补充。第二十一条药学服务分析评估是指将收集到的信息进行综合评估分析，发 现患者存在或潜在的药物治疗相关问题。药师应从适应证、有效性、安全性、 依从性四个维度展开，评估4个维度涵盖的药物治疗方案不足、药物治疗过度、 无效的药物治疗、药物剂量不足、药物不良事件、药物剂量过高和用药依从性 差7个方向。药师应系统、全面地分析评估患者存在的药物治疗相关问题，按 其紧急和重要程度进
9、行排序，每次选择3-5个药物治疗相关问题进行干预，以利 于后续干预计划的实施。（一）药物治疗过度包括无适应证用药、过度的联合治疗、无需药物治疗、 用1种药物治疗其他药物引起的不良反应；（二）药物治疗方案不足包括需要启动新的药物治疗疾病、需要预防用药来 降低新发疾病的风险和需要增加药物以获得协同或附加治疗效应；（三）无效的药物治疗包括患者对药物产生耐药、药物剂型或给药途径不当、 药物治疗无效；（四）药物剂量不足包括药物剂量过低、用药间隔时间过长、药物相互作用 减弱了有效药物剂量、药物治疗时间过短；（五）药物不良事件包括产生了与药物剂量无关的不良反应、由于风险因素 需要选择更安全的药物、药物相互作
10、用引起的与剂量无关的不良反应、给药方 案调整过快、药物相关的过敏反应、患者存在用药禁忌证、用法用量或剂型使 用不当；（六）药物剂量过高包括单次剂量过高、用药间隔时间太短、用药持续时间 太长、因药物相互作用导致药物相关的毒性反应、给药速度过快；（七）用药依从性差包括患者没有充分理解用药指导或用药说明、患者主观 上不愿意服药、患者忘记服药、患者认为药费过于昂贵、患者不能自行服用或 使用药物、患者无法获得药物。第二十二条药师应根据分析评估的结果，制订清晰明确、可量化、可实现、 使患者能够准确理解的干预计划，并且应给出具体的完成时间。（一）干预计划所含推荐内容应为患者力所能及，符合药师专业范围，同时和
11、患者其他治疗不冲突；（二）干预计划包括药物治疗建议、疾病指标监测指导、生活方式改善指 导等内容；（三）药师在全面分析患者疾病和用药的基础上，提出药物治疗方案调整 建议，如果干预的方案超出其专业范围，药师应及时将患者转诊给相关专业的 药师、医师或者其他医疗人员，能够得到医疗团队其他成员的认可；（四）药师应鼓励患者主动将药物治疗相关方案展示给其他医疗人员；每 次就诊时随身携带，以便药师更新相关内容。第二十三条 药师可按照干预计划，建议处方医师更改患者的治疗方案（如 新增治疗药物、停止治疗药物、增加给药剂量、减少给药剂量等）。第二十四条药师应根据患者病情和用药情况，进行跟踪随访。（一）跟踪随访应实现
12、以下目的：评估干预方案的实施情况；疾病监测指 标的达标情况；必要时进行干预方案的调整；对实施药学服务后的成效进行跟 踪；（二）应根据前期计划制定、计划实施和随访的结果，确定并调整随访周 期，可为每天、每周、每两周、每月等；（三）应根据前期计划制定和计划实施的结果，确定随访内容，包括疾病 相关指标控制情况、用药情况、依从性、生活方式改善情况等；（四）对每次随访的结果，均应记录于固定格式的随访记录表格中，并定 期归档E。第四章质量控制与评价改进第二十五条医疗机构在药事管理与药物治疗学委员会（组）指导下，建立 药学服务工作的质量控制、风险管理、质量评价、质量持续改进等方面的管理 措施。第二十六条药学
13、部门应根据本机构情况，制定药学服务管理制度，包括但 不限于药物治疗方案调整权限、药学服务收费制度、居家患者签约制度等。第二十七条药学部门应加强过程和结果管理，保证药学服务质量持续改进。（一）随时收集有关不合格信息，分析不合格原因，制定纠正措施，对过 程或管理进行调整，避免不合格再次发生。（二）药学部门应积极参加学术交流、科学研究工作，促进药学服务工作 发展。第二十八条药学服务评价主体包括但不限于药学部门自我评价、患者评价 和第三方评价。第二十九条药学服务评价应遵循的依据包括但不限于国家相关法律法规； 国家、行业和地方标准；本机构药学服务管理制度和服务规范等。第三十条药学服务评价指标包括但不限于
14、以下三项指标：（一）临床指标：患者进行药学服务前后的用药适应证、有效性、安全性、 依从性变化。（二）人文指标：医生、护士、患者等服务对象对药学服务的满意度。（三）经济指标：药学服务前后患者的治疗费用以及药学服务的成本效益 比。第三十一条 药学服务评价方法包括但不限于电话、微信、邮件形式的意见 征询，亦可实地察看或检查考核&9。第五章附则第三十二条本规范中下列用语的含义：1. 药学服务：是指由医疗机构药学专业技术人员（以下简称药师）为保障患 者用药安全、优化患者治疗效果和节约治疗费用而进行的相关服务，旨在发现 和解决与患者用药相关问题。2. 药学门诊：医疗机构具有药学专业技术优势的药师对患者提供
15、用药评估、 用药调整、用药计划、用药教育、随访指导等一系列专业化服务。3. 处方审核：药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法 规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合 法性、规范性和适宜性审核，并做出是否同意调配发药决定的药学技术服务。4. 药物重整：比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的 过程。其详细定义包括在患者药物治疗的每一个不同阶段（入院、转科或出院 时），药师通过与患者沟通或复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一 致，与医疗团队一起对不适当的用药进行调整，并做详细全面的记录，来预防 医疗过程中的药物不良事件，保证患者用
16、药安全的过程。5. 用药咨询：药师利用药学专业知识和工具向患者、患者家属、医务人员以 及公众提供药物信息，宣传合理用药知识，交流与用药相关问题的过程。6. 用药教育：对患者进行合理用药指导，为患者普及合理用药知识，目的是 增强患者用药知识，预防药品不良反应的发生，提高患者用药依从性，并降低 用药错误的发生率。7. 药学查房：以临床药师为主体，在病区内对患者开展以安全、合理、有效 用药为目的的查房过程。包括药师独立查房和药师与医师、护士医疗团队的联 合查房。8. 用药监护：医疗机构药师应用药学专业知识向住院患者提供直接的、负责 任的、与药物使用相关的监护，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性
17、。9. 居家药学服务：指医疗机构为患者居家药物治疗提供个体化、全程、连续 的药学服务和普及健康知识，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依 从性，保障药品贮存和使用安全、合理，进而改进治疗结果。10. 药物治疗管理：是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、 咨询指导等一系列专业化服务，从而提高用药依从性、预防患者用药错误、最 终培训患者进行自我用药管理，以提高疗效。11. 临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专 业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安 全的药学专业技术人员。12. 药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的
18、地调节人的生理机 能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生 物制品等。13. 处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗 活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。包括： 纸质处方和电子处方。14. 用药错误：是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范 的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。15. 药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关 的有害反应。第三十三条药学门诊服务、药学查房服务过程中的处方审核服务参照
19、本规 范第二部分处方审核规范执行。第三十四条药学门诊服务、药学查房服务、用药监护服务和居家药学服务 过程中的药物重整服务参照本规范第三部分药物重整规范执行。第三十五条药学门诊服务、药学查房服务、用药监护服务和居家药学服务 过程中的用药咨询服务参照本规范第四部分用药咨询规范执行。第三十六条药学门诊服务、药学查房服务、用药监护服务和居家药学服务 过程中的患者教育服务参照本规范第五部分用药教育规范执行。第三十七条药学门诊、处方审核、药物重组、用药教育和药学查房服务规 范中所涉及的特殊人群是指老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不 全者等。第一部分药学门诊第一章基本要求第一条为规范医疗机构药学门
20、诊管理，保障药学门诊工作质量，根据医 疗机构管理条例医疗机构药事管理规定等有关法律法规、规章制度，制定 本规范US。第二条本规范所称药学门诊，是指医疗机构具有药学专业技术优势的药师 对患者提供用药评估、用药调整、用药计划、用药教育、随访指导等一系列专 业化服务。第三条医疗机构应按照本规范通则中相关要求，建立适合本机构的药学门 诊工作制度、操作规程和工作记录。第四条医疗机构从事药学门诊工作的药师应符合本规范通则中相关“人员 资质要求，应满足以下条件之一：（一）取得临床药师岗位培训证书、主管药师及以上专业技术职务任职资 格并从事临床药学工作2年及以上；第五条药学门诊服务工作应当建立相关制度，包括日
21、常工作制度、首诊负 责制度、团队协作制度等。（一）日常工作制度：设置有固定的出诊时间表，药师出诊时间不得随意 变动，如因故不能按时应诊，须遵循本医疗机构门诊停诊换诊规定，提前办理 相关手续。出诊不得退到、早退。门诊实行叫号就诊，鼓励预约就诊，做到一 室一患。出诊药师应仪表整洁，着装整齐，佩戴胸卡。出诊药师应专心提供药 学服务，停止一切可能影响诊疗的活动，手机应调成静音状态，必须接、打电 话时，应向患者说明。出诊药师应做到礼貌、热情、大方，说话和气文明，耐 心解决患者的问题，展示良好的医德医风。（二）首诊负责制度：医疗机构药学门诊应设立首诊药师负责制度。出诊 药师对首次就诊的患者应详细询问病史和
22、用药史，建立完整的药物治疗管理档 案。（三）团队协作制度：医疗机构药学门诊出诊药师应成立药学门诊多学科 合作团队。药学门诊多学科合作团队以本专业药师为主，其他专业药师协助， 共同解决疑难问题，提高药学门诊工作质量。第六条医疗机构应组织、支持出诊药师继续教育培训，培训内容包括药学 专业知识、专业技能、沟通技巧、行业法规等，并做好记录。鼓励以省级为单 位进行统一培训。第七条医疗机构应当提供与药学门诊工作相适应的服务场所。（一）药师独立门诊：包含专科门诊和综合门诊，应设置固定的药学门诊 诊室，诊室环境有利于保护患者隐私。（二）药师参与门诊：包括医师-药师联合门诊和多学科合作门诊，可与团 队共用诊室或
23、独立诊室，保证患者就诊便利和保护患者隐私。第八条 医疗机构应当配备与药学门诊工作相适应的软硬件设备。（一）药学门诊应配备专业参考书、专业文献数据库、用药教育材料、教 具、相关法规及制度汇编等药学工具。（二）诊室电脑安装有医院信息系统（HIS）等诊疗支持系统，可以查询患 者门诊及住院诊断、检验、检查、用药等诊疗记录资料。（三）鼓励构建信息化药师工作站，将药学门诊相关工作文档电子化。应 制定信息系统相关的安全保密制度。第二章服务过程第九条药学门诊服务于任何对用药有疑问的患者，重点包括如下患者：（一）患有一种或多种慢性病，接受多系统、多专科同时治疗的患者，如 慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠
24、心病、脑卒中等疾病的患者；（二）同时服用5种及以上药物的患者；（三）正在服用特殊药物的患者：包括高警示药品、糖皮质激素、特殊剂 型药物、特殊给药时间药物等；（四）特殊人群：老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者 等；（五）怀疑发生药物不良反应的患者；（六）需要药师解读治疗药物监测（如血药浓度和药物基因检测）报告的 患者。第十条药学门诊服务内容包括收集患者信息、药物治疗评价、用药方案调 整、制定药物治疗相关行动计划、患者教育和随访六个环节EG”。（一）收集患者信息：包括基本信息、个人史、生活习惯、患者关切的问 题、特殊需求、病史、既往和当前用药史、药物不良反应史、用药依从性、免 疫接种
25、史、辅助检查结果等。（二）药物治疗评价：出诊药师应具备一定的临床思维能力，可从适应证、 有效性、安全性、依从性等方面进行分析。用药分析时基于循证证据但不局限 于证据进行综合分析。重点关注患者的治疗需求，结合患者个体情况、所患疾 病、所用药物提出个体化建议。（三）用药方案调整：药师可通过协议处方权、与相关医师沟通等方式进 行治疗方案的调整网。（四）制定药物治疗相关行动计划：包括用药建议、生活方式调整、转诊 等范畴。（五）患者教育：对药品的适应证、用法用量、注意事项、不良反应及生 活方式调整等进行指导，核实患者对药师建议的理解和接受程度邱。（六）随访：根据患者情况制定随访计划，随访内容包括药物治疗
26、目标评 价、是否出现新的药物治疗相关问题、是否发生药物不良反应、用药依从性是 否良好、跟踪检查结果等。第十一条药学门诊应为每位患者建立药物治疗管理档案，包括患者相关信 息、患者用药清单、药物治疗评价、药物治疗相关行动计划等。非首次就诊患 者应调出档案，进行更新。药物治疗管理档案应在24小时内完成，保存时限同 门急诊病历保存要求。鼓励各专业药学门诊构建统一的药物治疗管理档案并进 行信息化管理。第十二条药学门诊出诊药师应注意沟通技巧，如开放式提问、主动倾听、 同理心、动机性面谈等。应注意特殊人群的沟通技巧，如听力障碍患者、视力 障碍患者、语言障碍患者、未成年人等。药师应启发患者提出有关安全、有效
27、地使用药品的相关问题，与患者一起制定个体化的行动计划。第三章质量控制与评价改进第十三条医疗机构应定期对药学门诊工作进行考核检查。可根据临床指标、 人文指标、经济指标等方面制定符合本机构实际的考核内容和标准，并有定期 考核内容、考核记录。第十四条医疗机构应定期总结药学门诊经验，不断持续改进。出诊药师应 积极参与学术交流学习，积极开展科学研究，探索适宜的药学门诊工作模式， 推进药学门诊可持续发展。第二部分处方审核第一条为进一步规范医疗机构处方审核工作开展，充分发挥处方审核在 保障合理用药中的作用，依据医疗机构药事管理规定处方管理办法医 疗机构处方审核规范等有关法律法规、规章制度，制定本规范国。第二条本规范所称处方审核，是指药学专业技术人员运用专业知识与实 践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为 患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并
