1、临近铁路营业线桥涵施工安全风险告知书编号：06-3同志：您在我项目部即将从事邻近铁路营业线桥涵作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。一、存在的危险源及防范措施序号部位或名称危险源潜在事故防范措施1专项施工方案双壁钢围堰、吊箱围堰、深基坑、挖孔桩、沉井、高大模板、爬模、翻模、箱梁搬（提）运架设备安装和箱梁运架、T
2、梁运架、高压输电线路下运架梁、桥位制梁、钢梁架设、拱桥、桥梁转体、水上施工、跨越道路和营业线桥涵施工等未编制专项施工方案；编制、审核、审批程序不符合要求铁路交通事故等双壁钢围堰、吊箱围堰、深基坑、挖孔桩、沉井、高大模板、爬模、翻模、箱梁搬（提）运架设备安装和箱梁运架、T梁运架、高压输电线路下运架梁、桥位制梁、钢梁架设、拱桥、桥梁转体、水上施工、跨越道路和营业线桥涵施工等编制专项施工方案；编制、审核、审批程序符合要求2机械设备无证操作、无操作规程和维修保养计划、检验、鉴定资料；未建立管理台帐铁路交通事故等持证操作、制定操作规程和维修保养计划、有检验、鉴定资料；建立管理台帐3安全生产培训未按规定对
3、管理人员和作业人员进行培训、考核及有记录；特种作业人员无证上岗铁路交通事故等按规定对管理人员和作业人员进行培训、考核并有记录；特种作业人员持证上岗4施工安全协议未与相关单位签订施工安全协议铁路交通事故等签订相关施工安全协议5作业指导书无相应的安全操作要求；编制、审核、审批程序不符合要求铁路交通事故等有相应的安全操作要求；编制、审核、审批程序符合要求6安全技术交底未编制各级施工安全技术交底文件并按规定交底；交底记录未签认或不齐全铁路交通事故等编制各级施工安全技术交底文件并按规定交底；交底记录签认齐全7安全检查未制定安全检查制度；检查、整改、验证记录不齐全铁路交通事故等制定安全检查制度；检查、整改
4、验证记录齐全8劳动保护用品佩戴进入施工现场的人员，未做到按规定佩戴相应的劳动保护用品铁路交通事故等进入施工现场的所有人员，必须按规定佩戴相应的劳动保护用品9挂篮跨越营业线施工挂篮跨越电气化营业线铁路施工时，未制定挂篮防电安全方案并由专业防电公司实施坍塌物体打击挂篮跨越电气化营业线铁路施工时，必须制定挂篮防电安全方案并由专业防电公司实施10跨越营业线施工在有工程列车通过的桥上安装作业时，未安排专人防护，加强人员、材料、机具管理，及时下道避车，防止侵限；施工期间，桥头未封闭或派人看守，未禁止闲杂人员上桥高处坠落物体打击其他伤害铁路交通事故在有工程列车通过的桥上安装作业时，应安排专人防护，加强人员、
5、材料、机具管理，及时下道避车，防止侵限； 施工期间，桥头应封闭或派人看守，禁止闲杂人员上桥11框架桥顶进施工安全协议和配合协议签订、月度施工计划、现场监护营业线施工方案未经铁路相关部门审批，施工单位与设备管理单位和行车组织部门未签订施工安全协议和配合协议，铁路运输部门未纳入月度施工计划就组织施工；影响行车安全的施工，未在设备管理单位监护下进行铁路交通事故营业线施工方案必须经铁路相关部门审批，施工单位与设备管理单位和行车组织部门签订施工安全协议和配合协议，铁路运输部门纳入月度施工计划后，方可组织施工。影响行车安全的施工，必须在设备管理单位监护下进行12施工临时限界及审批情况营业线上施工影响原运输
6、区段限界的，未根据机车车辆限界，制定施工临时限界并按规定上报铁路相关部门审批；施工中搭设的脚手架、堆放的工程材料或机具设备等，侵入施工临时限界铁路交通事故营业线上施工影响原运输区段限界的，必须根据机车车辆限界，制定施工临时限界并按规定上报铁路相关部门审批。施工中搭设的脚手架、堆放的工程材料或机具设备等，严禁侵入施工临时限界13相关人员上岗资格主要管理人员未经铁路施工专业培训，经考试合格后任职上岗；驻站联络员及工地防护员未经铁路施工安全培训，考试合格后持证上岗铁路交通事故主要管理人员必须经过铁路施工专业培训，经考试合格后方可任职。驻站联络员及工地防护员必须经过铁路施工安全培训，考试合格后持证上岗
7、。14地下管线位置的现场确认施工前，施工单位和设备管理单位未现场划定地下管线位置范围；未在设备管理单位监护人员监护下，对管线进行探测，挖探沟确定其准确位置；地下管线探挖使用机械，对已暴露的管线未采取保护措施铁路交通事故施工前，施工单位和设备管理单位应现场划定地下管线位置范围。在设备管理单位监护人员监护下，对管线进行探测，挖探沟确定其准确位置。地下管线探挖不得使用机械，对已暴露的管线必须采取保护措施15现场防护凡涉及到营业线施工未按规定设置防护；驻站联络员与工地防护员未严格执行“呼唤、应答”和“预报、确报、复诵”制度铁路交通事故凡涉及到营业线施工必须按规定设置防护。驻站联络员与工地防护员必须严格
8、执行“呼唤、应答”和“预报、确报、复诵”制度16施工影响监测营业线桥涵施工中，施工单位和设备管理单位未监视与保持线路、桥涵等建筑物处于完好状态，发现异常未立即停工处理铁路交通事故营业线桥涵施工中，施工单位和设备管理单位应监视与保持线路、桥涵等建筑物处于完好状态，发现异常必须立即停工处理17施工人员着装、下道避车施工人员上道作业，未按规定着装，及时按规定下道避车；未加强对机具设备和物资材料的管理，侵限存放，并未设专人看守铁路交通事故所有施工人员上道作业，必须按规定着装，及时按规定下道避车。应加强对机具设备和物资材料的管理，不得侵限，并应设专人看守18机具设备和物资材料管理未加强对机具设备和物资材
9、料的管理，存在侵限，未设专人看守；营业线上施工影响原运输区段限界的，未根据机车车辆限界，制定施工临时限界并按规定上报铁路相关部门审批；施工中搭设的脚手架、堆放的工程材料或机具设备等，侵入施工临时限界铁路交通事故应加强对机具设备和物资材料的管理，不得侵限，并应设专人看守；营业线上施工影响原运输区段限界的，必须根据机车车辆限界，制定施工临时限界并按规定上报铁路相关部门审批；施工中搭设的脚手架、堆放的工程材料或机具设备等，严禁侵入施工临时限界19安全保护区内施工安全保护区内的施工未纳入营业线施工管理，机械设备未设专人监护，存在侵限；打桩机、旋挖钻、吊机等高大机械设备未采取防倾覆措施铁路交通事故安全保
10、护区内的施工应纳入营业线施工管理，机械设备必须设专人监护，防止侵限。打桩机、旋挖钻、吊机等高大机械设备必须采取防倾覆措施20电气化区段施工在电气化区段，作业人员及其携带的物件与接触网带电部分的距离未保持在2m以上，不足2m时，未在接触网停电后作业；在距接触网带电部分2m到4m的范围内施工时，接触网可不停电，但无设备管理单位的有关人员在场监护；在接触网支柱及接触网带电部分5m范围以内的金属结构上未装设接地线铁路交通事故在电气化区段，作业人员及其携带的物件与接触网带电部分的距离必须保持在2m以上，不足2m时，应在接触网停电后作业。在距接触网带电部分2m到4m的范围内施工时，接触网可不停电，但须有设
11、备管理单位的有关人员在场监护。在接触网支柱及接触网带电部分5m范围以内的金属结构上均须装设接地线21自动闭塞区段施工在自动闭塞区段施工时，未保持轨道线路绝缘良好；工具、设备未采取绝缘措施，防止轨道电路短路铁路交通事故在自动闭塞区段施工时，应保持轨道线路绝缘良好。工具、设备应采取绝缘措施，防止轨道电路短路22无缝线路加固当对无缝线路加固时，未进行应力放散铁路交通事故当对无缝线路加固时，必须进行应力放散23临时拆除防护网在设有防护网区段施工，如需临时拆除防护栅栏，未设专人24小时看守，闲杂人员随意进入防护栅栏内铁路交通事故在设有防护网区段施工，如需临时拆除防护栅栏，必须设专人24小时看守，闲杂人员
12、不得进入防护栅栏内24线路封锁施工未按批准的线路加固方案做好各项准备工作，确认信号设备、机具、材料齐全完好，防护设施和人员到位；未严格按批准的施工项目施工，超前准备和超范围施工；未严格落实要点登记手续，行车调度发布命令后方可施工；规定；开通前，未进行安全质量检查，确认线路设备状态达到开通条件，及时办理销点手续；开通后，未安排专人巡查整修线路，保持线路处于良好状态铁路交通事故按批准的线路加固方案做好各项准备工作，确认信号设备、机具、材料齐全完好，防护设施和人员到位。严格按批准的施工项目施工，严禁超前准备和超范围施工；严格落实要点登记手续，行车调度发布命令后方可施工；开通前，应进行安全质量检查，确
13、认线路设备状态达到开通条件，及时办理销点手续；开通后，应安排专人巡查整修线路，保持线路处于良好状态25慢行施工慢行条件下，未安排防护人员昼夜值班，配齐防护用品，规范上岗接车；设置测速仪，发现列车超速时，未迅速报告有关部门，并做好记录铁路交通事故慢行条件下，应安排防护人员昼夜值班，配齐防护用品，规范上岗接车；设置测速仪，发现列车超速时，应迅速报告有关部门，并做好记录26铁路便梁加固线路便梁铁路运输和装卸时，未按照铁路部门批准的施工计划进行；电气化区段采用机械装卸便梁时，未申请接触网停电；人工装卸时，枕木垛搭设不稳，滑轨没有足够的强度和刚度；便梁组装未严格按确定的便梁定位线和组装程序进行，存在侵限
14、；轨下绝缘不好铁路交通事故便梁铁路运输和装卸时，必须按照铁路部门批准的施工计划进行；电气化区段采用机械装卸便梁时，应申请接触网停电；人工装卸时，枕木垛应搭设稳固，滑轨应有足够的强度和刚度；便梁组装应严格按确定的便梁定位线和组装程序进行，不得侵限；轨下应绝缘良好27挖孔桩和护壁挖孔桩支点未达到足够的深度，未满足承载力及稳定性要求；护壁结构未考虑地质状况、列车活载和振动的影响；挖孔桩孔口侵限且未采取防止雨水灌入和人员、物体坠落的措施铁路交通事故挖孔桩支点必须有足够的深度，满足承载力及稳定性要求；护壁结构应考虑地质状况、列车活载和振动的影响；挖孔桩孔口不得侵限且应采取防止雨水灌入和人员、物体坠落的措
15、施28顶进施工顶进土体难以确保稳定，易于坍塌时，未在顶进前对土体进行注浆固化；注浆作业未进行试验，确定注浆参数，控制线路隆起，并及时整修线路；地下水位高于框架桥基础底面1m时，未采取降水措施，严禁带水顶进；降水作业未控制线路下沉，并及时整修线路铁路交通事故顶进土体难以确保稳定，易于坍塌时，需在顶进前对土体进行注浆固化。注浆作业应进行试验，确定注浆参数，控制线路隆起，并及时整修线路；地下水位高于框架桥基础底面1m时，应采取降水措施，严禁带水顶进。降水作业应控制线路下沉，并及时整修线路29雨季施工顶进作业未避免在雨季施工，无法避开雨季施工时，没有防洪、排水及线路抢修措施铁路交通事故顶进作业应避免在
16、雨季施工，无法避开雨季施工时，应有防洪、排水及线路抢修措施30机械挖土挖土机械铲斗碰撞线路加固设施和桥涵主体结构铁路交通事故挖土机械铲斗不得碰撞线路加固设施和桥涵主体结构31顶进过程监控顶进挖土时，未派专人监护，发现异常情况时，作业人员及机械未立即撤离危险区域，并视线路情况设置防护信号铁路交通事故顶进挖土时，应派专人监护，发现异常情况时，作业人员及机械立即撤离危险区域，并视线路情况设置防护信号32顶进挖土作业列车通过时进行挖土；顶进过程中，未配备足够抢修人员和料具等铁路交通事故列车通过时严禁挖土；顶进过程中，应配备足够抢修人员和料具等33顶进后边墙外侧路基加固顶进就位后，框架桥边墙外侧未采用注
17、浆或其它措施填充和固化顶进过程中扰动的路基及必要时进行物探，以检测加固效果铁路交通事故顶进就位后，框架桥边墙外侧应采用注浆或其它措施填充和固化顶进过程中扰动的路基，必要时尚应进行物探，以检测加固效果34吸烟作业时随意吸烟，乱扔烟蒂火灾不吸游烟，不乱扔烟蒂，在指定的吸烟点吸烟注：铁路交通事故是指：一般事故、较大事故、重大事故、特别重大事故；主要事故类别是指：封锁施工延时、列车正常慢行等级降低、路基坍塌事故（防护桩工程、顶进施工、近旁基础工程）、挖断电缆、管线和刮碰电力杆、通信杆事故、工程车辆、机械设备、材料机具刮碰列车事故、人身伤害事故；各类铁路交通事故构成条件可详见附后铁路交通事故各类事故条件
18、一览表二、邻近铁路营业线桥涵施工安全措施1、铁路桥涵工程施工应建立健全质量、环境、职业健康安全管理体系，对施工安全管理、施工安全技术、施工安全作业进行全过程、全方位管理与控制。2、铁路工程施工应严格按设计文件进行，全面贯彻设计意图，达到设计要求的安全使用功能，保障铁路运营安全。3、应坚持“管生产必须管安全”的原则，设置安全管理机构，配备安全管理人员，制定安全生产规章制度，落实安全生产责任制。4、必须熟悉和遵守有关安全生产法律法规和铁路桥涵工程施工安全技术规程的规定，经培训合格方准上岗。特种作业人员必须经专业培训并考核合格后持证上岗。5、施工现场必须采用合格的机械设备、仪器仪表、材料和安全防护用
19、品等。6、施工组织设计应包含安全保障措施。危险性较大的工程应编制专项施工方案或按规定组织专家论证，并按有关规定经审批后实施。7、应根据工程特点和施工环境进行危险源辨识，对重大危险源应编制管理方案和应急预案，成立应急组织，配备应急物资，并按规定组织培训和演练。8、安全生产费用应专项管理使用并建立台账，专款专用。9、铁路桥涵工程施工必须遵守国家有关劳动保护的法规，积极改善施工条件，降低作业人员劳动强度，按规定配备劳动保护和安全防护等用品。10、同一工点有多个单位同时施工或不同专业交叉作业时，应共同拟定现场安全技术管理办法，做好协调，共同执行。11、施工过程中应及时掌握气象、水文和地质灾害等相关信息
20、，做好防范和应急工作。12、应按规定进行安全生产检查，对事故隐患必须及时采取整改措施。13、施工中采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，必须制定相应的安全技术措施，并对有关施工人员进行安全生产教育培训。14、联调联试应纳入施工组织设计，保证必要的人员、机具及测试仪器的配备，并必须严格做到试车不施工，施工不试车。15、可能影响营业线运行安全的施工，必须严格执行现行国家及铁路有关安全生产及施工安全的规定。三、潜在突发安全事故及应急措施序号安全事故描述应急措施常备物品1铁路交通事故发生险情和事故时，应当立即向邻近铁路车站、列车调度员、公安机关及本单位负责人或者相关单位负责人报告。接到报告的单位、部门
21、应当根据需要立即通知救援队和救援列车。根据需要采取防护措施，并立即通知当地急救、医疗卫生部门或者公安消防、环境保护等部门。手机、对讲机、抢险救援设备、工具（吊车、挖掘机、铲车、运输车辆、推土机、风镐、电焊机、气焊、切割机、小车）等物资2车辆伤害立即遣散围观人员并迅速拨打现场负责人电话,告知发生车辆伤害所处的准确位置及现场的大概情况，以便得到及时救援。救援人员到达现场后，在保证自身安全的前提下，利用相关救援设备、物资（根据储备物资装备确定），对遇险人员进行抢救。伤员救出后迅速转移至安全地带或医院。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血袋、氧气袋。3设备损坏迅
22、速拨打现场负责人电话,汇报发生事故所处的准确位置及原因。组织人员撤离危险区域。全面做好防护工作，防止次生、衍生事故的发生和人员伤亡、财产损失的扩大。对讲机、吊车、运输车辆、推土机、风镐、电焊机、气焊、切割机、小车4起重伤害发现人员应大声呼叫，并拨打现场负责人的电话，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。如伤者有明显出血，应用手压住出血部位，或用布条、绳扎紧出血部位上端，耳朵等部位出血不得使用棉花等物品堵塞。如伤者停止呼吸，应用口对口的人工呼吸法来维持气体交换（将伤者头侧向一边清理口腔阻塞物将伤者仰卧、松开衣物将头后仰使下颌角与耳垂连线垂直于地面捏住鼻孔、贴嘴吹气
23、一次）。如心脏停止跳动，应用体外人工心脏挤压法来维持血液循环（跪在伤者一侧或骑跪在其腰部两侧两手相迭，手掌根部放在伤者胸口凹膛掌根用力垂直向下缓慢挤压然后迅速松开，每秒1次）。立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋等物资5吊机倾翻发现人员应大声呼叫，并拨打现场负责人的电话。应及时通知有关部门到达现场，请求外部救援。当有人员被压埋在倾倒起重机下面时，应先切断电源。及时抢救伤员，可采取千斤顶、起吊设备、切割等措施，将被压
24、人员救出，必要时应肢解起重设备。必须指定1名有经验的人员进行现场指挥，并采取警戒措施，防止起重机倒塌、挤压事故的再次发生。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋等物资6高处坠落迅速将伤员脱离危险场地，移至安全地带。保持呼吸道通畅，若发现窒息者，应及时解除其呼吸道梗塞和呼吸机能障碍，应立即解开伤员衣领，消除伤员口鼻、咽、喉部的异物、血块、分泌物、呕吐物等。有效止血，包扎伤口。视其伤情采取报警直接送往医院，或待简单处理后去医院检查。伤员有骨折，关节伤、肢体挤压伤，大块软组织伤都要固定。若伤员有断肢情况发生应尽量用干净的干布（灭菌敷料）包裹装入塑料袋内
25、，随伤员一起转送。预防感染、止痛，可以给伤员用抗生素和止痛剂。记录伤情，现场救护人员应边抢救边记录伤员的受伤部位，受伤程度等第一手资料。立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。项目部接到报告后，应立即在第一时间赶赴现场，了解和掌握事故情况，开展抢救和维护现场秩序，保护事故现场。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋7物体打击抢救重点放在对伤者颅脑损伤、胸部骨折和出血部位的处理上。首先观察伤者的受伤情况、部位、伤害性质，如伤员发生休克，应先处理休克。遇呼吸、
26、心跳停止者，应立即进行人工呼吸，胸外心脏挤压。处于休克状态的伤员要让其安静、保暖、平卧、少动，并将下肢抬高约20度左右，尽快送医院进行抢救治疗。出现颅脑损伤，必须维持伤者呼吸道通畅。昏迷者应平卧，面部转向一侧，以防舌根下坠或分泌物、呕吐物吸入，发生喉阻塞。有骨折者，应初步固定后再搬运。遇有凹陷骨折、严重的颅底骨折及严重的脑损伤症状出现，创伤处用消毒的纱布或清洁布等覆盖伤口，用绷带或布条包扎后，及时送就近有条件的医院治疗。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋8坍塌事故发生后应立即报告项目部。挖掘被掩埋伤员及时脱离危险区。清除伤员口、鼻内泥块、凝血
27、块、呕吐物等，将昏迷伤员舌头拉出，以防窒息。进行简易包扎、止血或简易骨折固定。对呼吸、心跳停止的伤员予以心脏复苏。尽快与120急救中心取得联系，详细说明事故地点、严重程度，并派人到路口接应。组织人员尽快解除重物压迫，减少伤员挤压综合症的发生，并将其转移至安全地方。若有骨折时应及时用夹板等简易固定后立即送医院。基坑：加强排水、降水措施；加强支护和支持加桩板等，对边坡薄弱环节进行加固处理；迅速运走坡边弃土、材料、机械设备等重物；削去部分坡体，减缓边坡坡度。在没有人员受伤的情况下，现场负责人应根据实际情况研究补救措施，在确保人员生命安全的前提下，组织恢复正常施工秩序。现场安全员应对脚手架、井架、塔吊
28、等施工设备倒塌事故进行原因分析，制定相应的整改措施，认真填写伤亡事故报告表、事故调查等有关处理报告，并上报公司。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）、干净毛巾及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋等物资9触电现场人员应当机立断地脱离电源，尽可能的立即切断电源（关闭电路），亦可用现场得到的绝缘材料等器材使触电人员脱离带电体。将伤员立即脱离危险地方，组织人员进行抢救。若发现触电者呼吸或呼吸心跳均停止，则将伤员仰卧在平地上或平板上立即进行人员呼吸或同时进行体外心脏按压。立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人
29、到路口接应。立即向所属公司领导汇报事故发生情况并寻求支持。维护现场秩序，严密保护事故现场。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、绝缘棒、担架或床（木）板、止血带、氧气袋10灼烫立即清除致伤的原因，包括脱去烫伤着火的衣服。用冷水或是冰浸泡、冲洗烫伤或灼伤的部位，以减轻皮肤的损伤。如果致伤的部位不能包扎，宜采用暴露法，使创面干燥，减少感染的机会。如果致伤的程度深，范围较大或部位重要，就应紧急处理后立即送医院作进一步的处理。消毒用品、烫伤药11火灾发现人员应大声呼叫，并立即拨打现场负责人电话及“119”火警电话。断绝可燃物，将燃烧点附近可能成为火势蔓延的可燃物移走。切断流向燃烧点的可
30、燃气体和液体的源头。使用灭火器、水桶等工具进行扑救。如火势威胁到电气线路、电气设备，或电气影响灭火人员安全时，首先要切断电源。灭火器、逃生绳、毛巾、烫伤药四、从业人员的权利和义务1、享有的权利 享有人身伤害索赔权； 危害因素和应急措施的知情权； 安全管理的批评、检举、控告权； 拒绝违章指挥和强令冒险权； 危险情况下的停止作业和紧急撤离权； 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； 获得安全生产教育和培训的权利； 对本单位安全生产工作的建议权。2、应遵守的义务 自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规则，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； 自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需要的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； 危害义务报告，即发生事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。承认本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守及落实相关措施，关注自身及施工安全。告 知 人（签名）：被告知人（签名）：日期：201年月日
