1、民航安全分析报告一、安全形势综述根据国际航空联合会飞行安全数据库显示，2012 年全球商业航空器共发生飞行安全事故 121 起，低于 2011 年的 127 起和 2010 年的 156 起；死亡 691 人（包括地面死亡 54 人），低于过去十年每年死亡 801 人的平均水平。本年度的 121 起事故中，有人员死亡的事故共 47 起，一次死亡百人以上的特大飞行事故 2 起，分别是 2012 年 4 月 12 日发生在巴基斯坦卡拉奇的巴基斯坦航空 B4-213 航班坠毁事故（共造成机上 127 人全部遇难），和 2012 年 6 月 3日发生在尼日利亚拉各斯的达纳航空 9J-992 航班坠毁事
2、故（共造成机上 147 人全部遇难，地面 10 人遇难）。2012 年发生重大飞行事故最严重的依然是非洲地区，死亡人去在过去 15 年来持续增长。尼日利亚、巴基斯坦和印度尼西亚为去年发生重大飞行事故概率最高的国家。2012 年发生事故最多的月份是 6 月份，共发生 16 起重大飞行安全事故，共造成 212 人死亡，其中地面死亡人数为 26 人；发生事故最少的月份是 1 月份， 共发生 5 起飞行安全事故，共造成 3 人死亡；发生事故最多的一天是 2012 年 4 月 15 日，当天共发生 3 起坠毁事故，造成 12 人死亡。二、全球民用航空运输类飞行死亡事故分类统计分析1、发生事故的地区分布统
3、计下图引用的是 2013 年 1 月国际航联公布的商业航班重大飞行死亡事故统计图。10综合来看，亚非和拉美是事故发生最多的地区，位于这两个地区的尼日利亚、巴基斯坦和印度尼西亚是 2012 年发生重大飞行事故概率最高的国家，除这三者外，伊朗的商业航班飞行事故率也非常高；非洲依旧事故高发，非洲只承担了全球 3%的商业航班流量，但发生死亡事故的比例占全球 50%以上。下图是 2010、2011、2012 三年民用航空器飞行事故死亡人数按地区统计图。2、按事故发生飞行阶段统计在 2012 年所有重大飞行事故中，发生事故的阶段统计如下表：事故发生阶段事故数百分比起飞阶段86.6%爬升阶段65.0%巡航阶
4、段1814.9%下降阶段00%进近阶段1714.0%复飞阶段00%着陆阶段5545.5%滑行阶段21.7%飞机地面维护129.9%后推阶段10.8%未知阶段21.7%由此可见，飞机巡航、进近和着陆阶段的事故率最高，在所有事故中，巡航阶段发生事故后死亡率最高，在涉及的 18 起事故中，17 起出现人员伤亡。3、按事故飞机飞行性质统计本年度发生的死亡人数前三位的空难均为客运飞机，航班任务性质均属于国内短程高密度航线，这三起事故中 2 起发生在着陆阶段（B4-213 和 9J-992），一起发生在巡航阶段（印尼，SSJ-100），三起空难中有一起的直接原因为天气 原因，另外两起空难原因据推测可能由发
5、动机机械故障和航电系统故障引起。 货运飞机事故率最近三年来持续偏高，事故飞机型号普遍偏老，机龄普遍较长， 其中发生了 2 起因为刹车片自然老化导致的飞机冲出跑道事故（飞机型号均为MD-11F）。三、安全管理主要工作动态1、官方安全监管主要动向2012 年，全球四大民航管理机构（分别是：美国联邦航空管理局、欧洲航空航天局、中国民航总局、俄罗斯联邦航空运输署）进一步加强了对所辖航空承运人的安全监管力度，工作重点之一在针对航空营运执照（AOC）的资质管理上。2012 年中，俄罗斯联邦航空运输署先后吊销了 4 家航空公司的 AOC；在2012 年 1 月份，由于没有解决未经授权包机的安全问题，加勒比海
6、地区共有 14家运营观光旅游包机的航空公司被吊销 AOC；2 月份中，美国联邦航空管理局吊销了霍韦斯尼公司设在佛罗里达洲迈阿密的起落架大修厂的营业执照、暂扣加拿大北天航空公司的 AOC30 天并责令其消除安全隐患；5 月，由于防火措施不足，尼日利亚民航局降低了卡杜纳机场的运营级别；6 月，墨西哥交通部强制命令 Aviacsa 航空公司停航整顿；6 月，由于事故率高发，伊朗民航局暂停了亚航的 AOC；另外，由于地面维护事故频发，美国联邦航空管理局命令北达科他大学航空学院暂停飞行训练。临近年底，飞行员酒后飞行问题引起了广泛关注。11 月 10 日，一名美国联合航空公司的机长因在登机前的安检中，体内
7、血液酒精含量浓度超标被英国警方逮捕，并受到危险驾驶航空器罪的指控。美国联邦航空管理局的相关记录显示，从 1997 年至今，平均每年有 11 名飞行员因酒后驾机被逮捕。美国当局禁止血液中酒精浓度超过 0.04%的飞行员驾驶飞机， 中英俄则要求小于 0.02%。在印度酒后驾机问题尤其严重，2012 年中，截止到 12 月底，共有 44 名飞行员在起飞前的安检中没有通过酒精度检查，有证据显示，印度多数本土飞行员在执行定期航班前通常会喝一两杯酒。有鉴于此，印度民航局从 2013 年元旦开始要求对往来印度的所有航班空勤人员 100%地执行酒精测试。航空安全面临的细节问题依旧很多，各国的民航管理机构仍然需
8、要不断完善管理细则。2、发展中国家的航空安全进展2012 年发展中国家为改进航空安全继续努力，他们的努力也得到了国际社会的承认，同时发展中国家也在寻求航空安全方面的广泛合作。年初，安哥拉航空公司 TAAG 的安全水平得到了 IATA 的认可，欧洲航空局将其从黑名单中除名。2012 年春，南部非洲发展共同体秘书处与国际民航组织合作，继续确保飞行安全认证和检查制度的严格执行。该技术组织的目的是要提高航空运输业务的安全水平，为了各成员国的利益，将确定出一个地区的核心安全检查员以执行整个区域范围内的认证和监督功能。2012 年夏，欧洲委员会通过了欧盟禁飞航空公司的更新文件。会上肯定了亚非拉各国民航局在
9、飞行安全领域取得的巨大进步和成绩，解禁了一批亚非拉航空公司在欧洲空域的运营禁令。虽然各方积极努力，但是 2012 年不发达地区的航空安全事故依旧频频发生， 在 2011 年航空安全显著改善的尼日利亚今年依旧发生了 2012 年度最严重的一起空难。2012 年 6 月 3 日，一架达纳航空公司的 MD-83 飞机在执行 9J-992 航班任务时在最后进近过程中坠毁，事故现场距离最近的机场距离为 9.3 千米， 机上 147 名乘客和 6 名机组人员全部遇难，并且造成地面 10 人死亡，事故的直接起因是飞机的两台发动机空中停车，并在迫降过程中重启失败。2012 年 4 月 20 日，巴基斯坦航空公
10、司的一架波音 737-236 型客机在伊斯兰堡国际机场西南 2.5 千米处坠毁，机上 121 名旅客和 6 名机组人员全部遇难。这些事故说明，发展中国家的航空安全改进还有很曲折的路要走，禁飞不是解决问题的最佳方案，资金和技术援助才是解决问题的根本。四、突出的安全问题1、气象问题在很长一段时间里，高空气象问题一直没有得到航空界的足够重视，直到2009 年 6 月 1 日法航 AF-447 航班坠毁事故发生。在 2012 年 5 月 9 日，一架SSJ-100 型支线客机在印度尼西亚坠毁。高空气象条件本身并不对飞行安全构成严重威胁，但恰恰是由于对高空云层组成成分不够了解，使得目前客机所采 用的大气
11、数据计算机的探测设备空速管存在这样那样的缺陷。AF-447 航班的事故中，两组大气数据计算机得到的速度信息不一致；2012 年印尼空难中， 两组大气数据计算机得到的高度信息不一致，同时引起飞机近地告警系统抑制。目前针对这两起空难，很多证据都支持皮托管被冰晶阻塞的说法。在印尼空难 发生后，EASA 开展针对高空云层的相关研究，并结合这些成果，修改皮托管的认证标准。另外，早在 2005 年，香港民航处在一份港龙航空 A330 的颠簸事故的调查报告中总结了机载气象雷达在检测天气系统和湍流范围上的局限。目前的机载气象雷达在探测高空风暴中心方面性能不佳，不能给机组一个理想图像，使其能够充分认知天气系统的
12、强度和范围。最终使得，绕飞行动开始的不够早，航路偏置的范围也不够大，没能避开天气系统。目前跨大洋航线飞行机组的航路气象主要依靠机载雷达系统和前面机组的例行航路天气报告，如何综合其他方面的气象信息给航线飞行的机组提供支持，需要航空界做进一步的提升。全球范围内，每年都有多起空中湍流造成的事故，乘务人员常常因此受伤。法航 AF-447 坠毁后，气象学家将人工智能引入到了卫星数据分析和计算机辅助气象模型，并能与装有二次应答机和航路 ARCRAN 系统的航空器建立交互数据链提供高空航路气象信息，但并不是所有商业飞机上都装有此系统。在所有湍流 中，晴空颠簸依旧是探测的难点，目前仍没有有效手段检测对流层上部
13、和平流 层晴空湍流。2、安全信息工作动向2008 年美国实施航空安全行动计划项目（ASAP）的三个组主要航空公司， 美洲航空公司、达美航空公司和合众国航空公司却先后暂停了事件自愿报告程序，这使得实现数据自愿共享面临着暂时困难。幸运的是，在各方斡旋之下，2009 年达美航空、合众国航空和美国航空等公司的管理层和员工陆续分别达成协议，重新回归 ASAP。目前，全球大多数运营跨国航线的航空公司都以加入 ASAP 项目。目前全球每年的飞行员自愿提交报告数量接近 1.2 万份。科尔根航空公司一架庞巴迪 Q400 型飞机灾难性坠毁后，FAA 局长巴比特要求 105 家航空公司提交正式的书面承诺以表示他们会
14、参加自愿性的安全倡议， 并且会进行有力的数据分析来有效利用收集来的数据。3、跑道安全问题防范跑道入侵方面，美国机场 2012 年中发生了 32 起严重的跑道入侵事故， 其中两起与商业承运人有关；中国机场在 2012 年发生了 14 起严重的跑道入侵事故。一般认为，这与 ASDE-X 的引入有关，美国从 2003 年开始在全美部署ASDE-X，目前只有 50 余个机场使用此技术。在国内，只有少数几个机场使用了ASDE-X 跑道状态灯系统。4 月份，在大连周水子国际机场发生了厦航与南航航班险些相撞的严重症候，事故由厦航飞行员的违规操作引起，却也暴露了机场跑道防入侵系统的弊端，目前，中国民航总局要求
15、在所有 D 类及 D 类以上级别的航空器上必须安装跑道感知与引导系统（RAAS）或者跑道拦阻系统（EMAS），以避免误闯跑道的事件再次发生。防范跑道偏离方面，目前新型 E 类和 F 类航空器在其出厂时基本都强制安装了 RAAS 系统。目前空客公司所有新出厂的 D 类及 D 类以上级别航空器均把RAAS 系统、滑跑偏离刹车（ROW）系统及跑道偏离警告及预防（ROP）系统整合进飞机的 EFIS 系统，上述改装可提高飞机转场效率并减少发生飞机冲出跑道的危险。4、自动化系统取证问题虽然，航空器的高度自动化极大提高了航空旅行的安全性，但今年印尼SSJ-100 型支线客机失事，使得人们对越来越多的自动化系
16、统产生疑虑，在此次事件中，两名飞行员过度依赖自动驾驶仪和近地警告系统是事故发生的重要诱发原因。目前这起事故的确切原因还不得而知，但可以确知的是皮托管系统和近地警告系统工作异常的情况下，机载自动化系统给机组提供了混乱的信息显示，而机组无法确认该信任哪些，不相信哪些。2005 年 8 月 1 日，一架波音 777-200 飞机从澳大利亚飞往马来西亚的途中发生意外颠簸，后来对飞行参数的检查中发现，事故发生时数个加速度计中的某一个失效，而另外一个早在 2001 年 6 月时就已失效。澳大利亚 ATSB 在事故调查中发现，在波音 777 的 ADIRU 操作系统进行试航取证的过程中，ADIRU 操作系统
17、的所有功能都进行了验证测试，但没有测试一个加速计失效后系统重启使又一个加速计失效这样的特殊情况，而在实际运行中这一情况出现了。无独有偶，中国国际航空公司飞行总队在针对波音 747-400 飞机的起飞性能数据错误问题的研究过程中，调研了 CAA 强制时间报告系统数据中的数个事件，其中在三起事件中发现飞行管理计算机（FMC）设计上的缺陷，它允许机长和副驾驶的 FMC 显示器上显示不同的数字，当重量和重心变化被输入到 FMC 中， 另外一个人的显示器上没有反应，两组不同的数据在自动驾驶和飞行引导系统 中会产生相互干扰，严重时可能导致飞行引导系统产生严重误差，从而引发严重的飞行振荡。5、失速培训问题我
18、国 2004 年发生 1121 空难事故及以后美国的 1128 空难之后，国际民航界开始关注民航飞行员的失速改出培训，加大拿方面于 2005 年出台了若干标准程序。2012 年夏季 FAA 公布了关于 2009 年 2 月美国科尔根航空公司 DHC-8-402Q400 客机在布法罗国际机场进近过程中坠毁导致 50 人遇难的事故报告。随着事故调查的深入，讨论的重点逐渐由最初的对机组疲劳和机组违反清净驾驶舱原则的关注，转移到对结冰条件运行时仪表盘关于参考速度显示不当以及航空公司的失速培训问题上来。科尔根航空公司的飞行员指出：科尔根航空公司不适当的培训可能导致飞行员做了一个重大的决定，拉高机头。NT
19、SB 的文件记载证实了飞行员所反映的问题，更重要的是，科尔根的机组训练手册要求飞行员要“保持飞机的高度”，这种操作可能导致飞机产生大迎角失速。此外，事故调查报告指出，虽然事故飞机的机组人员在模拟器上受到过失速改出的培训，但没有关于使用推杆器的指导。同时，美国 FAA 航空医学处的最近一次研究表明，对于改出处于异常姿态下的航空器，有特技飞行经历的飞行员的表现，和仅在地面经历过模拟器训练的飞行员的表现，二者之间存在着巨大的差别。目前国内飞行员在每半年一次的复训中，在模拟器上的失速改出，特别是模拟机翼和操作面结冰情况下的失速改出训练中表现的并不尽如人意。6、鸟击问题2012 年初夏，四川航空公司的一
20、架 A321 型客机在重庆起飞后撞鸟，导致飞机在万州五桥机场备降，在事故中一只体重约为 1.5 千克的鸟击穿了事故飞机的气象雷达整流罩，造成飞机地形雷达和气象雷达失效。与造成该事故的类似加拿大鹅体积的体重较大的鸟的总量在进几年明显增长。对于在热带和亚热带山区飞行的航空器来讲，发生撞鸟的概率急剧增加。一些可能的解决策略包括：在机场周围实施更严格的防鸟措施以及对飞行员进行更多的培训。另外一种思路是改良现有的飞机，增加其承受与体重较大鸟碰撞的能力，但是，因为成本原因，飞机制造商们对这个建议表示反对。2012 年，中国境内共发生 22 起严重的撞鸟事故，有鉴于此，CAAC 要求所有的 139 部机场，
21、121 部、135 部和 91 部 K 分部的飞机承运人向 CAAC 野生动与撞击数据库报告所有的野生动物撞击事件，包括可能的物种信息。7、执勤时间问题疲劳是造成多起坠机事故的一个原因，其中包括上文提到的 2009 年 2 月美国布法罗国际机场的飞机坠毁事故。NTSB 表示那次飞行中两个飞行呀 U 难在事故前都没有得到充分的睡眠。在执勤时间问题上，飞行员和航空公司持着不同的态度，随着相关的新的标准的陆续出台，争议进入了白热化。在 2012 年关于执勤时间的有关规定中，主要修改了远程航线的执勤时间规定。对 8 小时以上的国际航线来说，扩充机组的要求将使每个成员的实际工作时长都有所缩减。此外，还有
22、一个显著的变化是：该建议将更加严格地限制那些关于连续几周或几个月内最长总工作时长。为保证工作的安全性，该建议禁止航空运营人在一个较短的时间内用尽一个飞行员一个月或一年的法定飞行小时数。目前，中国民航总局对所有在 CAAC 注册的商业飞行员的飞行小时数做出了详细的规定，并强制航空公司和空勤人员执行，由于相关的规定，目前国内民航几乎不存在超时飞行的现象。在跨大洋或跨洲际飞行中，这些规定能够很好的缓解飞行疲劳现象。但是对于短程航线、尤其是短程高密度航线的飞行员而言，由于这些航班 的空勤人员大都执行的是“辐射型”飞行，而只有一些是“点到点”的飞行。 短程机组的飞行计划日程包括了多个航段，而每个航段都需
23、要中转时间。目前， 国内的短程机组通常每个飞行一半会有 3-4 个航段，飞行平均时间大概在 6-7 小时。完成这样一次飞行可能需要 13-15 个小时的实际执勤时间。多次起降， 加上一整天计划日程上的时间限制，加大了工作负荷。在每个航段的过站途中， 机组可能会遇到长达几小时的等待时间，这样的排班计划是导致累计疲劳的潜 在因素。五、总结根据航空安全基金会的数据，在过去的十几年里重大事故率下降很快，在2005 年后则基本持平，如何进一步降低事故率，成为航空界需要深思熟虑的一个问题。中国民航自 2004 年包头空难后商业航班飞行事故率一直保持良好的安全记录。重大飞行事故主要是 2009 年上海浦东机
24、场 MD11 着陆冲出跑道的事故（承运人并非来自中国）和 2010 年伊春空难。主要暴露了国内机场的两个问题：管制员低空管制水平和机场例行天气报告细节问题；另外针对航空公司的主要问题可能是：飞行员复训水平和飞行员资格审定问题。下阶段中国民航总局主要的安全工作重点应该是：1、密切关注国外实施 SMS 过程中发生的问题；2、吸收国外安全信息工作的经验，对安全信息进行有效的整合；3、改善自动化系统取证的论证程序，参与相关的国际法规的制定工作；4、跟踪国外关于防范跑到入侵的规则制定过程，为我国做好技术储备；5、制定适时的防范鸟击事故的方法和理念，在可能的情况下开展与空军的合作，建立共同的鸟击防范体系；6、持续关注老龄货机的安全问题；7、改善每年复训工作的实施细则，在成本许可的情况下尽量提高培训水平。
